Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza



























AFECŢIUNILE GLANDELOR SUPRARENALE










ALTE DOCUMENTE

Afectiuni ale inimii
Consultatia medicala
VIRNANŢ. Ruta graveolens. Fam. Rutaceae.
PENICILINE NATURALE DE BIOSINTEZĂ
13 subterfugii pentru proaspetele mămici (MAMI)
NEUROLEPTICE (ANTIPSIHOTICE)
SIFILISUL
Obezitatea
NOŢIUNI DE ORGANOGENEZĂ
Vegetatiile veneriene - Negii genitali





AFECŢIUNILE

GLANDELOR SUPRARENALE


Prof. Dr. IOANEL SINESCU

Dr. BOGDAN sERBĂNESCU

Conf. Dr. MIHAI HÂRZA, Dr. CRISTIAN SURCEL,

Dr. MIHAELA MIHAI

Anatomie                                                                                                                              

Fiziologie                                                                                                                             

A. Fiziologia corticosuprarenalei                                                   

B. Fiziologia medulosuprarenalei                                                  

I. Feocromocitomul                                                                                            

Introducere                                                                                                          

Anatomie patologica                                                                                         

Diagnostic                                                                                                           

Diagnostic paraclinic                                                                       

Diagnostic diferential                                                                       

Tratament                                                                                            

Forme clinice particulare de feocromocitom                                                               

a. Feocromocitomul vezicii urinare                                   

b. Feocromocitomul la gravide                                                           

c. Feocromocitomul la copii                                                

d. Feocromocitomul familial                                                               

e. Feocromocitomul extra-adrenal                                     

f. Feocromocitomul malign                                                  

II. Tumori neuroblastice                                                                                   

III. Sindromul Cushing                                                                                      

Diagnostic clinic                                                                                

Diagnostic paraclinic                                                                       

Diagnostic diferential                                                                       

Tratament                                                                                            

Forme clinice particulare                                                                 

IV. Hiperaldosteronismul primar                                                   

Fiziopatologie

Anatomie patologica                                                                         

Diagnostic clinic                                                                

Diagnostic paraclinic                                                                       

Tratament                                                                                                            

V. Mase suprarenaliene non-functionale                                                                     

Adenoame adrenocorticale non-functionale

Mielolipomul

Tumorile chistice adrenale                                                                                              

Metastaze suprarenaliene                                                                               

Chisturile suprarenaliene                                                                

VI. Tumori functionale - Carcinomul corticosuprarenalian                                     

Anatomie patologica                                                                         

Stadializare

Metode imagistice                                                                                                             

Tratament                                                                                                            

Pregatirea preoperatorie si caile de abord în chirurgia glandelor suprarenale  

Boala Cushing si Sindromul Cushing                                             

Hiperaldosteronismul primar                                                         

Feocromocitomul                                                                               

1. Caile de abord                                                                                                

2. Tehnica exciziei                                                                                              

3. Suprarenalectomia laparoscopica - Abordul transperitoneal            

4. Incizia supracostala                                                                                     

5. Incizia toraco-abdominala (CX)                                                 

6. Incizia anterioara (Chevron)                                                                       

7. Abordul lateral al glandei suprarenale                                                                    

8. Abordul anterior al glandei suprarenale                                 

9. Suprarenalectomie asociata cu nefrectomie                                           

10. Abordul posterior al glandei suprarenale                                                                             

Bibliografie                                                                                                                         

Anatomie

                       

Glandele suprarenale sunt organe retroperitoneale situate la polul superior al rinichiului, având dimensiuni cuprinse între 3-5 cm lungime, 2,5-3 cm latime si 4-6 cm grosime si greutate de 4-5 g. Suprarenalele sunt înconjurate de tesut conjunctiv lax, de o capsula fibroasa, precum si de grasimea perirenala.

Suprarenala dreapta este mai mica decât cea stânga si are o forma triunghiulara; ea ocupa o pozitie postero-laterala fata de vena cava inferioara, suprafata ei anterioara venind în contact cu fata postero-inferioara a ficatului.

Astfel, printr-un abord ante-rior, suprafata anterioara a glandei poate fi evidentiata prin ridicarea usoara a ficatului, vena cava inferi-oara ramanând medial.

Fig.1. Dispozitia anatomica vasculara

suprarenaliana normala.

 
Glanda suprarenala stânga are forma semilunara si este situata mai jos si medial fata de cea dreapta, venind în contact cu rinichiul si artera renala stânga.

Prelungirea inferioara a glandelor (în special în stânga) le apropie de vasele renale putând complica suprarenalectomia cu posibile leziuni vasculare renale (Bianchi si Ferrari, 1991). Suprarenalele sunt constituite din doua parti distincte din punct de vedere structural, functional si embriologic: corticosuprarenala (care are pe sectiune culoare galbena caracteristica, fiind usor de recunoscut în timpul interventiei chirurgicale) si medulo-suprarenala (de culoare maronie sau rosiatica si care, în mod normal, nu se vizualizeaza).

Corticosuprarenala are origine embriologica mezodermica, derivând din epiteliul celomic al mezonefrosului în timp ce medulosuprarenala are origine neuroectodermica, provenind din creasta neurala. Asocierea morfologica a tesuturilor corticoadrenal si cromafin se explica prin vascularizatia lor comuna. Fiecare glanda adrenala are o bogata vascularizatie arteriala, care provine din trei surse: aorta, artera renala si artera diafragmatica inferioara.  Arterele suprarenale formeaza un plex la nivelul capsulei, din care se desprind arterele corticale, iar din acestea pleaca sinusoide ce înconjoara cordoanele de celule din cortex. Arterele mici penetreaza glanda având dispozitie circumferentiala si lasând suprafata anterioara si posterioara partial avasculara.

Medulosuprarenala primeste sânge arterial din doua surse:

§         o parte din fluxul sanguin este asigurat de unele artere capsulare care strabat cortexul fara a se ramifica.

§         restul sângelui medular provine din sinusoidele corticale care sunt conectate cu capilarele medulare. În acest mod celulele din medulosuprarenala primesc sânge din corticosuprarenala, cu o mare cantitate de hormoni corticosteroizi, concentratia crescuta de cortizol de la acest nivel stimulând enzima PNMT ce converteste noradrenalina în adrenalina.

Sângele de la nivelul medularei si corticalei dreneaza în vena centro-medulara care se varsa în vena cava, pe partea dreapta si în vena renala, pe partea stânga. Vena suprarenala stânga dreneaza direct în vena renala stânga, la circa 3 cm de vena cava inferioara, adesea la acelasi nivel (dar pe partea opusa) la care se deschide si vena spermatica stânga (Johnstone, 1957 ).

Inervatia suprarenalei provine din ganglionul semilunar, nervul splanhnic si nervul frenic.

Medulosuprarenala, considerata a fi echivalenta unui ganglion simpatic periferic, primeste fibre preganglionare simpatice pe calea nervilor splanhnici, fibre ce fac sinapsa cu feocromocitele, împreuna cu care constituie o unitate functionala.

Structura microscopica a corticosuprarenalei este neomogena - atât în privinta formei si marimii celulelor, cât si ca aranjare a lor în textura histologica - permitând descrierea a trei zone distincte, cu individualitate morfologica, enzimatica, hormonala si nosologica. De la exterior spre interior aceste zone sunt:

§         zona glomerulara

§         zona fasciculata

§         zona reticulata.

Glomerulara este alcatuita din celule columnare mici, de 12-15 microni, cu citoplasma clara. Celulele sunt dispuse în gramezi sau arcade înconjurate de fibre reticulare si de o retea capilara sinusoida, amintind de glomerulii renali, de unde si numele zonei.

Fasciculata contine celule mari, poliedrice, de 20 microni, dispuse în cordoane sau fascicule orientate radiar spre capsula glandei.

Zona reticulata, situata profund, marginind medulara, este alcatuita din celule mici, oxifile, asezate într-o tesatura sub forma de retea, în ochiurile careia sunt capilare sinusoide.

Medulosuprarenala contine celule cromafine, poliedrice, organizate în cordoane care comunica cu spatiile vasculare.

Se descriu tipuri celulare distincte, cu granule specifice, care secreta fie epinefrina (90% din feocromocite), fie norepinefrina (10% din celulele medulosuprarenale).

Ţesutul adrenal se poate dezvolta si ectopic, suprarenalele ectopice putând avea multiple localizari: în vecinatatea glandelor suprarenale normale, rinichilor, testiculului, funiculului spermatic sau a vaselor spermatice, a ligamentului larg sau a uterului.

Absenta congenitala unilaterala a glandei suprarenale este o anomalie rara. Daca rinichiul 22122d310w este absent, suprarenala este prezenta în pozitia normala, dar are forma discoidala.

Fiziologie

A.     Fiziologia corticosuprarenalei

Corticosuprarenalele sunt glande endocrine complexe care, prin hormonii pe care-i secreta (si în special prin cortizol), sunt indispensabile supravietuirii, distrugerea sau extirparea lor bilaterala ducând la moarte în lipsa tratamentului substitutiv.

Hormonii corticosuprarenalei sunt hormoni sterolici si rezulta din colesterol prin clivarea lantului lateral al acestuia si substituirea sau insertia a diferiti radicali chimici sub actiunea unor enzime specifice. Biosinteza adrenala recunoaste etape comune pentru toate grupurile hormonale dar si diferentieri în functie de zona morfo-functionala: glomerulara, fasciculata, reticulata.

Astfel, glomerulara secreta predominant mineralocorticoizi (celulele acestei zone fiind singurele capabile de a sintetiza aldosteron), fasciculata sintetizeaza majoritar glucocorticoizi, iar reticulata secreta androgeni adrenali (DHEA, DHEAS, androstendion).

Cortexul adrenal poate produce însa si mici cantitati de androgeni puternici, precum si estrogeni, secretia excesiva a acestora provocând fenomene de virilizare sau, respectiv, de feminizare.

1.    Hormonii glucocorticoizi

Glucocorticoizii sunt hormoni sterolici cu actiuni predominant metabolice, dar având si importante efecte de tip antiinflamator, antiproliferativ si imunosupresor, efecte care motiveaza larga lor utilizare terapeutica.

Circulatia plasmatica si catabolismul glucocorticoizilor. Cortizolul, principalul hormon glucocorticoid, circula în sânge în majoritate legat de proteine (75-80% de transcor-tina si 15% de albumina) si numai 5-10% se afla liber în circulatie, fractiunea libera fiind biologic activa. Timpul de înjumatatire al cortizolului este de circa 70 de minute, cea mai mare cantitate de hormon fiind metabolizata la nivelul ficatului apoi conjugata si eliminata prin urina. O cantitate redusa de cortizol este excretat în urina sub forma nemodificata.

Dozarile metabolitilor urinari ai glucocorticoizilor si ale cortizolului liber urinar sunt utilizate pentru a evalua functia corticosuprarenalei.

Reglarea secretiei de glucocorticoizi. Depinde strict de ACTH atât în conditii bazale, cât si dupa stres. ACTH-ul se leaga pe receptorii membranari ai celulelor corticoadrenale si activeaza adenilatciclaza, marind concentratia de AMPc; acesta activeaza proteinkinaze care catalizeaza fosforilarea unor enzime cu rol în steroidogeneza.

Secretia de ACTH este reglata la rândul sau atât printr-un mecanism neurogen (prin intermediul CRH hipotalamic) cât si printr-un mecanism de feed-back negativ declansat de variatiile concentratiei plasmatice a glucocorticoizilor liberi (Hoffman, 1972). Prin modularea descarcarilor hipotalamice de CRH se realizeaza variatiile ciclului circadian al secretiei de ACTH si consecutiv de cortizol, precum si eliberarile provocate de diverse stresuri (trauma-tisme, interventii chirurgicale, expunere la frig, hipoglicemie etc.).

Mecanismul principal de mentinere a nivelului normal al cortizolului plasmatic este însa inhibitia prin feed-back exercitata de cortizol pe secretia de CRH hipotalamic si ACTH hipofizar.

Exista mai multe aspecte clinice importante legate de secretia de ACTH:

a)      unele neoplasme secreta substante ACTH-like care, actionând la nivelul suprarenalei, induc hiperplazie adrenocorticala bilateral.

b)      tratamentul cu glucocorticoizi în doze mari, timp îndelungat, duce la supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal cu atrofia adrenalelor si insufi-cienta corticosuprarenala endogena care devine manifesta la întreruperea corticoterapiei.

c)      deoarece ACTH-ul nu joaca rol preponderent în controlul secretiei de aldo-steron, pacientii cu panhipopituitarism nu necesita terapie de substitutie mineralo-corticoida.

Efectele glucocorticoizilor. Principalele actiuni biologice ale glucocorticoizilor se exercita asupra metabolismului glucidic, lipidic si proteic. Cortizolul se leaga de receptorii citosolici specifici ai celulelor tinta, complexul hormon-receptor patrunzînd apoi în nucleu, unde activeaza anumite gene, stimulând sinteza unor proteine specifice.

Actionând asupra metabolismului glucidic, glucocorticoizii produc hiperglicemie prin stimularea gluconeogenezei hepatice si prin scaderea utilizarii periferice a glucozei. În metabolismul lipidic, glucocorticoizii intervin prin mobilizarea grasimilor din depozite si redistributie adipoasa în anumite zone cu topografie specifica (facio-tronculara).

Pe metabolismul proteic cortizolul are efecte catabolice, inhibând sinteza de ADN, ARN si proteine la nivelul muschilor, oaselor, tesutului conjunctiv si limfatic.

Ca urmare a acestor efecte catabolice, glucocorticoizii în exces determina hipotrofie musculara cu astenie fizica, scaderea masei osoase cu aparitia osteoporozei glucocorticoide, striuri tegumentare prin distrugerea proteinelor dermice si fragilitate capilara - prin distrugerea proteinelor din peretii vasculari - cu aparitia sindromului hemoragipar.

Actiunile glucocorticoizilor pe metabolismul hidroelectrolitic sunt slabe; ei cresc eliminarea de potasiu si reabsorbtia sodiului la nivelul tubului contort distal al nefronului si cresc filtrarea glomerulara a apei, având un efect diuretic.

În afara actiunilor metabolice glucocorticoizii au si o serie de efecte care motiveaza utilizarea lor terapeutica: efect antiinflamator, antialergic, anticicatrizant, imunosupresor si antiproliferativ.

Cortizolul are efect excitator asupra sistemului nervos central; la nivel hipofizar are efect inhibitor specific pe ACTH, iar în doze mari este inhibitor nespecific si al secretiei celorlalti hormoni hipofizari (TSH, FSH, LH).

2. Hormonii mineralocorticoizi

Mineralocorticoizii sunt hormoni ce controleaza, în principal, eliminarile urinare de apa si electroliti. Principalul reprezentant al acestei grupe este aldosteronul, dar si interme-diarii sintezei aldosteronului (DOC, corticosteron, 18-hidroxi-corticosteron) au efecte mineralocorticoide.

Circulatia plasmatica si catabolismul mineralocorticoizilor. Aldosteronul plasmatic este legat în proportie scazuta de proteine transportoare (CBG si albumine). Circa 90% din aldosteronul circulant este metabolizat dupa primul pasaj hepatic si este excretat în urina si numai 1% este eliminat sub forma libera. Din cauza metabolismului accelerat, timpul de înjumatatire al aldosteronului este de doar 20 de minute.

Reglarea secretiei de mineralocorticoizi. Principalul mecanism care intervine în controlul secretiei de aldosteron este reprezentat de sistemul renina-angiotensina.

Rolul stimulator al ACTH-ului asupra productiei de mineralocorticoizi este minim în comparatie cu interventia sa asupra secretiei de cortizol sau androgeni adrenali.

Stimulii secretiei de aldosteron sunt reprezentati de scaderea volemiei si a presiunii de perfuzie renala sau de scaderea concentratiei NaCl din lichidul tubular ajuns în nefronul distal. Acesti stimuli actioneaza pe celulele maculei densa si determina descarcari de renina din celulele juxtaglomerulare renale.

Renina este o enzima proteolitica specifica având ca substrat angiotensinogenul - o globulina sintetizata de ficat sub actiunea glucocorticoizilor si a estrogenilor. Sub actiunea reninei se desprinde din angiotensinogen un decapeptid - angiotensina I - care este hidrolizata prin interventia enzimei de conversie la octapeptidul angiotensina II - cel mai puternic vasoconstrictor natural si stimulator al secretiei de aldosteron.

Printr-un mecanism de feed-back negativ, aldosteronul si angiotensina II pot inhiba eliberarea reninei de la nivelul aparatului juxtaglomerular.

Stimularea nervilor simpatici renali, care se termina în vecinatatea celulelor juxtaglomerulare, pot induce, prin intermediul mediatiei noradrenergice, descarcari de renina.

Secretia de aldosteron este controlata si de variatiile concentratiilor plasmatice ale Na si K, hiponatremia si hiperpotasemia ducând la cresterea eliberarii hormonului.

Secretia de aldosteron poate creste în urmatoarele situatii:

§         stres

§         hemoragie

§         depletie sodica

§         deshidratare

§         hiperkaliemie

§         insuficienta cardiaca congestiva

§         ciroza hepatica

§         sindrom nefrotic

§         administrare de estrogeni

§         stenoza de artera renala.

Schematic, reglarea secretiei de aldosteron este prezentata în figura de mai jos:


Fig.2. Schema reglarii secretiei de aldosteron.

Efectele mineralocorticoizilor. Mineralocorticoizii sunt hormoni steroizi care intervin în transportul ionilor la nivelul celulelor epiteliale renale, ale tractului gastrointestinal, glandelor salivare si sudoripare, având ca efect reabsorbtia sodiului, clorului si apei si pierderea potasiului, magneziului si ionilor de hidrogen.

Excesul de aldosteron determina crestere în greutate, hipertensiune arteriala, hipokaliemie si alcaloza metabolica.

În sinteza, factorii implicati în controlul sistemului renina-angiotensina-aldosteron sunt prezentati în figura urmatoare:


Fig.3. Factorii implicati în controlul sistemului renina-angiotensina-aldosteron.

B. Fiziologia medulosuprarenalei

Medulosuprarenala, partea centrala a glandei suprarenale, formeaza împreuna cu fibrele postganglionare simpatice o unitate functionala - sistemul catecolaminergic periferic - sistem cu rol în reactiile de adaptare la stres ale organismului. Medulosuprarenalele elibereaza în circulatie, sub actiunea impulsului nervos, catecolamine (în principal epinefrina, dar si mici cantitati de norepinefrina si dopamina), alaturi de peptide opioide de tipul encefa-linelor.

Circulatia plasmatica si catabolismul catecolaminelor. Nivelurile plasmatice de epinefrina variaza în conditii bazale între 10-70 pg/ml si cresc usor în timpul fumatului si exercitiilor fizice si mai mult în cursul hipoglicemiei si în stres. Norepinefrina are valori bazale de 70-390 pg/ml, iar dopamina de 25-50 pg/ml. Inactivarea catecolaminelor circulante se face prin recaptare în butoanele sinaptice ale neuronilor postganglionari simpatici sau prin catabolizare extraneuronala în tesuturi. Catabolizarea include oximetilarea prin COMT, dezaminarea oxidativa prin MAO si conjugarea cu sulfat sau glucuronid si este urmata de excretia urinara a catecolaminelor si metabolitilor lor.

Reglarea secreției de catecolamine. Stimularea sistemului nervos simpatic în timpul stresului (prin stimuli cum ar fi: frica, durerea, hemoragia) determina cresterea sintezei si eliberarii de catecolamine din medulosuprarenala, influxul nervos fiind inductor enzimatic pentru tirozinhidroxilaza - enzima "cheie" ce controleaza rata secretiei catecolaminelor. Hipoglicemia, frigul, hipoxia, inanitia duc, de asemenea, la descarcari de epinefrina si norepi-nefrina din medulosuprarenala.

Efectele catecolaminelor. Catecolaminele actioneaza asupra unui numar mare de tesuturi care contin receptori adrenergici a sau b. Acesti receptori sunt cuplati cu sisteme mesageriale secundare diferite, iar raspunsul unui tesut la adrenalina depinde de natura receptorilor adrenergici pe care îi poseda. Receptorii b sunt cuplati cu adenilatciclaza prin intermediul proteinei Gs cu actiune stimulatoare, iar ocuparea acestor receptori va duce la cresterea concentratiei intracelulare a AMPc. Receptorii a2 cuplati cu proteina Gi inhiba adenilatciclaza, iar efectele mediate de acesti receptori corespund unei scaderi a concen-tratiei AMPc. Ocuparea receptorilor a1 determina o crestere a concentratiei calciului intrace-lular, fie prin influx din spatiul extracelular, fie prin eliberare din depozite intracelulare (mediata de inozitol trifosfat).

Receptorii a1, cu afinitate mai mare pentru adrenalina, decât pentru noradrenalina, mediaza efecte a1 adrenergice: vasoconstrictie în anumite teritorii, stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar si midriaza.

