Extractia dentara

Extractia dentara

- indicatii si contraindicatii -

q       Extractia dentara este o interventie de necesitate care se recomanda in cazurile in care metodele conservatoare de tratament nu se pot aplica sau nu dau rezultate

q       Se pot extrage dinti temporari sau definitivi

Indicatiile extractiei dintilor superiori

1.        Rizaliza fiziologica, care se produce in preajma momentului de inlocuire a dintelui in cauza. Din punct de vedere clinic, acest moment se materializeaza prin aparitia mobilitatii dintelui

2.        Complicatiile cariei dentare cu distructii coronare importante si in mod special complicatiile periapicale (parodontita apicala acuta sau cronica). Acesti dinti, este recomandabil, sa fie pastrati cat mai mult timp pe arcada, pentru ca lipsa lor determina migrari ale dintilor vecini si antagonisti, rezultand anomalii dento-maxilare. Se considera ca acest risc nu exista daca din momentul in care se pune problema extractiei si pana la momentul fiziologic de inlocuire a dintelui exista un interval de timp mai mic de 1 an. Daca acest interval de timp este mai mic, vom incerca pastrarea dintelui respectiv pe arcada. Daca acest lucru nu este posibil, trebuie macar sa se asigure un drenaj endodontic corect care sa previna actutizarea problemelor periapicale. Daca totusi facem extractia, complicatiile de vecinatate, complicatiile la distanta: osteite, supuratii perimaxilare, boala de focar, dupa efectuarea extractiei propriu-zise este necesara aplicarea unui dispozitiv ortodontic numit mentinator de spatiu cu rol de a preveni migrarea dintilor vecini si antagonisti.

3.        Persistenta dintilor pe arcada, peste perioada lor fiziologica de inlocuire. Uneori datorita acestei persitente, dintii permanenti nu pot erupe sau erup in 22122j99w niste pozitii vicioase. In astfel de situatii nu se vor extrage dintii temporari, decat dupa un examen Rx. Care sa confirme existenta mugurelui dintelui permanent. In caz de anodontie, dintele temporar se va pastra pe arcada.

4.        Dintii temporari din focare de leziuni traumatice: luxatii dentare, fracturi dentare sau dento-alveolare, fracturi ale oaselor maxilare. In aceste cazuri pastrarea dintelui in focarul traumatic poate da complica, in special complicatii septice.

Indicatiile extractiei dintilor permanenti

1.        Complicatiile cariei dentare. Aceasta pot fi complicatii septice - extinderea procesului inflamator periapical la osul maxilar din vecinatate, extensia procesului inflamator in tesuturile moi perimaxilare, in lojile superficiale si profunde ale fetei, la dintii arcadei duperioare care au raport cu sinusurile maxilare; in conditiile unui teren tarat - exista posibilitatea difuzarii la distanta a germenilor si toxinelor microbiene cu determinari cardiace, renale, sau chiar septicemii (mai rar), complicatii de tip tumoral

2.        Parodontopatia marginala cronica. Desii posibilitatile de tratament conservator sunt multiple, in anumite situatii boala avanseaza, si ajunge la o mobilitate dentara de grad mare (3-4), fara posibilitatea unui tratament conservator. Pastrarea unor astfel de dinti este daunatoare pentru ca pungile parodontale profunde reprezinta un rezervor de germeni cu riscul aparitiei unor complicatii seprice.s

3.        Leziunile traumatice - impun extractia

4.        Fracturile dentare longitudinale corono-radiculare si fracturile radiculare in 1/3 mijlocie a radacinii (in celelalte cazuri sunt posibile rezolvari conservatoare)

5.        Fracturile crestei alveolare asociate cu luxatii ale dintilor (este posibil un tratament conservator daca peretele alveolar este integru)

6.        Dintii aflati in focarele de fractura ale oaselor maxilare (in special in cele mandibulare), fie in cazurile in care prezenta dintelui impiedica o reducere si o rezolvare corecta a fracturii, fie in cazul in care determina complicatii septice - osteita in focarul de fractura.

7.        Dintii care au rapoarte cu procesele tumorale; in general in astfel de situatii este bine ca extractia sa fie facuta de un medic specialist chirurg B.M.F. Se vor extrage dintii care intra in campul de iradiere in cazul radioterapiei, aceasta fiind una din metodele de tratament ale tumorilor maligne

8.        Extractii in scop ortodontic: anomalii dento-maxilare care intra in categoria dizarmoniilor dento-alveolare. In astfel de situatii se poate recurge la extractia unor dinti cu valoare protetica mai mica pentru a permite eruptia unor dinti cu valoare protetica mai mare.

9.        Extractii in scop protetic - situatii in care pozitia anumitor dinti impiedica realizarea unor proteze de calitatea corespunzatoare, neexistand nici o alta solutie de tratament conservator: egresiunile, migrarile dentare foarte importante