Receptorii a2, cu afinitate egala pentru adrenalina si noradrenalina sunt situati pre-sinaptic în neuronii simpatici, colinergici sau neuronii din sistemul nervos central si sunt implicati în reglarea functiei cardiovasculare. Receptorii a2 se gasesc si la nivelul plachetelor unde promoveaza agregarea plachetara dar si postsinaptic în diferite tesuturi unde mediaza relaxarea musculaturii netede gastrointestinale, scaderea lipolizei în adipocit, stimularea secretiei salivare si inhibarea celei de renina si insulina.

Actiunile catecolaminelor pe diversele tipuri de receptori sunt sintetizate în tabelul urmator:

Tabelul 1. Tipurile de receptori asupra carora actioneaza catecolaminele.

Receptori alfa adrenergici

Alfa 1

postsinaptici

muschi neted vascular

prostata

ficat

-          agonisti

-          vasoconstrictie

-          contractia fibrelor musculare netede

                de la nivelul prostatei

-          glicogenoliza

-          gluconeogeneza

Alfa 2

presinaptici

postsinaptici

vene mari

creier

pancreas

intestin

adipocite

-          inhiba eliberarea de norepinefrina

-          agonisti

-          venoconstrictie

-          scade controlul simpatic

-          inhiba secretia de insulina

-          relaxare

-          inhiba lipoliza

Receptori beta adrenergici

Beta 1

cord

adipocite

rinichi

-          efect inotrop si cronotrop pozitiv

-          lipoliza

-          stimularea eliberarii de renina

Beta 2

plamân

muschi neted vascular

muschi striat

uter

intestin

-          bronhodilatatie

-          vasodilatatie

-          glicogenoliza

-          relaxare

-          relaxare

Receptori dopaminergici

DA 1

vascular

-          vasodilatatie

DA 2

presinaptic

-          inhiba  eliberarea de norepinefrina

Receptorii b1 cu afinitate egala pentru adrenalina si noradrenalina mediaza stimuli-rea cardiaca (cresc inotropismul, cronotropismul, batmotropismul si dromotropismul car-diac).

Receptorii b2 au afinitate dominanta pentru adrenalina si mediaza: vasodilatatia în anumite teritorii, bronhodilatatia, relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal si genitourinar, tremor al extremitatilor, cresterea secretiei de insulina si renina, favorizarea gluconeogenezei si glicogenolizei.

S-au descris si receptori b3-adrenergici care mediaza termogeneza si lipoliza.

Prin actiunile asupra sistemului circulator, asupra metabolismelor, prin reglarea secretiei unor hormoni, catecolaminele au roluri importante în adaptarea organismului la agresiuni, interne sau externe, fizice sau psihice. Efectele metabolice sunt mediate în princi-pal de catre adrenalina si au ca rezultat cresterea consumului de oxigen si a productiei de caldura la nivelul majoritatii tesuturilor. La nivel muscular este activata glicogenoliza ce elibereaza substratul pentru glicoliza. La nivel hepatic glicogenoliza si gluconeogeneza furnizeaza glucoza pentru mentinerea glicemiei. În tesutul adipos este indusa si stimulata lipoliza ce furnizeaza acizi grasi, utilizati de tesuturile periferice si glicerol - substrat gluco-neogenetic. Inhibitia secretiei de insulina reduce consumul de glucoza sanguina de catre tesuturile periferice, aceasta ramânând disponibila pentru sistemul nervos.

I. Feocromocitomul

Introducere

Este o tumora rara care provine din celulele cromafine medulosuprarenale. Secretia neregulata de catecolamine a acestor celule este responsabila de sindromul clinic care acompaniaza tumora. Desi feocromocitomul reprezinta cauza în mai putin de 1% din cazurile de hipertensiune, depistarea este necesara nu atât pentru tratarea hipertensiunii, cât mai ales pentru prevenirea efectelor potential letale ale acesteia.

Manifestarile clinice ale feocromocitomului sunt datorate efectelor aminelor produse de celulele tumorale.

Simptomatologia complexa prin care se manifesta feocromocitomul depinde de tipul produsilor de secretie: epinefrina sau norepinefrina, mai rar dopamina sau peptide produse de celulele tip APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Aceste peptide (APUD) includ: ACTH-ul, somatostatina, serotonina, encefalinele, calcitonina, VIP-ul (vasointestinal polipeptid), neuropeptidele, lipotropina, β-endorfina si dinorfina.

Severitatea simptomelor, în ciuda dimensiunilor reduse ale acestor tumori, apare datorita eliberarii catecolaminelor direct în circulatie.

Feocromocitomul apare mai frecvent în timpul celei de-a patra si a cincea decada a vietii, cu o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe.

Aproximativ 10% dintre feocromocitoame sunt mostenite autosomal-dominat fie independent, fie ca parte a sindromului MEN II (Larsson, 1990; Sinescu, 2001).

Anatomie patologica

Feocromocitomul este o tumora neuroendocrina, derivat al crestei neurale. Aproxi-mativ 70-85% din cazuri au originea în medulara adrenala (paragangliom simpatico intraadrenal) si 2-10% dintre acestea au o evolutie maligna. Din colectiile extra-adrenale de celule cromafine se dezvolta asa-numitele paraganglioame (feocromocitoame extra-adrenale), care au o morfologie identica si un status functional similar feocromocitomului adrenal; majoritatea au localizare subdiafrag-matica si 20-40% evolueaza malign.

Formele nonfamiliale de feocromocitom adrenal tind sa afecteze oarecum mai frec-vent glanda suprarenala dreapta. Macroscopic sunt tumori unilaterale, circumscrise, pseudo-încapsulate, cu dimensiuni medii cuprinse între 3-5 cm (în general 70-150 gr), alb-cenusiu sau roz-cafeniu colorate, punctate de arii hemoragice. Tumorile mari pot prezenta fibroza centrala sau, ocazional, pot suferi o importanta degenerare chistica, fiind greu de distins de chisturile adrenale nonneoplazice. Prin expunere la aer si lumina sau prin imersie în solutii dicromatate (reactie cromafina, cellule cromafine) tesutul tumoral capata o coloratie brun-galbuie datorita catecolaminelor stocate în celulele tumorale (Tank, 1982).

Feocromocitoamele familiale sunt de regula bilaterale si multicentrice, iar medulara învecinata poate fi macroscopic hiperplazica.

Microscopic feocromocitomul este alcatuit din celule rotund-poligonale de talie medie sau mare (feocromocite, cellule cromafine) dispuse în pattern alveolar, trabecular sau solid într-o stroma redusa cantitativ, dar bogat vascularizata și care contine celule sustenta-culare, care delimiteaza grupurile de feocromocite. Unele tumori pot fi alcatuite din feocro-mocite alungite sau celule de talie relativ mica (similare feocromoblastelor).

Pleomorfismul celular si nuclear este adesea prezent, celulele bizare si gigante sunt frecvente, iar mitozele si invazia vasculara sau capsulara nu reprezinta criterii pentru malignitate. Diagnosticul unei tumori adrenale drept feocromocitom depinde, în mare parte, de abilitatea de a demonstra continutul în catecolamine al celulelor tumorale prin tehnici biochimice si histochimice. O metoda mult mai sensibila decât reactia cromafina pentru evidentierea catecolaminelor este reprezentata de tehnica de fluorescenta indusa prin acid glioxalic sau formaldehida. Prin procedee imunohistochimice pot fi demonstrate o serie de enzime care intervin în sinteza catecolaminelor (tirozin-hidroxilaza, dopamine beta-hidroxi-laza, feniletanolamin-N-metiltransferaza). În timp ce imunoreactivitatea pentru proteina S-100 este restrânsa la celulele sustentaculare, feocromocitele prezinta reactii imunohisto-chimice pozitive pentru vimentina, neurofilamente, cromogranina, sinaptofizina si o serie de polipeptide precum leu- si met-encefaline, ACTH, somatostatina si calcitonina (McNicol AM, 2004; Thompson LDR, 2004).

Feocromocitomul compozit (tumora compusa a medulosuprarenalei) este un termen care desemneaza o tumora complexa care contine focare de feocromocitom (adesea dominante) alaturi de focare de neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom sau tumora maligna de teaca de nerv periferic. Aceasta diferentiere celulara multidirectionala este sustinuta de studii care au demonstrat faptul ca celulele normale si neoplazice, sub influenta factorului de crestere nervos (NGF), se pot diferentia în celule ganglionare, iar celulele sustentaculare pot fi progenitori ai componentei maligne de teaca de nerv periferic (Ronald A, 2004; Tischler AS, 2004). Feocromocitoamele compozite sunt tumori rare, reprezentând mai putin de 3% din feocromocitoamele simpatoadrenale. De regula, se asociaza cu semne si simptome de feocromocitom tipic; rareori se identifica în context de sindrom Verner-Morrison si foarte rar se pot asocia cu neurofibromatoza tip I.

Diagnosticul de malignitate în feocromocitom este extrem de dificil: exceptând prezenta metastazelor la distanta (în localizari unde nu exista țesut cromafin), nu exista criterii absolute care sa permita distinctia între formele benigne si cele maligne de feocromocitom. Invazia capsulara si vasculara, prezenta necrozelor, numarul de mitoze, pleomorfismul si hipercromazia nucleara, pattern-ul de crestere, dimensiunile tumorii, invazia tesutului gras periadrenal sunt insuficiente pentru aprecierea evolutiei maligne a unui feocromocitom, iar imunoreactivitatea celulelor sustentaculare pentru proteina S-100, ploiditatea tumorala, arhitectura vasculara intratumorala si expresia tenascinei stromale sunt aspecte înca controversate. Feocromocitoamele cu evolutie maligna sunt tumori cu rata lenta de crestere, o supravietuire la 5 ani de 40-50%, iar metastazele se dezvolta frecvent în limfo-ganglioni, oase, ficat, plamân și rinichi (Ronald A, 2004; Thompson LDR, 2004). Totuși unii pacienți pot avea o boala indolent cu o speranța de viața mai mare de 20 de ani. Pâna vor fi identificați markerii biologici care pot prezice cu acuratețe evoluția clinic a tumorilor secretante de catecolamine, se impune monitorizarea hormonala și imagistica a pacienților cu feocromocitom, pentru decelarea recurențelor și metastazelor tumorale (Thompson LDR, 2004).

Diagnostic

Circa 90% dintre pacientii cu feocromocitom prezinta hipertensiune (<1% din hipertensivi recunosc drept cauza aceasta tumora). La jumatate din pacientii cu hiper-tensiune sustinuta apar episoade paroxistice. Hipertensiunea esentiala este greu diferentiata de hipertensiunea asociata feocromocitomului, dar hipertensiunea secundara acestei tumori este adesea mai severa, cu presiuni diastolice mai mari de 140 mmHg.

Episoadele de hipertensiune paroxistica pot fi precipitate de stimuli fizici, emotionali sau farmacologici (Hume, 1960). Atacurile paroxistice sunt caracterizate de diverse asocieri simptomatice: cefalee, transpiratii, palpitatii, slabiciune si agitatie. Instabilitatea psihica este un semn frecvent întâlnit. Durerile abdominale au fost uneori raportate ca unic simptom în cadrul prezentarii la medic.

În mai mult de 90% din cazuri, se individualizeaza triada simptomatica: cefalee, transpiratii si palpitatii. Daca nici unul dintre aceste simptome nu este present, posibilitatea ca feocromocitomul sa fie cauza hipertensiunii este extrem de redusa.

Frecventa atacurilor paroxistice de hipertensiune este variabila de la un pacient la altul. Unii pacienti prezinta manifestari simptomatice de mai multe ori pe zi, în timp ce altii doar de câteva ori pe an. Durata unui episod hipertensiv poate varia de la minute la ore, cel mai frecvent sub o ora.

O entitate patologica particulara poate fi cardiomiopatia indusa de catecolamine (Vaughan, 1996). Datorita nivelurilor crescute de catecolamine pot aparea mici zone miocardice de necroza, cu inflamatie si fibroza. Din fericire, aceste leziuni sunt frecvent reversibile prin administrarea de α-blocante si α-metilparatirozina. La toti pacientii cu feocromocitom se recomanda a fi efectuata o evaluare cardiaca completa cu ecocardiografie si scintigrafie izotopica miocardica înaintea interventiei chirurgicale.

Nivelurile de catecolamine crescute cronic la pacientii cu feocromocitom determina: vasoconstrictie persistenta (ce are drept rezultat hipovolemia), episoade paroxistice de hipotensiune posturala, policitemie secundara, supresia secretiei de insulina cu hiper-glicemie secundara (Bravo, 1984).

Pacientii cu hipertensiune sustinuta au frecvent un metabolism crescut, ceea ce poate conduce la: scadere ponderala, glicozurie, hiperglicemie, leucocitoza, pirexie.

În sinteza, principalele simptome întâlnite în feocromocitom (în ordinea descresca-toare a frecventei lor) datorate nivelului crescut de catecolamine sau hipertensiunii sunt:

§         cefalee (frecvent severa)

§         transpiratii excesive generalizate

§         palpitatii asociate sau nu cu tahicardie

§         anxietate si nervozitate (panica, frica de moarte iminenta)

§         tremuraturi

§         dureri toracice, abdominale (frecvent epigastrice), lombare

§         greturi asociate sau nu cu varsaturi

§         stare de slabiciune, oboseala, prostratie

§         pierdere în greutate (frecvent severa)

§         dispnee

§         intoleranta la caldura

§         tulburari vizuale

§         constipatie

§         parestezie sau dureri la nivelul bratelor.

Peste aceste semne se pot suprapune manifestarile datorate complicatiilor, dintre care cele mai frecvent întâlnite sunt:

§         insuficienta cardiaca congestiva asociata sau nu cu cardiomiopatie

§         infarct de miocard

§         accident vascular cerebral

§         enterocolita ischemica

§         azotemie

§         anevrism disecant

§         encefalopatie

§         soc

§         necroza hemoragica a feocromocitomului.

La examenul obiectiv al unui pacient cu feocromocitom se pot constata:

§         modificari ale presiunii sanguine: hipertensiune (cu pusee paroxistice hipertensive care pot alterna cu hipotensiune)

§         hipertensiune indusa de manevre fizice (exercitii, schimbarea posturii)

§         hipotensiune ortostatica plus/minus tahicardie posturala

§         hiperhidroza

§         tahicardie sau bradicardie reflexa

§         aritmie

§         paloare la nivelul fetei sau a partii superioare a corpului

§         anxietate

§         retinopatie hipertensiva

§         dilatatie pupilara (rar exoftalmie, lacrimare, paloare sclerala). Pupilele pot sa nu reactioneze la lumina

§         tremor

§         fenomene Raynaud sau livedo reticularis (copiii pot avea ocazional mâinile cu edem, cianoza sau eritem). Pielea extremitatilor poate fi rece, palida sau umeda. Patul unghial poate fi cianotic (rar)

§         febra.

Hipertensiunea poate avea o varietate de manifestari. Sunt 3 pattern-uri hipertensive frecvent întâlnite:

a.      hipertensiune sustinuta. Circa 37% din pacienti prezinta hipertensiune cu mici fluctuatii. Aceasta forma este comuna la copii si pacienti cu MEN II - Multiple Endocrine Neoplasia.

b.      hipertensiune paroxistica. Puseurile de hipertensiune se asociaza frecvent cu alte semne sau simptome si pot aparea la un pacient normal, asimptomatic, cu un status normotensiv. Afecteaza circa 47% din pacienti, cu o predominanta mai mare a femeilor. Prezenta acestor puseuri hipertensive semnaleaza posibilitatea existentei feocromocitomului.

c.       hipertensiune sustinuta cu accese paroxistice. Manger si Gifford (1990) au observat prezenta acestui pattern la circa 50% dintre pacienti. Frecventa atacurilor hiperten-sive variaza de la câteva atacuri pe an pâna la câteva episoade zilnice, care pot dura minute sau ore, având debut rapid si disparitie lenta.

În circa 10% din cazurile cu feocromocitoame pacientii sunt normotensivi.

Diagnostic paraclinic

A. Explorari de laborator. Diagnosticul clinic de feocromocitom se bazeaza pe evaluarea subiectiva a semnelor si simptomelor. Confirmarea se face prin teste de laborator care, în general, sunt împartite în: teste biochimice si evaluari radiologice.

Diagnosticul feocromocitomului se bazeaza pe demonstrarea nivelurilor crescute de catecolamine în sânge sau urina, care apar la circa 95-99% dintre pacienti.

Testele biochimice utilizate în diagnosticul feocromocitomului constau în determi-narea în urina sau sânge a nivelurilor de catecolamine (dopamina, norepinefrina si epine-frina) sau a produsilor lor de degradare (acid homovanilic, acid vanilmandelic, dihidroxi-fenil-glicol, metanefrina si normetanefrina). Medulara suprarenaliana este unicul loc de sinteza a epinefrinei, de aceea, nivelurile crescute de epinefrina sunt strâns corelate cu tumorile de medulosuprarenala. Recoltarea sângelui trebuie realizata urmarind procedee riguros stan-dardizate pentru a preveni cresterea catecolaminelor indusa de stres.

În urina sau ser, catecolaminele neconjugate trebuie masurate separat, deoarece catecolaminele conjugate pot creste si în cazul unei diete bogate în banane (de exemplu). Nivelul de catecolamine poate fi semnificativ redus dupa administrarea de α-metildopa, de aceea administrarea acestui drog se sisteaza cu o saptamâna înaintea recoltarii.

Tabelul 2. Efecte ale medicamentelor si interactiunea lor cu concentratia urinara a catecola-minelor si metabolitilor.

Limita superioara a

Efectul

normalului la adult (mg/24 ore)

Valoare fals crescuta

Valoare fals scazuta

Catecolamine

Epinefrina                               20

Norepinefrina                        80

Dopamina                             400

               

Catecolamine

Medicamente continând catecolamine:

- Isoprenolol

- (Isoproterenol)

- Levodopa

- Labetalol

- Tetracicline

- Eritromicina

- Clorpromazina

- Chinina, chinidina

- Oprirea rapida a clonidinei

- Etanol

Fenfluramina

(doze mari)

Metanefrine:

Metanefrina                           96

Normetanefrina                   375

Catecolamine

Medicamente continând catecolamine

IMAO

Benzodiazepine

Oprirea rapida a chinidinei

Estradiol

Fenfluramina

(doze mari)

Ac. vanil-mandelic

7 mg/24 ore

Catecolamine (crestere minora)

Medicamente continând catecolamine

Levodopa

Acid nalidixic

Oprirea rapida a catecolaminelor

Clofibrat

Disulfiram

Etanol

IMAO

Fenfluramina

Dozarea, în urina din 24 de ore, a catecolaminelor libere si a acidului vanilmandelic sau a metanefrinelor se foloseste ca test screening, deoarece depisteaza peste 95% din pacientii cu feocromocitom.

Consumul recent de banane, vanilie sau cafea poate afecta concentratia urinara de acid vanilmandelic, iar pacientii trebuie avizati de acest lucru cu 72 de ore înaintea testarii.

Exista si cazuri, rare, în care concentratia plasmatica si urinara a catecolaminelor si metabolitilor lor nu este modificata, în special în situatiile în care pacientii sunt normotensivi în timpul studiului (internarii). În aceste cazuri, daca suspiciunea de feocromocitom este mare, sunt indicate studii imagistice cu I131 metaiodobenzilguanidina sau RMN.

Testele de provocare cu histamina, glucagon sau fentolamina sunt rar utilizate.

În contrast, unii pacienti cu HTA esentiala care asociaza semne sau simptome de feocromocitom au cresteri usoare ale nivelulul plasmatic al catecolaminelor. Acest fenomen se datoreaza probabil componentei neurologice a HTA.

Testul de supresie cu clonidina diferentiaza acesti pacienti si consta în administrarea de 0,3 mg p.o. de clonidina cu determinarea nivelului sanguin al norepinefrinei si al epinefrinei la 2 sau 3 ore dupa administrare.

La pacientii cu HTA neurogenica, nivelul plasmatic va scadea sub 500 pg/ml în timp ce, la cei cu feocromocitom, nu se va produce aceasta modificare (Bravo, 1991).

În cazuri rare, când dupa folosirea acestor teste diagnosticul este incert, dar feocro-mocitomul este înca suspectat, pot fi luate în considerare si teste de provocare. Aceste teste pot fi periculoase, deci ele trebuie realizate în spital cu o monitorizare corecta. Dintre testele de provocare cel mai utilizat este testul de supresie la clonidina. Dupa administrarea de clonidina, nivelurile plasmatice ale norepinefrinei scad în hipertensiunea esentiala, dar ramân crescute în feocromocitom.

B. Examene imagistice - localizare. Feocromocitomul poate aparea oriunde exista celule cromafine cu origine neuroectodermala.

Medulosuprarenala contine majoritatea acestor celule, 90% din feocromocitoame dezvoltându-se la acest nivel.

Dintre localizarile extrasuprarenaliene circa 90% sunt subdiafragmatice, astfel:

§         25% în organele vecine fasciei Zuckerkandl

§         25% în vezica urinara si lantul ganglionar simpatic

§         50% în jurul vaselor perirenale.

Aproximativ 10% din localizarile extrasuprarenaliene sunt deasupra diafragmului, în mediastinul posterior.

Pentru localizarea feocromocitomului se descriu trei procedee imagistice de electie:

§         tomografia computerizata (CT)

§         rezonanta magnetica nucleara (RMN)

§         scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG).

CT este prima procedura folosita pentru localizarea feocromocitomului, cu o acuratete de 97% pentru tumorile mai mari de 1 cm, situate la nivelul suprarenalei (majori-tatea feocromocitoamelor au un diametru mai mare de 2 cm în momentul diagnosticului).

Fig.4. Feocromocitom suprarenalian stâng

- aspect TC.

 

Fig.5. Feocromocitom suprarenalian drept - aspect TC.

 


RMN este echivalent CT pentru localizarea maselor suprarenaliene mai mari de 2 cm, dar este mai putin sensibil decât acesta în detectarea leziunilor mai mici de 2 cm. Prezinta avantajul identificarii mai exacte a diverselor caractere tisulare ale feocromocitomului (Newhouse, 1990).

MIBG este un radionuclid similar din punct de vedere structural cu norepinefrina care poate fi captat de celulele cromafine. MIBG este folosit în detectarea tumorilor ectopice, cu o sensibilitate de circa 90%.

Rezultate fals pozitive la scintigrafia cu MIBG pot aparea în sindromul carcinoid, neuroblastoame sau carcinoame tiroidiene.

Datorita iodului din MIBG, pacientii trebuie tratati anterior cu solutie de Lugol pentru a preveni captarea tiroidiana.

Venografia sau arteriografia sunt rar utilizate.

Algoritmul de diagnostic al feocromocitomului este prezentat în schema din figura urmatoare:


Fig.6. Algoritmul de diagnostic al feocromocitomului (dupa Vaughan ED Jr, 1989).

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al feocromocitomului include: hipertiroidismul, sindromul carcinoid, porfiria, reactiile adverse la medicamente (teofilina, clonidina), epilepsia diencefa-lica (cu hipertensiune paroxistica).

Alte cauze de hipertensiune care trebuie excluse sunt: hiperaldosteronismul, boala si sindromul Cushing, boala reno-vasculara, coarctatia de aorta etc.

Sunt sintetizate mai jos afectiunile care trebuie diferentiate de un feocromocitom:

§       hipertensiuni de alta cauza

§       psihoze, stari tensionale, psihonevroze, anxietate

§       hipertiroidism

§       tahicardie paroxistica

§       status circulator beta adrenergic hiperdinamic

§       menopauza

§       sindrom de insuficienta coronara

§       encefalopatie hipertensiva acuta

§       diabet zaharat

§       afectiuni ale arterei renale sau ale parenchimului renal cu hipertensiune

§       insuficienta arteriala cerebrala

§       leziuni intracraniene (cu sau fara cresterea presiunii intracraniene)

§       hiper-reflexie autonoma                                                       

§         eclampsie (toxemia gravidica)

§         carcinoid

§         hipoglicemie

§         mastocitoza

§         acrodinie

§         neuroblastom, ganglioneuroblastom

§         ganglioneurom

§         neurofibromatoza cu sau fara boala arteriala renala

§         carcinom adrenocortical

§         boli infectioase acute

§         cauze rare ale hipertensiunii paroxistice: hiperplazia medulosuprarenala, porfiria acuta, criza tabetica, intoxicatia cu plumb, encefalita, fibrosarcomul arterei pulmonare, hipersensibilitate portala, tetanos, sindromul Guillain-Barré.

Tratament

Tratamentul feocromocitomului consta în excizia chirurgicala a tumorii, în afara cazu-rilor când operatia este contraindicata sau sunt prezente metastaze.

Înainte de interventia chirurgicala se impune un tratament farmacologic specific.

Blocada adrenergica preoperatorie

Medicatia α-blocanta asociata cu o dieta bogata în sodiu ajuta la refacerea volumului plasmatic diminuat. Aceasta terapie previne sau scade riscul hipotensiunii asociate cu îndepartarea tumorala. Blocarea receptorilor α-adrenergici modereaza fluctuatiile presiunii sanguine din timpul inductiei anestezice sau al manevrelor intraoperatorii (Malhotra, 1995).

În ciuda unui tratament corect aplicat, nu poate fi eliminat total riscul unor crize hipertensive în timpul manipularii intraoperatorii a glandei.

Dintre medicamentele α-blocante frecvent utilizata este fenoxibenzamina în doze de 10 mg de 2 ori pe zi. La aceasta posologie se pot adauga 10 mg la fiecare 3 zile pâna la controlarea tensiunii arteriale. Uneori sunt necesare doze de 40-100 mg/zi.

Efectele adverse ale fenoxibenzaminei (ca de altfel ale tuturor agentilor α-blocanti) includ: hipotensiune posturala, tahicardie compensatorie, congestie nazala. Alfametilpara-tirozina (un inhibitor de tirozin-hidroxilaza) se recomanda în asociere cu fenoxi-benzamina sau propranololul în timpul pregatirii preanestezice pentru scaderea sintezei catecolami-nelor.

 Prazosinul poate fi, de asemenea, folosit, dar are un timp de actiune mai scurt decât fenoxibenzamina. Este un blocant α-1-adrenergic postsinaptic. În cazul intolerantei la agenti α-blocanti, tensiunea arteriala poate fi controlata cu inhibitori ai enzimei de conversie cum ar fi captoprilul.

Tratamentul cu β-blocanti poate fi utilizat în cazul unei tahiaritmii sau al unei tahicardii (cu alura ventriculara mai mare de 110 batai/minut), dar nu trebuie instituit înaintea α-blocadei. Tratamentul β-blocant se începe cu propranolol în doza de 10 mg de 3 ori pe zi. Utilizarea β-blocantilor, fara o prealabila blocare a receptorilor α-adrenergici, poate determina vasoconstrictie, crize hipertensive, infarct miocardic sau accident vascular cere-bral. 

Monitorizarea intraoperatorie si tehnica anestezica

Majoritatea autorilor recomanda anestezia generala cu inductie combinata: agenti intravenosi (tiopental), urmati de agenti inhalatori (izofluran). Este necesara o monitorizare directa a presiunii intraarteriale, pentru a depista rapid eventualele modificari ale presiunii arteriale. Dintre anestezicele generale se prefera enfluranul. Unele droguri trebuie evitate si anume:

§         halotan (induce aritmii)

§         morfina (elibereaza histamina si poate precipita o criza hipertensiva)

§         ketamina

§         droperidol

§         efedrina

§         clorpromazin.

Nitroprusiatul de sodiu este utilizat pentru a trata hipertensiunea intraoperatorie, deoarece are un timp de actiune scurt si este usor titrabil. Dupa ce tumora este izolata, se înregistreaza o scadere importanta a tensiunii arteriale. Tratamentul consta în restabilirea volumului circulant prin administrare rapida de fluide, controlata prin monitorizarea presi-unii venoase centrale. Uneori este necesara adaugarea unor doze mici de agenti vasopresori (Angermeier, 1989).

Abordul chirurgical

Abordul chirurgical este diferentiat în functie de existenta unei tumori unice sau multiple sau de prezenta tumorilor extrasuprarenaliene (Vaughan, 1989). CT are o acuratete de circa 97% în loca-lizarea leziunilor suprarenaliene mai mari de 1 cm.

Din punctul de vedere al abordului chi-rurgical pacientii pot fi împartiti în doua grupe de risc:

Fig.7. Feocromocitom suprarenalian drept

(piesa operatorie).

 


§         grupa cu risc scazut - include pacientii cu leziune suprarenaliana solitara la care examenele imagistice abdominale complete nu evidentiaza tumori ectopice. La aceasta categorie de pacienti se poate practica un abord anterior transperitoneal, daca tumora nu este mare. În cazul unei tumori ce depaseste 6 cm (pentru o manipulare tumorala redusa în timpul interventiei) unii autori recomanda o incizie largita toracoabdominala transdiafragmatica.

§         grupa cu risc crescut - include pacientii cu tumori multiple sau ectopice. La acesti pacienti, pentru explorare, sunt necesare incizii toracoabdominale.


Fig.8. Feocromocitom suprarenalian (studii microscopice).

Îngrijirea postoperatorie

Dupa interventia chirurgicala, pacientii trebuie monitorizati în serviciul de terapie intensiva. Dupa excizia tumorala, înlocuirea volumului plasmatic este tratamentul primar al hipotensiunii, iar agentii presori ca fenilefrina si norepinefrina pot fi necesari pentru perioa-de scurte.

Forme clinice particulare de feocromocitom

a. Feocromocitomul vezicii urinare

Feocromocitomul vezicii urinare este întâlnit în circa 0,06% din tumorile vezicale, primul caz fiind raportat în 1953 de catre Zimmerman. Simptomele sunt similare celor ale tumorilor vezicale, cu hematurie macroscopica sau microscopica la care se asociaza palpi-tatii, cefalee sau chiar sincopa în timpul sau dupa mictiune.

Localizarea cea mai frecventa a feocromocitomului vezical este la nivelul domului vezicii urinare.

Diagnosticul se poate stabili prin cistoscopie, examene imagistice si biopsie.

Nivelurile de catecolamine urinare sunt crescute, dar nu pot stabili diagnosticul dife-rential cu alte localizari ale feocromocitomului. Daca se suspecteaza aceasta localizare, înainte de cistoscopie trebuie instituita blocada α-adrenergica.

Ca tratament se recomanda cistectomia partiala. Rata recidivei locale este cuprinsa între 10-20%, cu o incidenta a bolii metastatice de 5%.

b. Feocromocitomul la gravide

Au fost raportate în jur de 150 de cazuri de feocromocitom în timpul sarcinii, iar simptomele sunt similare cu cele din afara starii de gestatie. Aceste simptome sugereaza rar diagnosticul corect, deoarece ele mimeaza eclampsia si preeclampsia. Crizele hipertensive cu potential letal pot fi precipitate de anestezie, delivrenta, contractii uterine sau miscari fetale viguroase. Dintre tehnicile imagistice pot fi folosite ecografia, CT si RMN.

Ecografia este o metoda sigura, fara efecte nocive asupra fatului, dar nu este suficient de sensibila, în special daca exista tumori extrasuprarenaliene.

CT este o metoda de diagnostic cu o buna sensibilitate, dar expune fatul la radiatii si este folosita doar atunci când RMN nu este capabil sa localizeze tumora.

RMN furnizeaza imagini utile, fara a utiliza radiatii ionizante, dar este mai putin sensibil decât CT în diagnosticul tumorilor mai mici de 2 cm. RMN este utilizat în localizarea feocromocitomului ectopic la femeile gravide.

Tratamentul feocromocitomului la gravide este individualizat în functie de momentul diagnosticului si în raport cu vârsta sarcinii. În cazul diagnosticului precoce obiectivul tratamentului este primordial pentru supravietuirea materna. Daca diagnosticul este stabilit înainte de saptamâna a 24-a de sarcina, se indica explorare chirurgicala dupa o blocada α-adrenergica adecvata. Daca diagnosticul este stabilit dupa saptamâna a 24-a de gestatie, este necesara controlarea tensiunii arteriale pâna când operatia cezariana este posibila. Operatia cezariana trebuie urmata imediat de îndepartarea tumorii. Pentru scaderea tensiunii arteriale, se pot folosi fenoxibenzamina, prazosin si labetalol, la care nu au fost raportate efecte adverse, mai ales la administrari în a doua jumatate a sarcinii (totusi, în studii pe animale au fost raportate efecte mutagene ale fenoxibenzaminei).

Studiile retrospective asupra feocromocitomului în timpul sarcinii (Harper si colab.) au relevat o crestere a supravietuirii materne odata cu îmbunatatirea arsenalului terapeutic (înainte de 1969, mortalitatea materna era de 48%, ajungând la 17% între 1980-1987). Aceasta scadere subliniaza importanta unui diagnostic si al unui tratament precoce. Când tratamentul este stabilit ante partum, mortalitatea materna este de aproximativ 11%.

În cazul aparitiei unei hipertensiuni severe intermitente sau paroxistice la o gravida în prima jumatate a sarcinii, trebuie considerat ca posibil diagnostic si feocromocitomul.

c. Feocromocitomul la copii

Manifestarile clinice ale feocromocitomului la copii variaza de cele întâlnite la adulti. Cefaleea, greata si varsaturile, scaderea în greutate, apar mult mai frecvent la copii. Manger si Gifford (1977) au raportat poliurie, polidipsie si convulsii - simptome rar observate la adult; la copii au fost regasite în 25% din cazurile studiate.  HTA sustinuta s-a descoperit la 90% din copiii cu feocromocitom, în timp ce HTA paroxistica doar la 10%.

În contrast cu adultii, exista o incidenta mai mare a agregarii familiale la copii (10%), precum si a tumorilor bilaterale (24%). Feocromocitomul multiplu a fost gasit cu o incidenta de 15-32%, iar localizarea extra-adrenala în 15-31% din cazurile studiate (Glenn, 1968). Glenn si colaboratorii au afirmat ca exista o incidenta crescuta a feocromocitomului transformat malign în copilarie, afirmatia având la baza modele histologice. În ceea ce priveste sexul, în 62% din cazuri afecteaza sexul feminin, acestea fiind diagnosticate odata cu debutul ciclului menstrual. Primul caz de feocromocitom la copil a fost descris în 1904 de Marchetti. Spre deosebire de adulti, la care multiplicitatea tumorala apare doar în 10% din cazuri, la copii în peste o treime din cazuri se întâlnesc tumori multiple sincrone. În circa 10% din cazuri feocromocitomul este familial.

Dintre simptomele prezentate, cele mai caracteristice sunt: cefaleea, hipertensiunea, transpiratiile si tulburarile vizuale.

Diagnosticul diferential al feocromocitomului la copil include afectiunile descrise la adult, precum si neuroblastomul, tumora Wilms, ganglioneuromul si sindromul Riley-Day (disautonomia).

Datorita incidentei crescute a multiplicitatii tumorale la copil, pentru o completa localizare sunt necesare studii imagistice complete.

CT este cea mai sensibila modalitate de diagnostic. Scintigrafia cu MIBG poate fi utilizata, caz în care tiroida trebuie blocata cu solutie de Lugol pentru a preveni captarea radiotrasorului (datorita expunerii la radiatii se prefera examenul CT si RMN). Arteriografia si venografia sunt utilizate rar, pentru localizarea mai exacta a tumorilor multiple.

Prognosticul la copii depinde de natura benigna sau maligna a tumorii. Se recomanda o supraveghere de lunga durata cu dozari ale catecolaminelor urinare initial la 6 luni, apoi anual.


d. Feocromocitomul familial

Feocromocitomul familial se trans-mite ereditar, autosomal dominant. Inci-denta tumorilor multiple este în jur de 50%, iar majoritatea sunt tumori suprarenaliene bilaterale.

Desi feocromocitomul familial poate aparea ca o tumora izolata, multe dintre aceste tumori sunt asociate cu alte sin-droame: neurofibromatoza, boala von Hippel-Lindau, MEN IIa, IIb (Sinescu, 2000; Tank, 1982) etc.

Fig.9. Feocromocitoame bilaterale multiple în cadrul sindromului MEN IIa - aspect TC.

 
MEN IIa se caracterizeaza prin:

§         carcinom medular tiroidian sincron sau metacron

§         feocromocitom

§         hiperparatiroidism primar prin adenom sau hiperplazie paratiroidiana.


Fig.10. Feocromocitoame bilaterale multiple în cadrul sindromului MEN IIa

(piese operatorii).


Fig.11. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului MEN IIa

(studiu microscopic).

           

           

            MEN IIb (sau MEN III) asociaza:

§         carcinom medular tiroidian

§         feocromocitom

§         ganglioneuromatoza

§         neuroame mucoase la nivelul tractului digestiv

§         habitus marfanoid.

Fig.12. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului 

MEN IIb (MEN III) (aspect TC).

 

Fig.13. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului MEN IIb

- pete pigmentare în regiunea inghinala.

 


Fig.14. Feocromocitoame bilaterale multiple, în cadrul sindromului

MEN IIb (MEN III)

(piese operatorii).


                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

Fig.15. Feocromocitom multiplu. a) aspect RMN; b) aspect CT; c) abordul chirurgical folosit

(incizie subcostala bilaterala prelungita spre apendicele xifoid); d,e) piese operatorii.

 


Feocromocitomul este frecvent bilateral si multiplu. Hiperplazia medulosuprarenalei precede dezvoltarea feocromocitomului. Daca feocromocitomul se dezvolta, multi chirurgi indica adrenalectomia bilaterala pentru a preveni recurenta controlaterala si a diminua riscul metastazelor. La multi pacienti la care s-a practicat adrenalectomie profilactica s-a desco-perit existenta microscopica a unui feocromocitom subclinic.

e. Feocromocitomul extra-adrenal (ectopic)

Dezvoltarea ectopica. În afara glandelor adrenale, în zone în care se gaseste tesut cromafin aberant, restant din creasta neurala (si care a fost recunoscuta de Morgagni la 1740), este apreciata la 10%. Localizarile mai frecvente extra-adrenale: hilul renal, sediul paravertebral retrocav si localizarile rare subdiafragmatice si inter-aortico-cave. Celulele ectopice se pot uneori reactiva dupa mai multi ani, la bolnavi care au suferit adrenalectomie bilaterala.


Fig.16. Feocromocitom extra-adrenal.

a) aspect CT; b) aspect intraoperator al piesei macroscopice; c) aspect microscopic.

f. Feocromocitomul malign

Tumorile maligne tind sa fie mai mari si cu greutate mai mare, desi aceasta nu este un indicator edificator de malignitate. Singurul criteriu absolut este prezenta tumorilor secundare în sediile unde celulele cromafine nu sunt obisnuit prezente sau cu prezenta metastazelor viscerale.

Caracterele celulare de malignitate precum: invazia vasculara, mitozele si ploidia ADN nu sunt de uz în practica curenta pentru a diferentia feocromocitoamele maligne de cele benigne. Aproximativ 10% dintre feocromocitoame sunt de natura malign, cu o supravie-tuire la 5 ani de circa 44%.

Chimioterapia

Experienta privind polichimioterapia în feocromocitom este redusa. Protocoalele de chimioterapie cu Doxorubicina (Adriamicin-ADR) nu au determinat rezultate eficace în tratamentul feocromocitoamelor maligne. Asociatiile de Ciclofosfamida (CTX), Vincristina (VCR) si Dacarbazina (DTIC) au determinat raspunsuri partiale semnificative, dar nu amelio-reaza supravietuirea.

Tratamentul cu Streptozocin (Zanoson) si Iod-131-MIBG a determinat numai succese limitate. Tratamentul medicamentos cu a si b-blocante, precum si cu Metyrosina este întotdeauna necesar pentru a mentine stabilitatea hemodinamicii. Totusi, în unele cazuri, hipersecretia necontrolata de catecolamine scapa blocajului biochimic si determina crize hipertensive fatale.

Tratamentul metastazelor feocromocitomului malign ramâne problematic. Metasta-zele osoase raspund la radioterapie (RT) cu doze totale de peste 40 Gy. Metastazele locali-zate în tesut moale, sau cele viscerale în ficat sau plamân, când sunt unice sau localizate, pot fi rezecate chirurgical cu succes.

Supravegherea pe termen lung

Tensiunea arteriala trebuie verificata la fiecare trei luni în primul an, iar dozarea catecolaminelor urinare se face la fiecare 6 luni în primii 2 ani, apoi anual pentru urmatorii 3 ani, pentru a depista prezenta tumorilor reziduale (Sinescu, 1998).

Copiii trebuie monitorizati toata viata datorita riscului crescut de recidiva.

Pacientii care dezvolta recurente trebuie evaluati prompt.

II. Tumori neuroblastice

Sunt neoplasme cu celule embrionare ale sistemului nervos simpatic, reprezentând aproximativ 15% din totalul tumorilor copilului mic sub vârsta de 4 ani. Traditional au fost împartite în trei categorii: neuroblastom (NB), ganglioneuroblastom (GNB) si ganglioneurom (GN), acestea constituind un spectru continuu între formele imature si cele mature de tumori neuroblastice (TN).

Majoritatea tumorilor neuroblastice sunt reprezentate de neuroblastoame, cazuri exceptionale fiind raportate si la adult. Se dezvolta în relatie cu sistemul nervos simpatic si cel mai adesea se prezinta ca mase tumorale abdominale. Raportul între localizarea primitiv adrenala si cea extra-adrenala este de 1,5-2:1, tumorile extra-adrenale dezvoltându-se în regiunea capului si gâtului, mediastinului sau pelvisului.

Conceptul de neuroblastom in situ a fost initial propus de Beckwith si Perrin în 1963 pentru focarele neuroblastomatoase identificate în glandele suprarenale ale nou-nascutilor: sunt leziuni mici (0,7-9,5 mm), majoritatea suferind regresie spontana, degenerare sau maturare.

Bolande a sugerat ca nodulii neuroblastomatosi, având dimensiuni mai mari de 2000 mm, reprezinta neuroblastoame latente; leziunile de dimensiuni mai mici sunt considerate parte integrala a morfogenezei adrenale.

Pentru a corela aspectele morfologice cu prognosticul în decursul anilor au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare si scheme pentru grading-ul tumorilor neuro-blastice (tabelul 3).

Tabelul 3. Clasificarea tumorilor neuroblasice.

Joshi (1992)

Shimada (1984)

INPC (1999)

NB

   Nediferentiat

   Slab diferentiat

   Care se diferentiaza

GNB (nodular)

GNB (intermixt)

GNB (borderline)

GN

TN saraca în stroma

    Nediferentiata

    Care se diferentiaza

TN bogata în stroma

    Nodular

    Intermixt

    Bine diferentiat

GN

NB (TN saraca in stroma schwanniana)

   Nediferentiat

   Slab diferentiat

   Care se diferentiaza

GNB nodular (TN compozita: cu stroma schwanniana                 bogata/dominanta si saraca)

GNB intermixt (TN bogata în stroma schwanniana)

GN (TN cu stroma schwanniana dominanta)

   Maturant

   Matur

INPC (International Neuroblastoma Pathology Committee) a încercat sa standardizeze nomenclatura si sa elaboreze o clasificare morfologica care sa fie reproductibila, prognostic semnificativa si biologic relevanta. Sistemul INPC 1999 se bazeaza pe scheme traditionale si recente, dar mai ales pe clasificarea Shimada.

Neuroblastomul (tumora neuroblastica saraca în stroma schwanniana) este o tumora de dimensiuni variabile: poate masura sub 1 cm sau poate fi giganta, ocupând întreg abdomenul, posibil cu invazia directa a ficatului sau a pancreasului. În general, este roz-cenusiu colorata si are o consistenta encefaloida, dar formele mai diferentiate pot fi mai ferme si colorate cafeniu-galbui. Tipice si frecvente sunt ariile de hemoragie, necroza, degenerare chistica si calcificarile intratumorale. În functie de gradul de diferentiere gangli-onica a celulelor tumorale si de cantitatea de stroma ganglioneuromatoasa /schwanniana, microscopic se descriu trei tipuri de NB: NB nediferentiat, NB slab diferentiat si NB care se diferentiaza (diferențiant), aceasta ultima forma fiind greu de distins de GNB nodular si intermixt. Formele nediferentiate si slab diferentiate nu contin sau contin o cantitate minima de stroma ganglioneuromatoasa/schwanniana si trebuie distinse de tumorile cu celule "mici, albastre" ale copilului (sarcomul Ewing/tumora neuroectodermala periferica, rabdomio-sarcom, tumora cu celule mici rotunde desmoplazica, tumora Wilms - forma blastomatoasa si limfom malign), în aceasta situatie studiile imunohistochimice si de genetica moleculara fiind critice în stabilirea diagnosticului corect. Reactia cromafina este tipic negativa în NB. Celulele tumorale exprima imunohistochimic neurofilamente de 68 Kd, catecolamine, enolaza neuronal specifica, cromogranine, secretogranine, CD57, CD56, NB84, uneori ALK, si sunt negative pentru proteina S-100 si CD99 /MIC2. NB metastazeaza larg pe cale hematogena si limfatica, frecvent în maduva osoasa (78%), oase (69%), limfoganglioni (42%) si ficat (20%), rareori în plamân si creier, metastazele tegumentare si testiculare fiind excep-tionale. Regresia spontana este bine documentata, mecanismul acestui fenomen fiind înca necunoscut.

Ganglioneuroblastomul nodular (tumora neuroblastica compozita: cu stroma schwanniana saraca si bogata/dominanata) se caracterizeaza macroscopic prin prezenta unor noduli hemoragici (neuroblastomatosi) dezvoltati într-o tumora albicios-galbui colorata, ferma, cu aspect translucid pe suprafata de sectiune (aspect de GNB intermixt sau GN). Microscopic exista o demarcatie clara între componenta neuroblastica (saraca în stroma schwanniana) si componenta ganglioneuroblastomatoasa intermixta (bogata în stroma schwanniana) sau ganglioneuromatoasa (cu stroma schwanniana dominanta). Nodulii neuroblastomatosi, cel mai probabil, se dezvolta ca urmare a existentei în cuprinsul tumorii a uneia sau a mai multor clone celulare agresive, rezultat fie al unei noi alterari genetice dobândite, fie al unor clone diferite din punct de vedere genetic si biologic. Proportia între componentele tumorale amintite poate varia, cea bogata/dominanta în stroma schwanniana adesea fiind localizata la periferia tumorii si trebuie studiata micro-scopic cu maxima atentie. GNB nodular face parte din categoria tumorilor neuroblastice cu histologie nefavorabila.

Ganglioneuroblastomul intermixt (tumora neuroblastica bogata în stroma schwanniana) prezinta un aspect macroscopic intermediar între NB si GN, fiind absenti nodulii tumorali hemoragici. Spre deosebire de GNB nodular, GNB intermixt este inclus în categoria tumorilor neuroblastice cu histologie favorabila si microscopic se caracterizeaza prin prezenta unor cuiburi de celule neuroblastice aflate în diferite stadii de diferentiere ganglionica diseminate într-o componenta ganglioneuromatoasa (stroma schwanniana bogata), interfata dintre cele doua componente fiind infiltrativa, nu expansiva. Componenta ganglioneuromatoasa trebuie sa reprezinte mai mult de 50% din volumul total microscopic pe sectiuni reprezentative din tumora, acest aspect fiind critic pentru distinctia între GNB intermixt si NB de care se diferentiaza.

Ganglioneuromul (tumora neuroblastica cu stroma schwanniana dominanta) prezinta doua subtipuri în clasificarea INPC: subtipul maturant si subtipul matur. Subtipul maturant se caracterizeaza prin prezenta de celule neuroblastice care se diferentiaza în directie ganglionica si/sau celule ganglionare maturante dispuse adesea izolat într-o stroma abun-denta ganglioneuromatoasa/schwanniana. Subtipul matur este ganglioneuromul din sche-mele traditionale de clasificare si microscopic este reprezentat de un numar variabil de celule ganglionare mature distribuite difuz sau dispuse sub forma de mici grupuri într-o stroma abundenta reprezentata de celule Schwann si fibre colagene organizate în benzi intersectate. Aproximativ 30% din totalul GN se dezvolta în glanda suprarenala si cel mai frecvent sunt asimptomatice, rareori asociindu-se cu hipertensiune arteriala, diaree apoasa, hipopotasemie sau masculinizare. Dimensiunile tumorilor adrenale sunt în general mai mici decât ale celor dezvoltate în mediastinul posterior sau retroperitoneu. Macroscopic sunt tumori bine circumscrise, neîncapsulate, colorate cenusiu-cafeniu, cu aspect vag fasciculat pe suprafata de sectiune si consistenta scazuta sau ferma. Extrem de rar acest subtip de GN poate suferi, spontan sau dupa iradiere pentru NB sau GNB, transformare maligna în tumora maligna de teaca de nerv periferic.

Prognosticul tumorilor neuroblastice este determinat de numeroase variabile: vârsta, aspect histopatologic si stadiu tumoral, parametri biochimici, moleculari, genetici si biologici (tabelul 4).

Tabelul 4. Factori de prognostic în tumorile neuroblastice.

Factori de prognostic

Comentarii

Vârsta

Stadiul

Histopatologie

Markeri biochimici

Markeri genetici si

biologici

Pentru un stadiu tumoral mic, pacientii având varste <1 an au o evolutie mai buna decât cei care au vârste >1 an (independent de aspectul histologic).

Stadiile 1, 2A, 2B si 4S (boala localizata) au un prognostic mai bun comparativ cu stadiile 3 si 4 (boala avansata).

În functie de grad, vârsta (<1,5 ani, 1,5-5 ani si >5 ani) si MKI (mitosis karyorrhexis index) sunt definite subseturile cu histologie nefavorabila si cu histologie favorabila.

Nivelul crescut de feritina serica se coreleaza cu un prognostic  nefavorabil.

Nivelul catecolaminelor si pattern-ul lor de secretie se coreleaza cu volumul si gradul tumoral.

Tumorile hiperdiploide si triploide se asociaza cu o evolutie favorabila; tumorile diploide si tetraploide se coreleaza cu un prognostic întunecat.

Amplificarea genei MYCN, deletii 1p si polizomii 17q se coreleaza cu un prognostic nefavorabil.

Nivelul crescut al expresiei genei TRK-A se coreleaza cu o evolutie mai buna.

În functie de diferite aspecte microscopice (proportia celulelor care diferentiaza, pattern-ul celulelor diferentiate si nediferentiate, rata mitotica, prezenta calcificarilor) tumorile neuroblastice au fost împartite în patru grade (Beckwith si Martin) sau în trei grade (Hughes si colab, Joshi).

Shimada si colab. au aplicat clasificarea INPC unui grup larg de tumori neuroblastice si, în functie de vârsta si de MKI (mitosis karyorrhexis index), au obtinut o stratificare a acestora în grupuri prognostice cu histologie favorabila si nefavorabila: NB cu histologie favorabila prezinta o supravietuire la 5 ani de 97,8%, iar cele cu histologie nefavorabila de 35,6%; GNB nodular este o tumora neuroblastica cu histologie nefavorabila, supravietuirea la 5 ani fiind de 59,1%; pacientii cu GNB intermixt si GN au o supravietuire la 5 ani de 100%, fiind tumori cu histologie favorabila.

În raportul patologic final trebuie mentionate: localizarea si greutatea tumorii; diagnosticul descriptiv si specific bazat pe clasificarea INPC; stadiul tumoral conform INSS (International Neuroblastoma Staging System); atunci când este posibil - informatii privind ploiditatea tumorala si prezenta sau absenta amplificarii genei MYCN.

În cazul în care se practica biopsie intratumorala, distinctia microscopica între formele descrise de TN este uneori practic imposibila si este permisa formularea unui diagnostic de tip "TN, NB sau GNB neclasificabil".

Nu se practica gradarea si nici clasificarea în categorii cu histologie favorabila sau nefavorabila pe piesele de rezectie chirurgicala în context postterapeutic, deoarece sunt greu de clasificat.

      

III. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing, ca termen generic, reprezinta totalitatea tulburarilor clinice, paraclinice, viscero-metabolice si endocrine asociate, datorita expunerii prelungite la cantitati excesive de steroizi (în special glucocorticoizi) indiferent de sursa (exo- sau endogena) acestora.

Traditional, prin conventie, termenul de "boala Cushing" a fost rezervat hiperplaziei adrenale bilaterale ACTH-hipofizar dependenta, iar cel de "sindrom Cushing" formelor tumorale primare adrenale.

În functie de dependenta fata de ACTH, sindromul Cushing poate fi clasificat în mai multe forme:

1.  Forma ACTH-dependenta:

§         boala Cushing

§         secretie ectopica de ACTH

§         secretie ectopica de CRH.

2.  Forma ACTH-independenta:

§         adenom corticosuprarenalian

§         carcinom corticosuprarenalian

§         hiperplazie micronodulara

§         hiperplazie macronodulara.

3.  Forma pseudocushingoida:

§         modificari depresive majore

§         alcoolism.

Una dintre cauzele frecvent întâlnite în etiologia sindromului Cushing este reprezentata de administrarea exogena de glucocorticoizi. De aceea, trebuie excluse sursele exogene de glucocorticoizi.

Circa 25% dintre sindroamele Cushing endogene recunosc ca etiologie o boala prima-ra suprarenaliana (adenom sau carcinom).

Aproximativ 75% din cazuri au ACTH-ul crescut, provenind, de obicei, din hipofiza si ocazional din surse ectopice (Hardy, 1971).

Cele mai frecvente surse de ACTH ectopic pot fi sistematizate astfel:

§         carcinom pulmonar

§         carcinom pancreatic (incluzând carcinoidul)

§         timom

§         adenom benign bronsic

§         feocromocitom

§         carcinom medular tiroidian

§         carcinom hepatic

§         adenocarcinom de prostata

§         carcinom ovarian

§         carcinom nediferentiat mediastinal

§         cancer de sân

§         cancer paratiroidian

§         cancer esofagian

Diagnostic clinic

Sindromul Cushing poate aparea la barbati, femei si copii, dar este mai frecvent diagnosticat la femei între 20 si 60 de ani. Caracteristice pentru aceasta boala sunt faciesul cu aspect de luna plina si obezitatea de tip central (cu extremitati subtiri). Protuberanta grasimii supraclaviculare este un semn foarte important care diferentiaza sindromul Cushing de obezitate.

Semiologia clinica a sindromului Cushing cuprinde:

§         vergeturi de culoare rosie-închisa. Apar datorita accentuarii catabolismului proteic si atrofiei tesutului conjunctiv

§         seboree, acnee si hirsutism (prin actiunea androgenilor)

§         slabiciune musculara, mai ales la nivelul extremitatilor proximale, consecutiva catabolismului proteic

§         labilitate psihica si cefalee

§         HTA si edeme, prin retentie salina datorata mineralocorticoizilor si cresterii angiotensinogenului (stimulat de cortizol)

§         hipogonadism cu oligo- sau amenoree, impotenta

§         intoleranta la glucide

§         litiaza renala (de cele mai multe ori cu oxalat de calciu)

§         predispozitie la infectie

§         eozinopenie, limfopenie, hipopotasemie

§         poliurie, polidipsie

§         hipercifoza, prin osteopenie cu vertebre "în pana" si vertebre "de peste" din cauza resorbtiei intestinale scazute de calciu, a activitatii osteoblastice scazute si PTH-ului  crescut.

Este necesara diferentierea adevaratului sindrom Cushing de modificarile neuro-endocrine care pot mima clinic si uneori biochimic manifestarile acestui sindrom (Sinescu, 1998). Astfel, s-au observat modificari ale secretiei corticosuprarenaliene la aproape 80% din pacientii cu depresii majore. Aceste modificari pot aparea si în caz de alcoolism cronic.

Diagnostic paraclinic

A. Explorari de laborator

Atunci când un pacient este suspectat de sindrom Cushing, în primul rând trebuie demonstrata existenta sindromului, apoi trebuie identificata cauza.

Exista multe teste recomandate pentru diagnosticul sindromului Cushing. Dintre testele de screening se prefera dozarea cortizolului liber în urina din 24 de ore, care în mod normal este mai scazut de 80 de micrograme.

Valorile pot varia în functie de vârsta sau de caracteristicile laboratorului.

Daca cortizolul urinar liber are valori crescute, se administreaza o doza scazuta de dexametazona realizându-se testul la dexametazona (2 mg x 2).

Dexametazona este un glucocorticoid activ metabolic care inhiba secretia de ACTH si a glucocorticoizilor endogeni fara a afecta dozarea hormonilor endogeni în ser sau a metabolitilor lor în urina. Se administreaza dexametazona oral, în doza de 0,5 mg la 6 ore si se dozeaza glucocorticoizii (cortizol plasmatic si liber urinar, 17 OH CS urinari) înainte si dupa administrarea medicamentului.

Un raspuns normal, adica supresarea 17 OH CS urinari cu peste 50 % din valorile initiale sau ale cortizolului plasmatic sub 5 µg/dl si al celui urinar sub 20 µg/24 ore exclude diagnosticul de sindrom Cushing, diferentiind astfel formele de hipercorticism functional.

Alte determinari de laborator în sindromul Cushing

Pentru identificarea cauzei sindromului Cushing se pot folosi multiple teste, dar nici unul din acestea nu este întotdeauna definitoriu, diagnosticul putând fi dificil uneori.

Trei determinari sunt mai importante:

§         nivelul plasmatic de ACTH

§         supresia cu doze mari de dexametazona

§         testul la metyrapon.

Nivelul plasmatic normal de ACTH la adult este de 10-80 pg/ml dimineata si mai putin de jumatate seara. La pacientii cu adenom sau carcinom de suprarenala nivelul seric de ACTH este scazut sau chiar nedozabil. La pacientii cu secretie ectopica de ACTH valoarea este foarte crescuta (200-1.000 pg/ml), iar la pacientii cu boala Cushing aceasta este normala sau usor crescuta (40-100 pg/ml) (Besser, 1972).

Testul cu doze mari de dexametazona (8 mg x 2) se realizeaza în maniera descrisa la testul cu doze scazute, folosind 2 mg de 4 ori pe zi. La pacientii cu secretie ectopica de ACTH sau cu tumori corticosuprarenaliene hipersecretante autonom de glucocorticoizi testul este negativ (valorile cortizolului plasmatic si urinar si ale 17 OH CS nu se supreseaza) pe când în boala Cushing testul este pozitiv (valorile glucocorticoizilor scad cu 50 % fata de valorile bazale).

Metyraponul inhiba 11-b-hidroxilaza - enzima cu rol în steroidogeneza - si astfel elimina productia de cortizol si creste secundar secretia de ACTH. La pacientii cu secretie ectopica de ACTH sau tumori suprarenaliene metyraponul nu are efect. La pacientii cu boala Cushing apare un raspuns exagerat.

Administrarea CRH la pacienti cu sindrom Cushing datorat unor tumori corticosupra-renaliene produce modificari minore ale nivelurilor de ACTH, iar pacientii cu microadenoame hipofizare au un raspuns exagerat.

B. Examene imagistice

Urografia, arteriografia si venografia nu mai sunt recomandate în diagnosticul imagistic al leziunii suprarenaliene la pacientii cu sindrom Cushing.

Cele mai multe tumori suprarenaliene mai mari de 2 cm pot fi usor vizualizate prin CT, acesta fiind cel mai semnificativ test imagistic.

Tumora suprarenaliana deplaseaza spre lateral polul superior al rinichiul cu schim-barea axului acestuia.

În cazuri mai rare, rinichiul este împins în jos fara a-si modifica axul.

O alta varianta (întâlnita în 10-20% din cazuri) este reprezentata de hiperplazia corticala nodulara la nivelul ambelor suprarenale. Dimensiu-nile reduse (sub 2 cm), multiplicitatea nodulilor, ca si distributia lor bilaterala, sunt importante pentru a diferentia hiperplazia nodulara de adenomul corticosuprarenal.

Fig.17. Adenom suprarenalian - piesa operatorie.

 


Rareori, pacientii cu hiperplazie macronodulara pot dezvolta (în evolutie) secretie autonoma de glucocorticoizi (necesitând adrenalectomie).

Adenoamele suprarenaliene sunt de obicei mai mari de 2 cm, solitare, si se asociaza cu atrofia glandei de partea opusa.

Carcinomul suprarenalian nu poate fi diferentiat întotdeauna de adenom, cu exceptia cazurilor cu dimensiuni mai mari de 6 cm. Uneori pot aparea necroze sau calcificari intra-tumorale, dar acestea nu sunt diagnostice. O formatiune suprarenaliana voluminoasa, nere-gulata, invadanta poate sugera diagnosticul de carcinom (Dunick, 1990).

RMN este necesara doar în cazul suspicionarii unui carcinom suprarenalian, când aceasta tehnica imagistica poate diferentia cu mai mare acuratete adenomul de carcinom (Newhouse, 1990). De asemenea, RMN furnizeaza informatii utile si despre organele adiacente sau invazia vasculara.

Scintigrafia suprarenaliana folosind colesterol marcat cu iod radioactiv este folosita în diferentierea tesutului suprarenalian functional de alte leziuni retroperitoneale. Poate identifica si tesuturile corticale reziduale.

La pacientii cu boala Cushing se pot obtine informatii suplimentare prin CT sau RMN de sa turceasca, utile pentru depistarea unui adenom hipofizar.

Ecografia este un examen util pentru screening, putând evalua daca masa retroperi-toneala este separata de rinichi si/sau ficat.

Arteriografia poate fi de folos în cazurile în care originea suprarenaliana sau renala a masei retroperitoneale nu este sigura.

Venografia, prin cateterizarea venelor suprarenaliene, este o tehnica extrem de precisa pentru diagnosticul si localizarea tumorilor suprarenaliene active endocrin.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential cuprinde toate cauzele care pot genera un exces de gluco-corticoizi circulanti, cea mai frecventa fiind administrarea iatrogena de glucocorticoizi.

Boala Cushing cuprinde majoritatea cauzelor noniatrogene. Aproximativ 95% dintre pacientii cu boala Cushing au tumori hipofizare detectabile. Sindromul Cushing poate fi cauzat si de o secretie ectopica de ACTH sau CRH din unele tumori. Majoritatea tumorilor suprarenaliene au o secretie autonoma de glucocorticoizi, acest lucru fiind util în diag-nosticul diferential al sindromului Cushing. Multe dintre tumori sunt unilateral, dar uneori pot aparea si tumori bilaterale. La majoritatea pacientilor sub 15 ani, cauza sindro-mului Cushing este reprezentata de carcinomul suprarenalian.

Pacientii cu hipersecretie hipofizara sau ectopica de ACTH pot avea hiperpigmentatie si (ocazional) galactoree. Pacientii cu carcinom de suprarenala prezinta hirsutism si virilism datorate steroizilor suprarenalieni androgeni. Scaderea nivelului seric de potasiu este sugestiva pentru secretia ectopica de ACTH.

Tratament

Tratamentul cazurilor cu secretie ectopica de ACTH

Sindromul Cushing secundar unei surse ectopice de ACTH are prognostic nefavorabil. Tratamentul acestor pacienti trebuie bine individualizat.

Reducerea secretiei sau blocarea actiunii steroizilor poate determina ameliorarea simptomelor. Printre agentii utilizati se numara aminoglutetimida (care blocheaza transfor-marea colesterolului în pregnenolon), ketoconazolul (un compus antimicotic care blocheaza citocromul P450 actionând pe biosinteza steroidica). Pacientii care primesc aminoglutetimida vor fi monitorizati pentru insuficienta corticosuprarenaliana (adreno-corticala) datorita afectarii concomitente a productiei de aldosteron. Metyraponul (în doze uzuale de 250-500 mg de 3 ori pe zi) nu este utilizat de rutina, datorita faptului ca el stimuleaza productia de dezoxicorticosteron - un mineralocorticoid potent. Se mai foloseste cu oarecare succes ketoconazolul si un blocant al receptorilor de cortisol - mifepristone. Realizarea cortisolului sintetic în 1950 a condus la cresterea disponibilitatilor în ceea ce priveste substitutia steroidiana, atât pentru pacientii cu boala Adisson, cât si pentru cei cu adrenalectomie bilaterala pentru boala Cushing.

Astfel, adrenalectomia bilaterala prin abord posterior a fost utilizata la pacientii cu boala Cushing severa cu prognostic bun. 10-20% din acesti pacienti au dezvoltat ulterior tumori pituitare, cel mai frecvent adenoame cromofobe, determinate probabil de lipsa mecanismului de feed-back hipotalamo-hipofizar si de nivelul crescut de ACTH. Aceasta entitate, cunoscuta sub denumirea de sindrom Nelson, poate aparea la mai multi ani dupa adrenalectomia bilaterala. De aceea, pacientii trebuie urmariti si monitorizati (nivelul ACTH si radiografie de sa turceasca). Aparitia sindromului Nelson poate fi prevenita de utilizarea radioterapiei hipofizare profilactice. Iradierea cu particule grele de tipul protonilor poate fi eficace, dar se asociaza cu un risc mai mare de panhipopituitarism. În cazul pacientilor cu surse ectopice de ACTH, tratamentul se adreseaza tumorii primare. Adesea, boala primara este atât de avansata, încât se pot face doar tratamente paleative. Uneori, când diagnosticul tumorii a fost precoce sau aceasta este benigna, excizia chirurgicala poate fi curativa.

Tratamentul bolii Cushing

Atitudinea terapeutica în boala Cushing poate fi reprezentata de:

§         hipofizectomie transsfenoidala

§         iradiere hipofizara

§         suprarenalectomie bilaterala

§         tratament medical.

Cel mai frecvent se practica îndepartarea microadenomului pe cale transsfenoidala (Hardy, 1971). Folosirea acestei tehnici este urmata de o morbiditate scazuta comparativ cu suprarenalectomia bilaterala si previne complicatiile de tipul sindromului Nelson.

Iradierea hipofizara cu 4.000-5.000 cGy are o rata de succes de aproximativ 80% la copii (doar 20% la adulti). Tehnica de iradiere cu energii înalte (ciclotron) poate fi folosita la adulti, având o rata mai mare de reusita.

Suprarenalectomia se practica în cazul esecului terapiei hipofizare.

Adrenalectomia bilaterala se poate complica (în 10-20% din cazuri) cu cresterea tumorii hipofizare si hiperpigmentare (sindromul Nelson).

Iradierea hipofizara preoperatorie scade incidenta sindromului Nelson.

Tratamentul medical cu ciproheptadina (6 mg oral, de 4 ori pe zi) este urmat de remisii în 6-8 saptamâni la 60-65% din pacientii cu boala Cushing. Mytotanul, o-p-DDD (6 g/zi) sau aminoglutetimida au fost, de asemenea, folosite în tratamentul bolii Cushing, dar (datorita efectelor adverse semnificative) acestea sunt recomandate doar cazurilor inopera-bile (se prefera metyraponul, 1 g/zi). În general, boala Cushing este tratata medical pentru a pregati pacientul înaintea interventiei chirurgicale. 

Tratamentul sindromului Cushing tumoral

Tratamentul sindromului Cushing prin tumori suprarenaliene este reprezentat de îndepartarea chirurgicala a tumorii, daca aceasta este rezecabila. Pentru a corecta dezor-dinile metabolice datorate sindromului Cushing, sunt necesare masuri preoperatorii specifi-ce (se administreaza metyrapon, 250-500 mg oral la fiecare 4 ore).

Tumorile suprarenaliene maligne, care determina sindrom Cushing la adult, au un prognostic rezervat.

La pacientii cu boala Cushing refractara la hipofizectomie se prefera adrenalectomia bilaterala prin abord posterior. În acest caz este evitata deschiderea cavitatii peritoneale, abordul este mai facil, iar morbiditatea postoperatorie mai redusa.

Forme clinice particulare

Sindromul Cushing în timpul sarcinii

Aproximativ 5-9% dintre cazurile descoperite în timpul sarcinii sunt ACTH- indepen-dente si 33% sunt ACTH-dependente.

În timpul evolutiei normale a sarcinii se produce o crestere a proteinei plasmatice care leaga cortizolul.

De asemenea, nivelul cortizolului urinar liber este ridicat.

Rezistenta la supresia cu dexametazona creste cu fiecare trimestru.

Studiile imagistice sunt contraindicate în timpul graviditatii, în special în primul trimestru.

Exista autori care au utilizat RMN pentru a identifica adenoamele hipofizare la paciente cu boala Cushing.

Prin îndepartarea chirurgicala a adenomului (în special în al doilea trimestru), se reduce atât morbiditatea materna cât si cea fetala.

Alternativ, s-a încercat tratamentul cu metyrapon sau adenomectomie trans-sfenoidala în cazul unei indicatii precise (Casson, 1987).

Datorita transferului transplacentar scazut al corticosteroizilor suprarenalieni, fetusul nu este afectat si, în majoritatea cazurilor, nu este necesar tratament de substitutie steroi-diana dupa nastere.

Totusi rata de prematuritate este crescuta.

IV. Hiperaldosteronismul primar

Deming si Luetscher (1950) au fost primii care au descris o entitate clinica caracte-rizata prin retinerea sodiului în organism. Trei ani mai târziu a fost identificat aldosteronul, iar apoi a fost descris (Conn, 1955) sindromul clinic al hiperaldosteronismului primar (sindromul Conn).

Sindromul Conn este definit ca o hipersecretie de aldosteron la un pacient hipertensiv fara edeme în prezenta unei activitati scazute a reninei plasmatice. Hiper-aldosteronismul primar trebuie suspectat la orice pacient hipertensiv cu hipokaliemie. Incidenta exacta a bolii nu este bine cunoscuta, fiind apreciata la circa 1% din pacientii hiper-tensivi. Raportul femei/barbati este de 2,5:1, iar aproximativ 75% dintre pacienti au vârsta cuprinsa între 30-50 de ani.

Hiperaldosteronismul primar poate aparea datorita unui adenom suprarenalian producator de aldosteron sau unei hiperplazii adrenaliene primare.

Carcinomul adrenalian reprezinta o cauza foarte rara a aldosteronismului primar. În contrast cu adenomul producator de aldosteron, tumorile maligne sunt mai mari (peste 3 cm), au calcificari interioare, evidentiabile la CT si pot produce si hormoni androgeni sau cortizol.

Exista leziuni mai putin frecvente asociate cu hiperplazia suprarenaliana bilaterala si hiperaldosteronismul. Una dintre acestea este reprezentata de hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi, o forma autozomal dominanta a hipertensiunii mineralo-corticoide în care biosinteza aldosteronului este reglata mai mult de ACTH decât de sistemul renina-angiotensina. În acest caz, semnul clinic principal este hipertensiunea care se poate complica cu hemoragie cerebrala sau disectie de aorta (cu un istoric familial al hipertensiunii).

Paraclinic, activitatea plasmatica a reninei este scazuta. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe demonstrarea productiei crescute de hibrizi structurali ai 18-cortizolaldosteron, 18-hidroxicortizol si 18-oxocortizol. Acestia pot interfera cu sinteza aldosteronului.

Fiziopatologie

Spre deosebire de hiperaldosteronismul primar în care, datorita retentiei de sodiu, creste volumul sanguin si scade cantitatea de renina, în hiperaldosteronismul secundar cresterea aldosteronului este datorata unei cantitati crescute de renina (vezi schema din figura 18).


Fig.18. Fiziopatologia hiperaldosteronismului primar si secundar.

Acumularea sodiului este însotita de hipokaliemie si alcaloza medie, fiind dependenta de gradul de hiperaldosteronism. Dupa cresterea cu circa 1,5 kg a fluidelor extracelulare, datorita absorbtiei crescute de sodiu, apare un fenomen numit "scapare renala" prin care rinichiul nu mai reabsoarbe sodiul la nivelul tubului contort proximal (datorita aldosteronului crescut).

Acest fenomen se asociaza cu cresterea presiunii în artera renala. Limitarea retentiei de sodiu explica absenta edemelor si hipertensiunea medie (foarte rar HTA maligna) la pacientii cu hiperaldosteronism primar. La pacientii cu productie autonoma de aldosteron, nivelul plasmatic al acestuia nu variaza la administrarea sau la scaderea (prin inhibitori ai enzimei de conversie) angiotensinei II.

Anatomie patologica

Adenoamele adrenocorticale reprezinta un grup de tumori benigne ale cortexului adrenal, heterogen din punct de vedere functional, putându-se asocia cu productie crescuta de glucocorticoizi (sindrom Cushing), steroizi androgeni/estrogeni (sindrom adrenogenital) sau mineralocorticoizi (sindrom Conn). Se pot manifesta ca sindroame mixte, dar exista si adenoame adrenocorticale non-functionale.

Tumorile asociate cu sindrom Cushing sunt mase tipic unilaterale, bine circumscrise sau încapsulate, având de regula diametrul maxim de 3-4 cm (în general peste 2 cm) si o greutate mai mica de 60 gr (tumorile care cântaresc mai mult de 100 gr trebuie atent studiate microscopic pentru a exclude o posibila tumora maligna). Pe suprafata de sectiune sunt galben sau brun colorate, mai rar pigmentate (adenoame "negre"). Tumorile de dimensiuni mari pot prezenta arii de degenerescenta chistica, dar zonele de necroza sunt extrem de rare (apar în cazul în care s-a efectuat arteriografie sau venografie anterior momentului operator). Microscopic sunt alcatuite din alveole, cordoane si cuiburi de celule cu citoplasma vacuolata, clara, similare celulelor zonei fasciculate, cu un numar variabil de celule compacte. Adenoamele ,,negre" pot fi alcatuite exclusiv din celule compacte bogate în pigment lipocromic. Cortexul învecinat tumorii si cel al glandei suprarenale contralaterale este tipic atrofic. Din punctul de vedere al clonalitatii, aceste adenoame sunt heterogene: tumorile monoclonale au dimensiuni mai mari si prezinta la nivel microscopic pleomorfism nuclear mai frecvent decât tumorile policlonale.

Multi pacienti cu sindrom Conn prezinta adenoame adrenocorticale adesea unilaterale, desi cazurile bilaterale nu sunt excluse. Nodulii tumorali sunt rotund-ovalari, circumscrisi, de dimensiuni mici (în general sub 2 cm), galben stralucitor colorati, extrem de rar pigmentati ("negri") si compacti pe suprafata de sectiune. Microscopic se constata cuiburi si cordoane de celule similare zonei glomerulare, fasciculate, reticulare sau celule cu aspecte mixte de zona fasciculata si glomerulara (celule hibrid). Un numar restrâns de tumori prezinta pleomorfism nuclear. Zona fasciculata din cortexul adrenal învecinat tumorii este normala ca grosime, dar zona glomerulara poate fi hiperplazica.

Sindroamele de virilizare sau feminizare pot fi manifestarile unui adenom adreno-cortical. Totusi prezenta unei tumori adrenocorticale însotite de un sindrom adrenogenital pur, în special de feminizare, ridica suspiciunea unei tumori maligne (carcinom cortico-suprarenalian), unii autori considerând toate tumorile adrenocorticale feminizante drept tumori potential maligne. Adenoamele virilizante sunt mase tumorale mari (dimensiuni mai mari decât cele ale tumorilor asociate cu sindrom Cushing), bine circumscrise sau încapsulate, mai frecvent brun-rosietic colorate, iar la nivel microscopic pleomorfismul nuclear poate fi identificat în celule izolate sau în grupuri mici de celule.

Nodulii corticali si adenoamele corticale non-functionale sunt decelate de cele mai multe ori cu ocazia unui examen imagistic la indivizi vârstnici sau la pacienti cu hipertensiune arteriala esentiala sau diabet zaharat (vezi pagina 40.). Adenomul adrenocortical non-functional este un nodul tumoral izolat, având dimensiuni de 2-3 cm, iar nodulii corticali sunt în general multicentrici, bilaterali si de dimensiuni mai mici. Sunt compacti, galben stralucitor colorati, circumscrisi, alcatuiti predominant din celule de tip zona fasciculata. Cortexul învecinat este normal. Noduli corticali non-functionali pot fi identificati la pacienti cu adenom adrenocortical secretant de aldosteron, nodularitatea corticala putând afecta zona reticulata (sunt noduli brun-negricios colorati datorita prezentei pigmentului lipofuscinic). Noduli corticali pigmentati incidental pot fi decelati la 1/3 din adultii sanatosi. Între tumorile adrenocorticale hormonal inactive este oncocitomul adrenal (adenomul oncocitic), entitate morfologica având o evoluție clinica benigna (Ronald A, 2004; Sasano H, 2004).

Diagnosticul clinic

Pacientii cu sindrom Conn prezinta urmatoarele simptome în ordinea frecventei:

§         slabiciune si dureri musculare

§         poliurie

§         cefalee frontala

§         polidipsie

§         parestezii

§         nicturie

§         tulburari vizuale

§         paralizie temporara

§         crampe si tetanie.

Cefaleea este determinata de hipertensiune în timp ce slabiciunile musculare, polidipsia si parestezia apar ca urmare a scaderii potasiului la nivelul muschilor scheletici, rinichiului si a nervilor periferici (Melby, 1984).

Semnul clinic major la pacientii cu hiperaldosteronism primar este hipertensiunea fara edeme. Uneori poate fi prezenta si o retinopatie usoara (Horton, 1972).

Daca pacientul este normokaliemic, aceste simptome sunt usoare sau absente.

Diagnostic paraclinic

Explorarile de rutina de laborator pot evidentia:

§         urina diluata cu un pH de 6,5 sau mai mare

§         potasiu plasmatic sub 3,5-4 mEq/l la pacienti fara tratament diuretic

§         alcaloza metabolica usoara (cresterea bicarbonatului seric)

§         proteinurie usoara.

Pe EKG pot aparea complexe ventriculare premature, subdenivelarea segmentului ST, prezenta undelor U.

Explorarile cel mai frecvent utilizate pentru diagnosticul paraclinic al hiperaldo-steronismului sunt reprezentate de:

1.   Dozarea potasiului

Niveluri ale potasiului plasmatic cuprinse între 3,5-4 mEq/l (sau valori mai mici) pot aparea frecvent la pacientii cu hiperaldosteronism primar.

2.   Raportul aldosteron / renina

Este un alt indicator al secretiei autonome de aldosteron care a fost propus ca test screening pentru depistarea acestei afectiuni, mai ales la pacientii fara sindrom hipo-potasemic. În cazul hiperaldosteronismului, raportul dintre aldosteron (ng/dl) si activitatea reninica plasmatica (ng/ml/ora) este mai mare de 50.

3.   Testul de postura

În mod normal dupa ortostatism, datorita stimularii secretiei de renina, cresc nivelurile plasmatice ale aldosteronului. La pacientii cu aldosteronism primar asociat cu productie autonoma de aldosteron, stimularea posturala nu se produce. Acest test se realizeaza prin dozarea cortizolului si aldosteronului dimineata, înainte de mobilizarea bolnavului. Aldosteronul se dozeaza apoi dupa 2-4 ore de ortostatism.

La pacientii cu aldosteronism primar nivelurile plasmatice ale aldosteronului diminua în timpul testului sub influenta scaderii diurne a ACTH-ului (care în mod normal este un stimul minor al productiei de aldosteron).

Raspunsuri fals pozitive pot aparea datorita cresterii ACTH-ului în urma stresului (acestea pot fi diferentiate prin dozari de cortizol). La pacientii cu hiper-aldosteronism idiopatic productia de aldosteron este stimulata în timpul testului postural, datorita cresterii nivelului de angiotensina II, concomitent cu marirea sensibilitatii zonei glomerulare la angiotensina.

4.    Testul de încarcare cu sodiu

La indivizii normali sau la pacientii cu hipertensiune esentiala, activitatea reninica plasmatica scade în timpul cresterii volumului sanguin, determinând diminuarea nivelului de aldosteron. La pacientii cu hiperaldosteronism primar, secretia de renina este suprimata înainte de încarcarea salina.

Astfel, expansiunea aditionala a volumului nu conduce la scaderea nivelului de aldosteron în aceleasi limite ca la subiectii normali sau la cei cu hipertensiune (Arteaga, 1985). Acest test consta în administrare orala de cortizon timp de 5 zile însotita de un regim hipersalin (peste 200 mEq/zi, timp de 3 zile).

Dozarea aldosteronului urinar pe 24 de ore la indivizii normali este mai mare de 10 μg, iar la pacientii cu hiperaldosteronism primar mai mare de 14 μg.

5.    Dozarea metabolitilor cortizolului

În hiperaldosteronismul primar datorat unui adenom suprarenalian 18-hidroxi-cortizolul si 18-oxocortizolul sunt crescuti, ei fiind normali în hiperplazia adrenaliana non-adenomatoasa. Acest "pattern steroidian" reflecta pierderea functiei normale a zonelor suprarenalei (Blumenfeld, 1993).

6.    Alte explorari folosite în diagnosticul hiperaldosteronismului:

§      dozarea aldosteronului de la nivelul venei suprarenaliene ramâne cel mai specific test folosit pentru localizarea productiei în exces de aldosteron. Este o metoda invaziva care se realizeaza prin cateterizarea venei suprarenale (cu dificultate mai mare pe partea dreapta datorita venei mai scurte si riscului traumatic local).

§      La pacientii cu adenom producator de aldosteron, concentratia aldosteronului este crescuta ipsilateral si scazuta controlateral. În cazul hiperaldosteronismului idiopatic se observa o crestere bilaterala a secretiei.

§      CT si RMN pot identifica adenoame mai mici de 1 cm.

§      scintigrafia cu I-6-iodometil-19-norcoles-terol poate vizualiza glandele supra-renale dar interpretarile pot fi subiective, deoarece captarea radiotrasorului poate fi asimetrica chiar la subiectii normali.

 

Fig.19. Adenom suprarenalian stâng secretant de aldosteron (sindrom Conn) - aspect TC.

 
 

 

 

 


Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

§         aldosteron urinar mai mare de 14 μg/zi dupa testul de încarcare

§         raport aldosteron plasmatic/activitate reninica plasmatica peste 50

§         activitatea reninica plasmatica nu creste dupa restrictie sodica sau diureza indusa cu furosemid

§         raportul între 18-hidroxicorticosteron si cortizol mai mare de 3 dupa testul de încarcare.

Dozarea aldosteronului trebuie realizata dupa suplimentarea potasiului, deoarece secretia de aldosteron este scazuta în cazul deficitului de potasiu.


Fig.20. Algoritm de diagnostic si tratament în hiperaldosteronismul primar

(dupa Blumenfeld JD, 1994).

Tratament

Tratamentul hiperaldosteronismului primar datorat hiperplaziei bilaterale este medical. Se utilizeaza Spironolactona (Aldactona) un antagonist competitiv al receptorilor de aldosteron, care inhiba actiunea acestuia la nivelul tubului contort distal (Melby, 1984). Eficacitatea sa se reflecta în reducerea volumului plasmatic asociata reducerii excesului de aldosteron. De asemenea, scaderea presiunii arteriale creste sansele curei chirurgicale (Blumenfeld, 1993).

 Amiloridul este un alt agent terapeutic eficace în scaderea tensiunii arteriale si corectarea hipokaliemiei la pacientii cu ginecomastie sau alte efecte secundare asociate spinolactonei.

Dihidropiridina, un antagonist al canalelor de calciu poate scadea rapid TA si secretia aldosteronica la pacientii cu acest sindrom. Alte studii de lunga durata nu au confirmat aceste rezultate atunci când nifedipina este utilizata ca monoterapie.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au fost utilizati cu succes la unii pacienti cu hiperplazie, la care productia de aldosteron nu era complet autonomizata. Fentolamina nu scade marcat TA, rolul blocarii receptorilor a-adrenergici nefiind aici bine precizat. Cu toate acestea, tratamentele pe termen lung cu potasiu sunt eficiente în hipertensiunea esentiala cu renina scazuta, sugerând ca antagonistii receptorilor a-adrenergici pot avea un rol aditional în tratamentul hiperaldosteronismului primar.

Pacientii cu sindromul citat, la care s-a demonstrat autonomizarea productiei aldosteronice pot fi tratati prin excizia adenomului sau, în caz de hiperplazie adrenala non-adenomatoasa prin excizia regiunii glandulare în care secretia aldosteronica este predomi-nanta. Acest rationament se bazeaza pe observatia ca atât anomaliile metabolice, cât si hipertensiunea se amelioreaza prin adrenalectomie unilaterala la marea majoritate a pacientilor. În contrast, pacientii cu hiperaldosteronism idiopatic nu prezinta modificari semnificative ale HTA dupa adrenalectomie uni/bilaterala.

Suprarenalectomia bilaterala nu este indicata în tratamentul hiperaldosteronismului primar, deoarece insuficienta suprarenaliana este mai greu de tratat decât hipertensiunea datorata hiperaldosteronismului.

Daca hiperaldosteronismul este consecinta unui adenom corticosuprarenalian tratamentul de electie este adrenalectomia, care are morbiditate minima, iar în majoritatea cazurilor este curativa.

Tratamentul medical cu spironolactona poate fi indicat la pacientii cu adenom suprarenalian si risc chirurgical crescut.

Pacientii cu hiperaldosteronism primar datorat unui adenom suprarenalian au un mare deficit de potasiu care trebuie corectat preoperator pentru a preveni riscul aritmiilor cardiace în timpul anesteziei. Suplimentarea orala de potasiu nu este suficienta, la acesti pacienti fiind necesar un tratament cu spironolactona pentru a diminua kaliureza.

Daca adenomul este mic si benign poate fi realizata o adrenalectomie extraperito-neala prin abord posterior sau prin flanc. Dupa adrenalectomie, în unele cazuri apare pierdere de sodiu si secundar retentie de potasiu. La acesti pacienti trebuie refacut rapid volumul plasmatic, iar electrolitii serici trebuie monitorizati în prima saptamâna post-operator. În unele cazuri hiponatremia si hiperkaliemia apar imediat postoperator, secundar deficitului de aldosteron datorat supresiei glandei controlaterale. În aceste situatii este necesara administrarea de mineralocorticoizi pâna la refacerea functiei glandei.

V. Mase suprarenaliene non-functionale

Tumorile suprarenaliene sunt în general mai mari de 6 cm în diametru, diagnosticul diferential fiind dificil de realizat mai ales în cazul formatiunilor mai mici de 6 cm. Formatiuni suprarenaliene au fost detectate în 0,6-1,3% din examenele CT abdominale efectuate pentru alte boli (Ross, 1990). Prevalenta leziunilor benigne sau a adenoamelor adrenaliene eviden-tiate prin biopsie este de circa 1,4-8,7%.

În trecut, cu exceptia chisturilor voluminoase, masele suprarenaliene non-functionale erau rar diagnosticate. Odata cu introducerea CT ca examen de rutina, frecventa descoperirii maselor suprarenaliene non-functionale a crescut. La pacientii cu neoplasme cunoscute, unele dintre leziunile suprarenalei au fost demonstrate a fi metastaze.

Cele mai frecvente tumori benigne non-funcționale ale suprarenalei sunt adenoamele corticosuprarenaliene, mielolipoamele si chisturile. Daca leziunea este mai mica de 4 cm în diametru trebuie repetata ecografia si examenul CT la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni timp de 2 ani. Daca tumora este mare tratamentul se bazeaza pe rezultatul histopatologic obtinut bioptic (cu ac fin) si pe examenul RMN. Daca la RMN semnalul are o intensitate mai crescuta decât a ficatului se suspecteaza un carcinom, pe când, daca leziunea are densitate asemanatoare tesutului hepatic este cel mai probabil vorba de un adenom. Mai jos este prezentat algoritmul de diagnostic si tratament în evaluarea maselor suprarenaliene (dupa Darracott E. & Blumenfeld D., 1997).

Adenoame adrenocorticale non-funcționale

Este dificil de diferentiat, chiar prin examen anatomopatologic, adenomul de carci-nomul suprarenalian (Medeiros, 1992). Pot fi considerate adenoame toate masele suprare-naliene mari care nu se comporta biologic asemanator carcinoamelor. Totusi, exista cazuri când unele leziuni aparent benigne pot dezvolta metastaze. De aceea, se recomanda ablatia chirurgicala a oricarei formatiuni cu diametru mai mare de 5 cm.


                                                                       

Fig.21. Adenom suprarenalian stâng nesecretant.

a) aspect TC; b). aspect microscopic oncocitar (HEx400).

 


Pentru diferentierea leziunilor metastazante de cele nemetastazante s-au propus mai multe criterii:

§         flowcitometria poate demonstra caracterul aneuploid al celulelor în cazul carci-noamelor (Klein, 1995). Exista autori care au sugerat existenta în cazul carcinomului atât a caracteristicilor aneuploide cât si a celor diploide. Totusi, supravietuirea pe termen lung este legata mai mult de caracterul hipo- sau hiperdiploid decât de pattern-ul aneuploid (Haak, 1993)

§         diferentiere neuroendocrina (Haak, 1995)

§         mutatii ale p53 (Reincke, 1994)

§         studii imunohistochimice cu anticorpi monoclonali (Tartour, 1993).

Mielolipomul

Reprezinta aproximativ 2,5% din totalul tumorilor primitive adrenale.

Apare la indivizii în jurul vârstei de 50 de ani si este de obicei asimptomatica. Frecventa recunoasterii acestei formatiuni a crescut odata cu introducerea examenelor CT si RMN, care pot stabili diagnosticul si exclud interventia chirurgicala. Mielolipomul adrenal este alcatuit, în proporții variabile, din țesut adipos matur și celule hematopoietice, iar macroscopic se prezinta ca o masa tumorala, adesea unilaterala și solitara, circumscrisa, de consistența scazuta, galben colorata și cu arii cafenii (Lloyd RV, 2004).

Interventia chirurgicala se impune doar în cazul unei formatiuni voluminoase când exista posibilitatea unei confuzii cu un carcinom suprarenalian necrotic.

Tumorile chistice adrenale

Sunt rare, frecvent unilaterale și, de obicei, se deceleaza prin tehnici imagistice la pacienții de sex feminine. Morfologic, se descriu chisturi epitelice (chist de retenție, chist embrionar, neoplasme chistice), chisturi parazitare (predominant hidatice), chisturi endote-liale, chisturi mezoteliale și pseudochisturi (Ronald A, 2004).

Metastazele suprarenaliene

Tumorile secundare adrenale sunt mai frecvente decât cele primitive și sunt adesea diagnosticate în decadele VI-VIII de viața. În aprox. 50% din cazuri sunt bilateral, iar pacienții pot prezenta manifestari clinice de insuficiența adrenocorticala. Diagnosticul diferential între o leziune primara si una secundara este foarte important, putând fi realizat preoperator cu ajutorul examenelor CT sau RMN. 90% din tumorile metastatice adrenale sunt carcinoame metastatice (plamân, sân, stomac, esofag, pancreas/cai biliare, ficat, rinichi, ovar, colon, toroida, glanda suprarenala contralaterala), iar 18-25% dintre pacienții cu limfoame maligne prezinta afectare secundara a glandelor suprarenale. Alte tumori metastatice adrenale sunt reprezentate de melanomul malign, angiosarcomul, sarcomul Kaposi (la pacienții HIV pozi-tivi) și, foarte rar, leiomiosarcomul și tumora malign de teaca de nerv periferic (Ronald A, 2004; Lloyd RV, 2004).


Supravietuirea pe termen lung dupa adrenalectomie si tratament agresiv la nivelul focarului primar este buna la pacientii cu carcinom primitiv pulmonar (Reyes, 1990), carcinoma primitive renal și melanoma malign (Lloyd RV, 2004).

Fig.23. Melanom malign pigmentat

- aspect microscopic (HEx200).

 

Fig.24. Metastaza de carcinom renal invaziv - aspect microscopic (HEx200).

 

Fig.25. Metastaza suprarenaliana dreapta masiva, cu punct de plecare bronhopulmonar - aspect TC.

 

Fig.26. Voluminoasa metastaza suprarenaliana stânga, cu tromboza extensiva de vena renala stânga si vena cava inferioara - aspect TC.

 

Fig.27. Metastaza suprarenaliana dreapta masiva, cu punct de plecare bronhopulmonar - piesa operatorie.

 


Chisturile suprarenaliene

Fig.28. Chist suprarenalian drept

- aspect TC.

 
Frecvent sunt leziuni unilaterale descoperite incidental prin tehnici imagis-tice, chirurgicale sau la autopsie. În circa 15% din cazuri poate aparea calcificarea lor, fara ca aceasta sa implice malignitatea. Dintre leziunile chistice circa 45% sunt reprezentate de chisturi endoteliale sau limfangiomatoase cu diametrul între 0,1 - 1,5 cm. În 39% din cazuri apar pseudo-chisturi suprarenaliene fara perete epitelial si care reprezinta încapsularea unei hemor-gii suprarenaliene din antecedente.

Pseudochisturile pot fi voluminoase si se pot însoti de simptome datorate compresiei pe structurile adiacente. Chisturile parazitare se pot întâlni în 7% din cazuri, iar chisturi epiteliale adevarate în 9% din cazuri (Srojieh, 1990).


Fig.29. Algoritmul de evaluare a formatiunilor suprarenaliene descoperite incidental

(dupa Darracott E. & Blumenfeld D., 1997).

VI. Tumori functionale - Carcinomul corticosuprarenalian

Este o patologie întâlnita cu o frecventa redusa (Brennan, 1987). Aproximativ 50% dintre tumori sunt active endocrin, cu sindrom Cushing, virilizare si feminizare. Hiper-aldosteronismul primar apare în mai putin de 4% din cazuri si sub 30% din tumori sunt localizate la o prima evaluare medicala în suprarenala.

Carcinoamele corticale adrenale sunt rare, reprezentând între 0,05-0,2% din toate cancerele, ceea ce presupune o incidenta de 0,6-1,7 cazuri noi la 1 milion de locuitori anual; sunt responsabile de circa 0,2% din decese prin cancere (Brennan, 1987). Incidenta prezinta doua vârfuri: primul înaintea vârstei de 5 ani si al doilea în decada a IV-a sau a V-a de vârsta. Femeile prezinta carcinoame adrenocorticale mai frecvent decât barbatii. Carcinoamele adrenocorticale pot face parte din sindroamele ereditare precum sindromul Li-Fraumeni, care implica mutatii ale genei supresoare p53, ce asociaza si cancere de sân, plamân, sarcoame și tumori cerebrale.

Elementele sugestive diagnostice sunt:

§         sindromul Cushing sau adreno-genital caracteristic

§         cadrul biochimic sugestiv

§         masa suprarenala la explorarea radiologica

§         sindromul de virilizare

§         hiperaldosteronism primar.

Etiologia cancerelor adrenocorticale este necunoscuta, dar unele cazuri survin în cadrul unui sindrom ereditar.

 


Anatomie patologica

Diagnosticul de carcinom adrenocortical este un diagnostic dificil, fiind rezultatul coroborarii aspectelor morfologice (macro- si microscopice) si al datelor clinice (tabelul 5).

Majoritatea carcinoamelor adrenocorticale (75%) sunt tumori non-functionale, exceptional însotindu-se de hiperaldosteronism. Totusi, mai frecvent ca în adenoame, apar manifestari compatibile cu un sindrom Cushing, hiperproductie de hormoni sexuali sau cu un sindrom mixt. Este semnalata o distributie bimodala în functie de vârsta, în sensul ca se poate manifesta în primele doua decade ale vietii, existând un vârf mai larg al incidentei în decada a cincea. La copii greutatea tumorii reprezinta un predictor al malignitatii si majori-tatea tumorilor peste 500 gr au o evolutie maligna. La adult carcinoamele adrenocorticale în general au o greutate peste 100 gr, dar exista cazuri de tumori mici (sub 50 gr) care pot evolua cu metastaze si tumori mari (peste 1.000 gr) care nu metastazeaza.

Macroscopic tumora se caracterizeaza prin aspect multinodular, polimorf pe suprafata de sectiune, cu întinse arii de necroza, hemoragii si chiar calcificari. Nodulii tumorali sunt friabili si variabil colorati: albicios-galbui sau cafenii în formele non-functionale si galben stralucitor sau brun-rosietici în formele asociate cu sindrom Cushing sau, respectiv, sindrom de feminizare/virilizare. Tumorile mari pot invada prin contiguitate rinichiul si/sau ficatul si au tendinta de a interesa vena adrenala, vena cava inferioara si limfaticele. Metastazele apar frecvent în: ficat, plamâni, ganglion retroperitoneali și oase (Weiss LM, 2004).

Aspectul microscopic al carcinomului adrenocortical poate fi extrem de înselator, fiind dificil de distins între tumorile adrenocorticale benigne si cele maligne, pe de o parte, si între o tumora adrenocorticala si o tumora adrenala metastatica, pe de alta parte. Diferiti autori au folosit o varietate de parametri pentru a diferentia tumorile benigne de cele maligne ale cortexului adrenal (tabelul 5). Sistemul dezvoltat de Hughes si colab. se bazeaza pe o combinatie de aspecte microscopice, macroscopice si clinice, în timp ce sistemul lui Weiss si cel al lui van Slooten se bazeaza numai pe criterii histologice; sistemul lui Aubert reprezinta o modificare a sistemului propus de Weiss.

Tabelul 5. Criterii pentru diagnosticul carcinomului adrenocortical.

Criterii

Hughes si col.

Weiss

Van Slooten si col.

Aubert si colab.

Aspecte histologice frecvente

  Invazie venoasa

  Pleomorfism/grad înalt

  Necroze

  Mitoze

  Arhitectura difuza

  Invazie capsulara

Alte aspecte histologice

  Benzi fibroase largi

  Mitoze atipice

  Invazie sinusoidala

  Celule clare (<25%)

  Nucleoli anormali

Aspecte macroscopice

  Greutatea tumorii (>100 gr)

Aspecte clinice

  17-cetosteroizi urinari

  Raspuns la administrarea de ACTH

  Pierdere ponderala

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+
+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Nu exista criterii acceptate pentru grading-ul carcinoamelor adrenocorticale. Într-un studiu care a inclus 42 de carcinoame adrenocorticale, singurul parametru care a prezentat o asociere statistica semnificativa cu supravietuirea a fost rata mitotica: pacientii cu tumori cu  mai mult de 20 de mitoze/50 HPF au supravietuit în medie 14 luni, în timp ce la cei cu mai putin de 20 de mitoze/50HPF supravietuirea medie a fost de 58 de luni.

Studiile lui Vargas si colab. precum si cele ale lui Aubert si colab. au demonstrat ca o fractie de proliferare înalta si supraexpresia p53 în tumori adrenocorticale se coreleaza strâns cu o evolutie maligna. Alte studii au aratat ca ploiditatea tumorala nu reprezinta un discriminator între tumorile adrenocorticale benigne si maligne. Analizele in vitro au sugerat ca orice tumora adrenocorticala însotita de anomalii functionale, precum secretia de precursori steroizi si raspuns slab sau absent la administrarea de ACTH, ar trebui considerata drept tumora potential maligna. Studiile de hibridizare genomica comparata au demonstrat ca alterarile genetice sunt mult mai frecvente în carcinoamele adrenocorticale decât în adenoame si sunt exceptionale în leziunile hiperplazice. Cele mai frecvente anomalii identificate în carcinoamele adrenocorticale sunt deletii 1p, 2q, 3p, 3q, 6q, 9p si 11q, polizomii 5q, 9q, 12q si 20q, pierderi ale heterozigozitații 11q, 11p si 17p. În acest moment se consider ca cei mai importanți factori de prognostic sunt vârsta și stadiul tumoral în momentul diagnosticului (Weiss LM, 2004).

Pentru a distinge între o tumora metastatica adrenala si un carcinom adrenocortical de cele mai multe ori este nevoie de ajutorul tehnicilor imunohistochimice si coroborarea cu datele clinice. Pe baza unui panel de anticorpi (citokeratine, vimentina, neurofilamente, proteina S-100, EMA, CEA, cromogranina, sinaptofizina, AFP, Melan A, calretinina si inhibina), carcinomul adrenocortical poate fi diferentiat de feocromocitom, carcinomul renal, carcino-mul hepatocelular, liposarcom si o serie de adenocarcinoame metastatice.

Didolkar si colab. au studiat istoria naturala a unei serii largi de pacienti cu carci-noame adrenocorticale: 52% dintre acestia aveau metastaze (plamâni, limfoganglioni retro-peritoneali, ficat, oase) în momentul diagnosticului, 41% s-au prezentat cu boala locala avansata si 7% aveau tumora localizata la nivelul glandei suprarenale. Supravietuirea gene-rala medie a fost de 14 luni, fiind ceva mai lunga la pacientii cu tumori functionale (Ronald A, 2004).


                                                                                     

Fig.31. Carcinom cortical suprarenalian.

a) piesa operatorie; b,c) aspecte microscopice (HEx100).

 


                                                                                                 

Stadializare

AJCC (American Joint Committee on Cancer) și UICC (Union International Against Cancer) nu recunoaște un sistem de stadiere specific pentru carcinomul adrenocortical.  Se utilizeaza sistemul TNM din 2004, care defineste urmatoarea clasificare TNM pentru carci-noamele corticosuprarenale:

Tabelul 6. Clasificarea TNM pentru carcinoamele corticosuprarenale (2004).

T tumora primara

Tx

Tumora primara nu poate fi evaluata

T1

Tumora sub 5 cm fara invazie locala

T2

Tumora peste 5 cm fara invazie locala

T3

Tumora primara de orice dimensiune local invaziva, fara invazia organelor adiacente

T4

Tumora de orice dimensiune ce invadeaza organele adiacente

N invazia ganglionara

Nx

Ganglionii regionali nu pot fi evaluați

N0

Fara metastaze în ganglionii regionali

N1

Cu metastaze în ganglionii regionali

M metastaze la distanta

Mx

Metastazele la distanța nu pot fi evaluate

M0

Fara metastaze la distanta

M1

Cu metastaze la distanta

            Distributia pe stadii:   Stadiul I                       T1 N0 M0

Stadiul II                      T2 N0 M0

Stadiul III                     T3 N0 M0       

T1-2 N1 M0

Stadiul IV                     T3 N1 M0

                                    T4 N0 M0

orice T orice N M1.

            Un studiu retrospectiv pe 608 pacienti a relevat urmatoarea distributie pe stadii a carcinoamelor suprarenale la momentul diagnosticului:

§         Stadiul I                 3%

§         Stadiul II                29%

§         Stadiul III               20%

§         Stadiul IV               49%.

Clinic, la pacientii cu carcinom suprarenalian pot aparea: tegument subtiat, vergeturi, par subtire si friabil cu alopecie în regiunea temporala. Din punct de vedere metabolic la acesti pacienti 17-cetosteroizii si dehidroepiandrosteronul au niveluri crescute, alaturi de o productie ridicata de glucocorticoizi. Prognosticul pacientilor cu carcinom suprarenalian este în general rezervat. Radioterapia si chimioterapia nu sunt indicate, desi aproape jumatate din pacienti raspund la mitotan pentru 10-12 luni. Indicatia terapeutica este reprezentata de excizie chirurgicala. Intervalul mediu de supravietuire pentru tumorile localizate este de 5 ani, iar pentru cele extensive de 2-3 ani.

Metode imagistice

Se utilizeaza tomografia computerizata pentru determinarea marimii, calcificarilor si zonelor de necroza drept criterii ale carcinomului suprarenalian (Dunick, 1990).

Fig.32. Carcinom suprarenalian cu zona

de necroza central - piesa opereratorie.

 


IRM nu este necesar decât în situatia de a detecta invazia VCI sau extensia hepatica sau pentru diferentierea de un cancer renal de pol superior (Lubat, 1990).

Tumori corticale suprarenaliene secretante de testosteron

Virilizarea aparuta în absenta cresterii urinare de 17-cetosteroizi indica posibilitatea unei tumori adrenaliene secretante de testosteron. Majoritatea tumorilor sunt adenoame, dar în multe cazuri se pot întâlni si ganglioneuroame sau adenoame cu celule Leydig. Cele mai multe tumori apar la femei, desi exista cazuri si la barbati sau copii. Secretia de testosteron poate fi autonoma, fara control gonadotropinic sau ACTH (Trost, 1981). Aceste tumori sunt în general mici, fara a depasi 6 cm în diametru si pot avea o evolutie benigna.

Tumori corticosuprarenaliene secretante de estrogeni

Fig.33. Carcinom suprarenalian drept voluminos - aspect TC.

 
Majoritatea tumorilor feminizante apar la barbati între 25 si 50 de ani si (spre deosebire de cele secretante de testosteron) sunt mari, adesea palpabile având un caracter malign. Caracteristic, pacientii prezinta ginecomastie. Poate aparea atrofie testicular-ra, impotenta sau scaderea libidoului, inferti-litate si oligospermie. Tumorile secreta andro-stendion care este convertit periferic în estrogeni. Pot fi secretati si alti steroizi iar tabloul clinic poate fi mixt, asociind si semne cushingoide. Dintre aceste tumori circa 80% sunt maligne, aproximativ 50% dintre pacienti decedând la 18 luni de la stabilirea diagnos-ticului. Supravietuirea la 3 ani este mai mica de 20%.


                                                                          

Fig.34. Carcinom suprarenalian stâng voluminos. a) piesa operatorie; b) aspect TC.

Indicatia terapeutica este reprezentata de ablatie chirurgicala prin abord toraco-abdominal cu excizie larga a tumorii, a organelor adiacente (daca este necesar) si limfadenectomie regionala. În ciuda intentiei de radicalitate operatorie, prognosticul ramâne rezervat.

Tumori corticosuprarenaliene secretante de aldosteron

Hiperaldosteronismul primar se datoreaza adenoamelor solitare mici, benigne, sindromului Conn sau hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Poate aparea rar datorita unui carcinom suprarenalian cu evidentierea excesului de mineralocorticoizi si a hipokaliemiei. În acest caz tumora este mai mare de 3 cm, iar examenul CT sau RMN si testele biochimice sugereaza existenta unui carcinom. Prognosticul este rezervat, chiar în cazul ablatiei tumorii. Tratamentul adjuvant nu este eficace.

Carcinomul suprarenalian la copii

Constituie doar 0,002% din totalul neoplasmelor care apar în copilarie si doar 6% din tumorile maligne ale suprarenalei întâlnite la aceasta vârsta (majoritatea tumorilor de suprarenala în copilarie fiind neuroblastoame). Formatiunea are un prognostic mai bun la copil (comparativ cu adultul), dar este refractara la tratamentul complementar si poate avea potential letal. Spre deosebire de adult, majoritatea tumorilor la copil sunt active hormonal si este posibil ca acest lucru sa participe la asigurarea unei supravietuiri mai bune datorita detectiei precoce. Tabloul clinic poate include semne asemanatoare cu ale sindromului Cushing, incluzând virilizare la fetite sau pubertate precoce la baieti. Evaluarea acestor formatiuni se face (ca si în cazul adultilor) prin examenul atent al precursorilor hormonilor steroidieni. Dupa îndepartarea chirurgicala a formatiunii initiale pot fi folositi markeri tumorali pentru a depista restanta sau recidiva tumorala.

Carcinomul cortical suprarenalian secretant de aldosteron

Hiperaldosteronismul primar recunoaste drept cauze principale adenomul solidar, benign, de mici dimensiuni, sindromul Conn si hiperplazia adrenala bilaterala. Sindromul în forma sa pura este rareori determinat de carcinomul suprarenalian. De fapt, în majoritatea cazurilor în care excesul de mineralocorticoizi si hipokaliemie se datoreaza unui carcinom, exista si alte semne de tipul secretiei inadecvate de glucocorticoizi si, respectiv, hormoni sexuali (androgeni). Exista si diferente de marime tumorala. Astfel adenoamele benigne rar depasesc 3 cm în diametru, în timp ce carcinoamele sunt mai mari de 3 cm. Prognosticul în cazul prezentei unui carcinom este rezervat în ciuda rezectiei tumorale. De asemenea, terapia adjuvanta are eficacitate redusa.

Tratament

Cu exceptia tumorilor secretante de testosteron celelalte carcinoame suprarenaliene au un grad ridicat de malignitate, cu diseminare atât locala cât si hematogena si rata de supravietuire la 5 ani care nu depaseste 35% (Pommer si Brennan, 1992). Cele mai frecvente metastaze afecteaza plamânul, ficatul, ganglionii limfatici, oasele si mai rar pleura. Frecvent aceste tumori se pot extinde la structurile adiacente, în special la rinichi, putând implica si vena cava inferioara.

Tratamentul de electie este reprezentat de excizia chirurgicala a tumorii primare cu rezectia (daca este necesar) organelor adiacente (rinichi, splina) însotita de rezectia în bloc a ganglionilor limfatici.

Pacientii care au beneficiat de rezectie completa au rata de supravietuire la 5 ani de 47%, comparativ cu cea generala de 35%. Dupa îndepartarea chirurgicala a tumorilor supra-renaliene active (hormonal) pacientul poate fi urmarit prin dozari hormonale în vederea depistarii recidivei tumorale.

Mitotan (Lysodrel) este una din putinele medicatii cu citotoxicitate specifica asupra celulelor adrenocorticale recomandat în formele rezecabile si metastatice de carcinoame. Raspunsurile obiective sunt înregistrate la 15-30% din pacientii cu o durata medie de 7 luni. Doza recomandata este de 4-8 g /zi, permanent în functie de toleranta.

Mitotan determina scaderea nivelurilor serice de cortizol si ameliorarea sindromului Cushing. Raspunsurile tumorale apar, în general precoce, dupa initierea tratamentului.

Desi majoritatea pacientilor pot prezenta progresie sub Mitotan, câtiva pot prezenta supravietuiri pe termen lung. Terapia cu Mitotan a fost recomandata si dupa ablatia chirur-gicala, fara însa a se putea demonstra un beneficiu clar.

Pacientii care sunt supusi la o rezectie chirurgicala definitiva a glandei suprarenale va trebui monitorizati atât biochimic (prin valorile hormonilor steroizi) cât si imagistic în vederea depistarii recidivelor, care ar putea fi rezecate.

Remisii îndelungate au fost raportate dupa rezectia metastazelor hepatice, pulmo-nare si cerebrale.

Când rezectia în totalitate a metastazelor nu este posibila, se recomanda rezectia partiala ce va determina scaderea productiei de cortizol. Chimioterapia este în general ineficace împotriva carcinoamelor adrenocorticale.

Doxorubicina (Adriamicin-ADR) este singurul citostatic care a determinat beneficii la un numar limitat de pacienti. Raspunsuri partia1e (RP=30%) au fost obtinute cu asociatii de ADR, alkilanti, Cisplatin (C-DDP), Etoposid (VP-16).

Alte asociatii de chimioterapie utilizate sunt: Ciclofosfamida (CTX) 600mg/m2 + ADR 60mg/m2 + C-DDP 50mg/m2 la fiecare 3 saptamâni; sau 5 Fluorouracil (5-FU), 500 mg/m2 în zilele 1-3 + ADR 60mg/m2 + C-DDP 120mg/m2 în 2 zile, la fiecare 4 saptamâni; sau C-DDP (100mg/m2 (în ziua 1) + Etoposid 100 mg/m2 i.v. în zilele 1-3 + Mitotan (4g/zi).

Suramin este un derivat sulfonat cu actiune citotoxica asupra carcinoamelor adrenocorticale metastatice sau inoperabile. Sunt necesare însa studii mai ample despre aceasta medicatie.

Ketoconazolul (Nizoral) este un antifungic utilizat pentru a scadea nivelurile de cortizol, în doze de 800 mg/zi.

Aminogluletimid în doze de 1-2 g/zi inhibitor de aromataza, este utilizat în acelasi scop ca si Metopirona (Metixrapon) 1-4 g/zi singur sau asociat cu Mitotan.

Pentru toti pacientii, supravietuirea este de 10-35 % la 5 ani si de sub 10% la 10 ani.

Pregatirea preoperatorie si caile de abord în

chirurgia glandelor suprarenale

Pregatirea preoperatorie si caile de abord chirurgical în patologia suprarenaliana depind de tipul si componenta secretorie a leziunii respective. Localizarea a devenit atât de exacta încât expunerea bilaterala este rareori necesara. Suportul endocrin si tratamentul substitutiv sunt indispensabile pentru reusita operatiei astfel încât este necesara o munca în echipa ce include mai multi specialisti.

Pregatirea preoperatorie

Pentru a preveni insuficienta suprarenaliana, fiecare pacient, exceptându-i pe cei cu neuroblastom si feocromocitom, ar trebui sa primeasca cu doua zile preoperator 100 mg de cortizon acetat. Se vor asocia 100 mg de cortizon acetat i.v. imediat pre- si postoperator. Terapia substitutiva ulterioara depinde de masa de tesut suprarenalian ramasa dupa excizie.

Boala Cushing si Sindromul Cushing

Excesul de glucocorticoizi circulanti produce manifestari complexe, incluse sub termenul de sindrom Cushing. Excesul de hormon adrenocorticotrop (ACTH) secretat de hipofiza este încadrat sub termenul de boala Cushing (în 70% din cazuri).

Boala Cushing include productia crescuta de glucocorticoizi secretati de o tumora a cortexului suprarenalian (10-25% din cazuri) sau de catre o tumora extra-adrenala, neoplazii pulmonare sau ale timusului (5-10% din cazuri).

Conduita diagnostica:

§         nivel seric diurn constant al glucocorticoizilor ® sindrom Cushing

§         daca la administrarea de dexametazona scade nivelul de glucocorticoizi ® hiperplazie bilaterala

§         daca la administrarea de dexametazona nu apare nici o modificare în nivelul seric al glucocorticoizilor ® tumora autonoma

§         detectarea unui nivel crescut de ACTH ® productie ectopica.

În cazurile cu sindrom Cushing, localizarea tumorii primare se face prin studii scintigrafice (65% acuratete) sau examen CT (80% acuratete). Cea mai precisa metoda consta în recoltarea de sânge venos din venele de drenaj cu determinari hormonale.

În cazul sindromului Cushing tratamentul consta în:

§         terapia farmacologica adresata glandei hipofizare (bromocriptina) sau glandelor suprarenale (o.p. DDD)

§         radioterapie hipofizara

§         hipofizectomie transsfenoidala

§         suprarenalectomie bilaterala.

Pentru controlul endocrin perioperator, în sindromul Cushing se va adminstra cortizon acetat 100-200 mg i.m., în pre-seara si dimineata operatiei. Imediat postoperator se administreaza 100 mg i.m. cortizon acetat si apoi la fiecare 8 ore în zilele 1 si 2 si la 12 ore în zilele 3 si 4.

Doza de mentinere este de 25 mg postoperator de 2 ori pe zi asociat cu 0,1 mg pe zi de fluorocortizon timp de o luna. Deoarece acesti pacienti sunt susceptibili la infectii, se va avea în vedere o antibioterapie sustinuta.

Hiperaldosteronismul primar

La pacientii cu potasiu seric scazut se suspecteaza un hiperaldosteronism primar. Determinarea reninei plasmatice poate evidentia:

§         nivel scazut de renina ® se administreaza potasiu si se va masura aldosteronul urinar

§         nivel crescut de renina ® se determina aldosteronul seric la interval de 4 ore.

Localizarea tumorii se face prin: scintigrafie cu MIBG, cu sau fara supresie cu dexametazona, examen TC cu sectiuni la 0,5 cm, determinarea nivelurile serice de aldosteron din vena adrenala.

IRM poate fi util în localizarea tumorala. În rarele cazuri când prin aceste metode nu se poate decela tumora, sa ia în considerare faptul ca adenoamele sunt de 3 ori mai frecvente pe partea stânga.

Cu 2-3 saptamâni preoperator, i se vor administra pacientului zilnic 100-400 mg de spironolactona (aminoglutetimid) zilnic, cu determinarea nivelurilor serice de potasiu pâna când acestea se normalizeaza.

Feocromocitomul

Se vor determina nivelurile plasmatice de adrenalina (indica sursa adrenala) si nor-adrenalina (indica sursa extra-adrenala) precum si nivelurile de metanefrine si normeta-nefrine.

Localizarea tumorala se face prin studii TC, IRM sau scintigrafice cu MIBG (meta-iodobenzil guanidina).

Pregatirea preoperatorie include transfuzia a 2 unitati de sânge total, indiferent de valorile preoperatorii de Hb. Blocada adrenergica pre- si intraoperatorie previne crizele hipertensive, dar face mai dificila detectia tumorilor extra-adrenale cu dimensiuni mici a caror localizare poate fi indicata numai de crizele hipertensive aparute la disectia în zona respectiva.

În urma consensului anestezico-chirurgical, blocada adrenergica consta în admi-nistrarea cu 10-14 zile preoperator a 2-5 mg de potasiu de 2 ori pe zi. Se pot utiliza si inhibitori ai sintezei de catecolamine precum alfametiltirozina.

Dupa aceasta blocada alfa-adrenergica, daca pacientul prezinta aritmie se vor administra beta-blocante (atenolol).

Tulburarile de ritm intraoperatorii se controleaza cu lidocaina sau propranolol i.v. De preferat doi anestezisti experimentati cu echipament necesar de monitorizare si resuscitare. Se pun doua catetere centrale: unul pentru monitorizarea PVC si altul pentru administrarea fluidelor necesare, la cel mai apropiat robinet/conector de lânga vena. Se va monitoriza presiunea arteriala (a. brahiala sau radiala). Monitorizare cardiaca continua. Se va utiliza ca agent anestezic isofluranul (de evitat halotanul si curara) asociat succinil colinei si oxidului de azot. Se va utiliza nitroprusiat de sodiu si fentolamina pentru conversia crizelor hipertensive.

Crizele hipertensive aparute la intubatie sau manipularea tumorii pot fi remise utilizând fentolamina i.v. În toate cazurile, pacientul va trebui stabilizat preoperator. Episoadele hipotensive aparute intraoperator necesita administrarea masiva de sânge integral si plasma expanderi pentru a umple spatiile vasculare.

Aminele simpaticomimetice sunt mentinute de rezerva.

Medicamentele vasoconstrictoare sunt de folosit cu mare prudenta, deoarece sunteaza circulatia renala si precipita ischemia cerebrala.

Postoperator se va continua monitorizarea tensiunii arteriale, pentru ca pot aparea episoade de hipotensiune acuta în special la mobilizarea pacientului. Se vor verifica nivelurile serice ale glicemiei pentru a corecta eventuala hipoglicemie aparuta. Se vor controla nivelurile de metanefrine si AVM la fiecare 6 luni în primii 3 ani si apoi anual în urmatorii 4 ani.

1. Caile de abord

Chirurgia glandei suprarenale trebuie considerata sub doua aspecte: 1) calea de abord - ceea ce înseamna o alegere corecta a locului de incizie; si 2) tehnica exciziei glandei suprarenale care priveste relatiile anatomice si vascularizatia glandei si implica o hemostaza îngrijita (Vaughan, 1989).

Calea de abord depinde de diagnosticul preoperator (vezi tabelul urmator).

Tabelul 7. Tratamentul chirurgical al patologiei suprarenaliene:

Maladia

Calea de abord

Observatii

Boala Cushing

          Hiperplazie

Abord posterior bilateral

Abord bilateral prin patul C XI

 secvential

Suprarenalectomia bilaterala  

este ultima optiune

Sindrom Cushing

          Adenom

          Dreapta

          Copii

          Leziune neoplazica

Supracostal C XI

Posterior

Transtoracic prin patul C X

Supracostal C XI

Toraco-abdominal

Supracostal C XI

Trans-abdominal

Pentru adenoamele

mari sau la reinterventii

Adenoame mici

La fel ca pentru stânga

De evitat abordul

antero- si posterior

Aldosteronism primar

          Adenom bine

          localizat

          Adenom

          non-localizat

Posterior

Pe stânga ® supracostal C XI

Posterior transtoracic

Abord anterior bilateral

De protejat

vena suprarenala

Se expun ambele

suprarenale; se va exciza cea  

mai mare sau ambele daca

sunt mari

Feocromocitomul /alte tumori functionale

      Adult, tumora localizata

      Stânga

      Dreapta

      Copii

      Tumori para-endocrine

Transabdominal (Chevron)

Supracostal C XI

Supracostal C X

Toraco-abdominal

Anterior transabdominal

Abord anterior bilateral

Neuroblastom

Transabdominal

Supracostal C XI

Excizie bilaterala

Abord posterior bilateral

           

Abordul lateral poate fi o expunere adecvata pentru suprarenalectomia unilaterala pentru o tumora localizata de marime moderata în conditiile unui abord lombar supracostal C XI sau unui abord toraco-abdominal modificat. Abordul lateral nu este indicat pentru tumorile feocrome care necesita timp de explorare abdominala (Sinescu, 1998).

            Abordul toraco-abdominal este excelent pentru tumorile suprarenaliene mari, în special pe partea dreapta.

            La copii este de preferat abordul lateral mai putin în cazurile de feocromocitom (Glenn, 1968).

            Tumorile secretante de aldosteron sunt abordate prin incizii laterale.

            Pentru expunerea simultana a ambelor glande suprarenale se utilizeaza abordul posterior care este rapid, direct si cu morbiditate scazuta (Hinman, 1998).

            Este preferabil abordului anterior, în special la pacientii obezi. Necesita decubitul ventral al pacientului cu limitari ale miscarilor respiratorii.

Abordul este ideal în cazurile cu hiperplazie bilaterala. Câmpul operator este mai mic decât la abordul lateral, astfel încât nu este recomandat în cazul tumorilor mari.

Abordul anterior transabdominal printr-o incizie tip Chevron înalta este incizia optima pentru feocrmocitom ca urmare a frecventei bilateralitatii acestei maladii, precum si inciden-tei crescute a localizarilor extra-adrenale (15%) (Hinman, 1998).

De mentionat ca la copii aceste tumori sunt frecvent bilaterale si multiple.

În ultimul timp, tehnicile de diagnostic si localizare au introdus si abordul lateral ca urmare a complicatiilor sale mai scazute.

O idee de baza este aceea de a nu utiliza abordul lateral la pacientii cu mase tumorale feocrome extra-adrenale, care au mai putin de 18 ani sau la femeile gravide.

Abordul anterior este de preferat în cazul copiilor cu neuroblastoame, stiind ca acestea sunt adesea infiltrative. Din acelasi motiv, abordul anterior este de preferat în cazul tumorilor cu diametrul peste 10 cm. De asemenea, daca pacientul necesita o reinterventie, este de preferat abordul anterior.

Dezavantajele sunt: expunerea suprarenalei necesita timp îndelungat si disectie minutioasa; pozitia suprarenalei este profunda si înalta; ileusul paralitic si aderentele postoperatorii.

Pentru partea dreapta, abordul toraco-abdominal poate asigura o expunere satisfacatoare. Pentru leziunile mici, la pacientii slabi, incizia posterioara cu rezectia coastei a XII-a este buna; prin deplasarea spre inferior a rinichiului este posibila disectia în planul avascular al fetelor laterala si posterioara, iar vasele de pe fetele mediala si inferioara pot fi ligaturate rapid.

Pentru tumorile mari, potential maligne, se utilizeaza abordul anterior, Chevron.

Cea mai buna expunere este cea toraco-abdominala prin patul C8, dar este foarte laborioasa (Hinman, 1998). Abordul lombar este rezervat pacientilor obezi, celor cu tumori unilaterale sau cu tumori mici.

2. Tehnica exciziei

Glandele suprarenale sunt foarte bine vascularizate si necesita hemostaza îngrijita (electrocoagulare/ligatura). Glanda suprarenala va fi lasata atasata de polul superior al rinichiului în timpul disectiei. Capsula este foarte subtire si glanda foarte friabila, ca urmare manipularea ei se face prin intermediul tesutului conjunctiv adiacent (Glenn, 1968).

Disectia începe cu eliberarea zonelor laterala, anterioara, posterioara si superioara. Pe partea stânga, disectia se completeaza pe fata mediala plasând o pensa de tractiune pe tesutul conjunctiv periadrenal si ligaturând arteriolele. La final se clampeaza si ligatureaza vena centrala la nivelul hilului. Excizia glandei suprarenale drepte poate fi mai problematica datorita faptului ca vena centrala este mai scurta si se deschide în VCI.

Uneori, în cazurile de tumori mari, functionale, cu obstructie de VCI exista circulatie colaterala foarte bogata cu vase friabile. Dupa excizie se vor verifica eventualele leziuni de VCI.

3. Suprarenalectomia laparoscopica

    Abordul transperitoneal

Pacient în decubit lateral. Se instituie pneumo-peritoneul. Se monteaza trocarele. Se incizeaza peritoneul posterior, pe dreapta de la flexura hepatica a colonului pâna la nivelul duodenului, iar pe stânga de la ligamentul frenocolic, inclusiv de-a lungul colonului descendent. Se expune capsula renala. Se localizeaza tumora si glanda suprarenala în grasimea suprarenala. În aceasta situatie poate fi util un ecograf de 7,5 MHz (Higashihara, 1993). Se identifica si clipeaza vena centrala. Se începe disectia la polul superior între diafragm si glanda suprarenala pentru a stabili un plan. Se poate utiliza cauter cu argon. Se clipeaza si sectioneaza arterele suprarenale pe masura ce sunt întâlnite. Se extrage glanda suprarenala în endobag dupa morcelare.

4. Incizia supracostala


1. Pacientul în decubit lateral. A) Straturile musculare întâlnite: latissimus dorsi, dintat posterior, intercostali externi si interni, fascia extrapleurala si diafragmul. B) Traseul inciziei: tegument, latissimus dorsi, dintat posterior, mușchii intercostali externi si interni.

A

 
C) Muschii intercos-tali interni sunt sectionati pentru a avea acces în spatiul retrocostal. Atasele fasciei extrapleurale cu fata posterioara a coastei sunt sectionate astfel încât nervul intercostal ramâne atasat coastei superioare.

D) Fascia extrapleurala este sectionata împreuna cu diafragmul de-a lungul peretelui posterior.

Fig.36.

 


2. Incizia. Se palpeaza coasta selectata. Se marcheaza tegumentul cu linii verticale astfel încât sa poata fi aliniat corespunzator la momentul închiderii. Se începe cu incizia deasupra coastei selectate (C XII, C XI) si se prelungeste anterior de vârful coastei. Posterior incizia se opreste la marginea laterala a mușchilor sacrospinali.

3. Se incizeaza musculatura întâlnita cu electrocauterul pâna la nivelul periostului. Anterior de vârful coastei se va inciza un plan format din coalescenta straturilor musculare.


Fig.37.

Fig.38.

 


           

  4. A. Se reduce intensitatea electrocauterului si se va inciza cu atentie muschiul intercostal de-a lungul marginii superioare a coastei respective.

   B. Se va introduce indexul mânii opuse pentru a proteja pleura. Sectiunea muschilor intercostali se face pe deget astfel încât pediculul intercostal va fi protejat.

Fig.39.

 


5. Se utilizeaza disectia digitala pentru a separa fascia extrapleurala, care este subtire, de fata interna a coastei. Aceasta fascie se împarte în doua foite ce depasesc muschiul intercostal.

6. Cu indexul inserat în plaga pe marginea superioara a coastei se identifica ligamentul costovertebral care se sectioneaza (foarfeca curba având curbura spre coasta). Se completeaza incizia anterior divizând muschii oblici externi si interni precum si mușchiul transvers abdominal.


7. Se îndeparteaza diafragmul de fata inferioara a coastei si de ligamentul arcuat la nivelul muschiului patrat lombar.

8. Incizia diafragmului aproa-pe de insertia sa. Se coaguleaza vasele întâlnite. Pe masura ce dia-fragmul este incizat, pleura se îndeparteaza de zona inciziei.

       5. Incizia toraco-abdominala (CX)

Fig.42.

 
1. Pacientul se pozitioneaza cu lomba la nivelul pileului cu pelvisul aproape la orizontala prin flexia partiala a genunchiului contralateral. Toracele rotat la 300 cu ajutorul unor rulouri. Bratul ipsilateral sprijinit de suport, transversal peste torace. Se flecteaza masa operatorie si pacientul este mentinut în pozitie cu benzi adezive (Hinman, 1998) .

Incizia. Se identifica Cx si se marcheaza la nivelul tegumentului. Incizia tegumentului si a tesutului subcutanat pe coasta. Se extinde anterior peste muschiul drept abdominal si deasupra ombilicului. Se va încurba inferior pentru a evita sectionarea nervului intercostal ce emerge de sub coasta superioara. Extensia inciziei poate fi facuta fie peste linia mediana, catre articulatia costo-condrala contralaterala (linia punctata scurta), fie în cazul disectiei retroperitoneale pe linia mediana sau paramediana.


2. Incizia muschilor latissimus dorsi, dintat postero-inferior si oblic extern cu cauterul. Incizia oblicului intern direct deasupra CX. Sectiunea ligamentului costo-vertebral.

Fig.43.

 


3. Pentru abordul supracostal (cel exemplificat) se incizeaza muschii intercostali la marginea superioara a CX. Se poate si rezeca CX. Deschiderea pleurei se face cu atentie, cu foarfeca curba, deasupra sinusului costal dupa vizualizarea plamânului în inspir.


4. Se va deschide diafragmul unde este acoperit de pleura si se extinde incizia anterior pentru a sectiona portiunea sa extrapleurala. Mentinând incizia aproape de insertia diafragmului la torace se va evita leziunea nervului frenic. Se insinueaza foarfeca curba sub articulatia costocondrala si se va sectiona cartilajul costal. Se vor inciza apoi muschiul oblic intern, muschiul transversal si muschiul drept abdominal în teaca lui.

Fig.46.

 

Fig.47.

 


5. Deschiderea peritoneului. Pozitio-narea unui departator autostatic Finochetto. Departarea craniala a ficatului sau splinei pentru expunerea peritoneului posterior.

Disectia în planul avascular dintre fascia Gerota si peritoneul posterior. Se conti-nua disectia medial pentru a identifica artera mezenterica superioara.

6. Incizia anterioara (Chevron)

1. Pozitia. Pacientul în decubit dorsal cu masa flectata.

    Incizia. De la vârful C XII se va inciza tegumentul catre linia mediana, sub rebordul costal, inferior de apendicele xifoid. Se continua "în oglinda" contra-lateral. Linia punctata arata incizia parie-tala.

           

Fig. 48.

 


2. Se inicizeaza foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali. Ligatura arterei epigastrice superioare.

Fig.49.

 


3. Incizia mușchilor oblici extern si intern urmata de disocierea fibrelor fasciei transversalis si a peritoneului, lateral de teaca posterioara a muschilor drepti abdominali.

Fig.50.

 


Se va completa incizia cu protectia organelor abdominale cu mâna stânga. Sectiunea ligamentului rotund.

În Centrul de Chirurgie Urolo-gica Dializa si Transplant Renal din cadrul Institutului Clinic "Fundeni", pentru abordul anterior utilizam frecvent incizia subcostala prelungita pararectal, ce ofera o expunere larga si permite o disectie la vedere a glandei suprarenale.


Fig.51. Incizie subcostala prelungita pararectal.

7. Abordul lateral al glandei suprarenale

a. Glanda suprarenala stânga

Incizia. Se va utiliza un abord lateral. Incizia deasupra C XII ofera o excelenta expunere. La pacientii normoponderali - incizie subcostala. Pentru tumorile mari se va utiliza abordul toraco-abdominal.

1. A. Pacient, în decubit lateral cu masa flectata.

    B. Dupa incizie se vor mobiliza colonul si peritoneul medial. Disectia fasciei Gerota de musculatura posterioara. Incizia ligamentului spleno-renal.

 Mobilizarea mediana a peritoneului, splinei si pancreasului pentru expunerea fetei anterioare a glandei suprarenale.

Fig.52.

 


2. Disectia fetei anterioare a glandei suprarenale. Nu se va atinge glanda (friabila), ci numai tesutul conjunctiv periadrenal. Se asigura hemostaza fiecarei arteriole. Continuarea disectiei anterior, apoi lateral si posterior, glanda ramânând atasata median si inferior de rinichi.


Pentru suprarenalectomia totala se apuca cu o pensa en coeur grasimea si tesutul conjuctiv periadrenal si se va diseca medial expunând fiecare arteriola ce va fi ligaturata. Se va expune hilul glan-dei cu vena centrala ce se ligatureaza si sectionea-za.

Fig.55.

 


4. Pentru suparenalectomie par-tiala se excizeaza tumora, dupa care se plaseaza o pensa Satinsky pe tesutul adrenal ramas. Hemostaza se face cu fir surjet.

b. Glanda suprarenala dreapta

Fig.56.

 
5. Prin incizie supracostala C XI se va deschide peritoneul si se va inciza apoi foita posterioara lateral de colonul ascendent care va fi deplasat. Se va ridica ficatul de pe fata anteri-oara a glandei suprarenale. Se deschi-de fascia Gerota si se tractioneaza rinichiul inferior.


Fig.57.             

                                                              Fig.58.

6. Se va mobiliza glanda de-a lungul marginii laterale facând hemostaza micilor arteriole. Se elibereaza marginea mediala si apoi cea superioara.


Fig.59 a,b,c.

7. Pe partea dreapta, vena centrala se deschide în VCI, de obicei, mai sus si mai posterior decât se evidentiaza imagistic. Pentru a o expune, trebuie bine disecata fata mediala astfel încât sa permita mobilizarea VCI.

8. Se trec doua suturi la nivelul venei centrale si se sectioneaza. Daca vena este smulsa din VCI, se va utiliza o pensa Satinsky si se sutureaza defectul cu fir vascular.

Fig.60.

 


8. Abordul anterior al glandei suprarenale

a. Glanda suprarenala stânga

1.A. Operatorul, la stânga mesei cu pacientul flectat si pileul ridicat. Incizia Chevron.

   B. Incizia peritoneului posterior vertical, lateral de colonul descendent. Sectiunea ligamentului spleno-colic. Pentru o mai mare expunere se sectioneaza vena mezenterica inferioara si ligamentul Treitz.

Deschiderea fasciei Gerota cu expunerea foitei anterioare a rinichiului si venei renale.

Fig.61.

 


2. Calea alternativa: prin omentul mic.

Fig.62.

 
3. Organele abdominale vor fi retractate medial. Se tractioneaza inferior rinichiul stâng. Se începe disectia inferior, la marginea laterala lasând tesut atasat de glanda necesar mobilizarii acesteia. Se asigura hemo-staza fiecarui vas întâlnit. Disectia apoi a marginii superioare.


4. La disectia marginii superioare se va acorda atentie vaselor frenice, iar la disectia marginii mediale se va realiza hemostaza arterelor ce emerg din aorta.

Fig.63.

 


5. Se izoleaza, ligatureaza si sectionea-za vena centrala.

Fig.64.

 


b. Glanda suprareanala dreapta

6. A. Operatorul, la dreapta mesei.

    B. Se incizeaza peritoneul poste-rior cu reflexia mediala a colonului ascen-dent si a duodenului.


     Fig.65.                                                                                      Fig. 66.

7. Se disloca superior ficatul pen-tru a vizualiza polul superior al rinichiului. Se diseca întâi fata anterioara a glandei si apoi lateral si posterior cu hemostaza ingrijita.

Fig.67.

 


8. La nivelul marginii superioare si apexului glandei se au în vedere micile vene hepatice inferioare ce pot fi avulsio-nate din VCI.

Fig.68.

 


9. Eliberarea fetei mediale cu ligatura vaselor arteriale. Sutura venei centrale cu fir neresorbabil 2-0. Disectia glandei de rinichi cu excizia ei.

9. Suprarenalectomie asociata cu nefrectomie

a. Tumora suprarenala stânga

10. A. Pacient, în decubit dorsal cu pileul ridicat si masa flectata. Se practica jumatate din incizia Chevron cu extensie laterala deasupra cartilajului CX ce trebuie excizat.

Fig.69.

 
     B. Se expune aorta în spatele venei renale. Se va diseca vena renala cu expunerea arterei renale subiacente. Clamparea arterei urmata de ligatura venei centrale si disectia suficienta a glandei suprarenale pentru a te convinge ca rinichiul nu este invadat. Daca este asa, se îndeparteaza pensa arteriala si se continua cu suprarenalectomia. Invazia renala implica ligatura arterei cu dubla ligatura cu fir neresorbabil 0. Ligatura dubla a venei renale.


                                                           

                                                                                                Fig.70.


11. Se continua disectia superior de-a lungul aortei cu hemostaza arteriolelor suprare-nalei.

Atentie la artera mezen-terica superioara si pancreas. Sectiunea ureterului si vaselor spermatice.

Fig.71.

 


12. Disectia planului posterior.

Fig.72.

 


13. Disectia polului superior al suprarenalei cu hemostaza atenta.


b. Tumora suprarenala dreapta


14. Se procedeaza la fel ca pe partea stânga. Din cauza inaccesibilitatii venei centrale a suprarenalei, aceasta va fi ligaturata si sectionata numai dupa deconexiunea vasculara a rinichiului drept. Limfodisectia nu este nece-sar a fi facuta "en bloc" cu tumora.

Fig.74.

 
Nota: În cazul leziunilor feocrome, atât pe stânga cât si pe dreapta, se va controla vena centrala cât mai rapid, anterior mobilizarii importante a glandei.

           

Fig.75.

 
                       

10. Abordul posterior al glandei suprarenale (transcostal, transdiafragmatic)

a. Expunerea glandei supra-renale stângi

1.A. Pozitia. Pacient în decubit ventral cu masa flectata la 350. Incizia. Incizia se face la nivelul C XI.

  B. Se începe cu o incizie curba la 3 latimi de deget de linia mediana la nivelul C X. Incizia fasciei lombo-dorsale. Reclinarea mediala a muschilor erector spinae. Se identifica C XI cu incizia muschilor erector spinae supraiacenti.


2. Rezectia C XI subperiostal cu expunerea fasciei Gerota. Sectiunea vaselor intercostale, dar cu mentinerea nervului intercostal.

Fig.77.

 
3. Se va mari flexia cu înca 150 si în expir prelungit se incizeaza pleura.


4. Incizia diafragmului. Se insera indexul mâinii stângi între acesta si fascia Gerota cu prelungirea inciziei diafragmului.

Fig.80.

 
5. Incizia fasciei Gerota cu expunerea fetei posterioare cu rinichiul si polul superior. Depla-sarea inferioara a rinichiului. Expunerea glandei suprarenale cu coagularea vaselor frenice.

6. Deschiderea spatiului medial cu evidentierea venei centrale ce se ligatureaza. Se continua cu disectia fetei anterioare a glandei cu excizia ei. Sutura fasciei Gerota. Se verifica cavitatea pleurala. Sutura diafragmului si a muschilor dorsali.

b. Expunerea glandei suprarenale drepte.

7. Accesul similar cu partea stânga.

8. Se tractioneaza glanda suprarenala în lateral, pentru a permite disectia fetei mediale expunându-se VCI pe un segment generos. Acest lucru este important anterior disectiei venei centrale, pentru a permite plasarea unei pense Satinsky în caz de avulsie a venei centrale din VCI. Sectiunea ligatura a venei centrale; disectia marginilor laterale si a calei inferioare precum si a fetei anterioare cu excizia glandei. Loja suprarenala va fi acoperita de grasime perirenala. Închiderea diafragmului. Plaga se închide în planuri anatomice. Radiografie pulmonara de control în postoperator.

                Bibliografie

1.       Abrams HL, Siegelman S, Adams DF et al. - Computed tomography versus ultrasound of the adrenal gland: A prospective study. Radiology 1982;143:121.

2.       Addison O -The Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules. London, Samuel Highley, 1855.

3.       Angermeier KW, Montie JE - Perioperative complication of adrenal surgery. Urol Clin North Am 1989; 16:597-606.

4.       Arteaga E, Klein R, Biglieri EG - Use of the saline infusion test to diagnose the cause of primary aldosteronism. Am J Med 1985; 78:722-727.

5.       Bagshaw EKD - Hypokalemia carcinoma and Cushing's syndrome. Lancet 1966;2:284.

6.       Belldegrun A - What to do about the incidentally found adrenal mass.World J.1989;7:117-120.

7.       Besser GM, Edwards CRW - Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1972;1:451.

8.       Bianchi H, Ferrari A - The arterial circulation of the left suprarenal gland. Surg. Radiol Anat 1991;13:113-116.

9.       Blumenfeld JD - Hypertension and adrenal disorders.Curr Opin Nephrol Hypertens 1993;2:274-282.

10.    Bravo EL - Pheochromocytoma: New concepts and future trends. Kidney Int 1991;40:544-556.

11.    Bravo EL, Gifford RWJr - Pheochromocytoma: Diagnosis, localization and management. N Engl J. Med 1984;311:1298.

12.    Brennam MF - Adrenocorticoid carcinoma. Cancer 1987;37:348.

13.    Burch WM - Cushing'disease: A review. Intern Med 1985;145:1106.

14.    Conn JW - Primary aldosteronism. J Lab Clin Med 1955b;45:661.

15.    Dunick NR - Adrenal imaging: Current status. Am J Radiol 1990;154:927.

16.    Ein SH, Shandling B, Wesson D, Filler RM - Recurent pheochromocytomas in children. J. Pediatr Surg 1990 ;25:1063-1065.

17.    Glass AR, Zavadil AP, Halberg F et al. - Circadian rhytm of serum cortisol in Cushing's disease. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:161.

18.    Glenn F, Peterson RE, Mannix H Jr - Surgery of the Adrenal Glands. New York, Macmillan,1968.

19.    Haak HR, Fleuren GJ - Neuroendocrine differetiation of adrenocortical tumors. Cancer 1995;75:860-864.

20.    Hardy J - Transphenoidal hypophysectomy. J. Neurosurg 1971.

21.    Higashihara E, Tanaka Y, Horie S - Laparoscopic adrenalectomy: The initial 3 cases. J Urol 1993; 149:973

22.    Hinman FJR - Atlas of Urologic Surgery, second edition, 1998.

23.    Hoffman DL, Mattox VL - Treatment of adrenal cortical carcinoma with o,p' DDD. Med Clin North Am 1972;50:994.

24.    Horton R, Finck N - Diagnosis and localization in primary aldosteronism. Ann Intern Med 1972;76:885.

25.    Howlet TA, Rees LH, Besser GM - Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab1985;14:911.

26.    Hume TM - Pheochromocytoma in the adult and in the child. Am J Surg 1960;99:458.

27.    Irvine WJ, Barnes EW - Adrenocortical insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1972;1:549.

28.    Janus CL, Mendelson DS - Comparison of MRI and CT for Study of renal and perirenal masses. Crit Rev Diag Imaging 1991;32:69-118.

29.    Johnstone FR - The suprarenal veins. Am J Surg 1957;94-615.

30.    Larson C, Nordenskjold M - Multiple endocrine neoplasia .Cancer Surveys 1990;9 :703-723.

31.    Libertino JA, Novick JE - Adrenal surgery. Urol Clin North Am 1989.

32.    Lloyd RV, Kawashima A, Tischler AS - Adrenal soft tissue and germ cell tumors. In: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARCPress, 2004; 172-173.

33.    Lubat E, Weinreb JC - Magnetic resonance imaging of the kidney and adrenals. Top Magn Reson Imag 1990;2:17-36.

34.    Mains RE, Eipper BA - Structure and biosynthesis of proadrenocorticotropin/endorphin and related peptides. Endocr Rev 1980;1:1.

35.    Malhotue V - Anesthesia for renal and genitourinary surgery. New York, Mc Graw-Hill,1995.

36.    Medeiros LJ, Weiss LM - New developments in the pathologic diagnosis of adrenal cortical neoplasms; A review Am J Clin Pathol 1992 ; 97:73-83.

37.    Melby JC - Primary aldosteronism. Kidney Int 1984; 26:769-778.

38.    Miller J, Crapo L - The biochemical analysis of hypercortisolism. Endocrinologist 1994;4:7-16.

39.    Newhouse JH - MRI of the adrenal gland. Urol Radiol 1990;12:1.

40.    Orth DM - Cushing's syndrome. N Engl J Med 1995: 332:791.

41.    Player JE - Carcinoma of the adrenal cortex: Clinical description, diagnosis and treatment. Int Adv Surg Oncol 1984; 7:329.

42.    Ronald A. Delellis, Shamlal Mangray - The Adrenal Glands. In: Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, edited by Mills SE, 4th Ed., Lippincott Williams and Wilkins, 2004, vol.1, chp.14:621-667.

43.    Sasano H, Young WF, Chrousos GP et al. - Adrenal Cortical Adenoma. In: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARCPress, 2004; 143-146.

44.    Sinescu I, Gîngu C, Chibelean C, Hârza M, Plugaru G, serbanescu B - M.E.N. II Syndromes. Congresul Asociatiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9 septembrie 2001.

45.    Sinescu I, Glück G, Angelescu E - Tumorile glandelor suprarenale. Congresul National de Urologie, Iasi, 30 sept. - 3 oct. 1998.

46.    Sinescu I, Glück G, Angelescu E, Manu MA - Tumorile glandei suprarenale. Sesiunea stiintifica a Spitalului "Fundeni", 10 - 11 decembrie 1998.

47.    Sinescu I, Hârza M, C Gîngu, B serbanescu, C Chibelean - Sindromul MEN II - feocromocitom bilateral. sedinta Societatii Române de Urologie, Filiala Bucuresti, 1997.

48.    Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, serbanescu B, Chibelean C -  Sindromul MEN II. Sesiunea stiintifica - Zilele Institutului Clinic "Fundeni", 2001.

49.    Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, serbanescu B, Chibelean C, Voinea S - Extra-adrenal pheocrome tumours - diagnosis and treatment. ESU Central European Meeting, Bratislava, Slovacia, 17 - 20 octombrie 2002

50.    Sinescu I, M Hârza, C Gîngu, B serbanescu, C Chibelean - Sindrom M.E.N. II - feocromocitom adrenal bilateral - prezentare de caz. Congresul National de Urologie, Sibiu, 22-25 Sept. 1999.

51.    Sinescu I, M Hârza, C Gîngu, C Chibelean, B serbanescu - MEN II - Feocromocitom adrenal bilateral - prezentare de caz. Al doilea Congress balcanic de urologie, Macedonia, 25-27 Mai 2000.

52.    Sinescu I, M Hârza, M Manu, C Gîngu, B serbanescu, C Chibelean, M Mihai - Tumori endocrin-inactive ale glandei suprarenale. Congresul National de Urologie, Sibiu, 22-25 Sept. 1999.

53.    Sinescu I, M. Hârza, C. Gîngu, B. serbanescu, C. Chibelean - Feocromocitom suprarenalian bilateral - Sindrom MEN IIA si MEN IIB (MEN III). Al X-lea Congres al Societatii Române de Urologie, Bucuresti, 27-30 Septembrie 2000.

54.    Smith MG, Byrne AJ - An Addisonian crisis complicating anesthesia. Anesthesia 1981;36:681.

55.    Tank ES, Gelbard MK, Blank B - Familial pheochromocytomas. J Urol 1982;128:1013.

56.    Thompson LDR, Young WF, Kawashima A et al. - Malignant adrenal phaechromocytoma. In: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARCPress, 2004; 151-155.

57.    Tischler AS, Kimura N, Lloyd RV et al. - Composite phaechromocytoma or paraganglioma. In: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARCPress, 2004; 156-158.

58.    Vaughan ED Jr, Carey RM - Adrenal Disorders. New York, Thieme Medical Publishers, 1989a.

59.    Weiss LM, Bertagna X, Chrousos GP et al. - Adrenal Cortical Carcinoma. In: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, IARCPress, 2004; 135-174.


Document Info


Accesari: 39007
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )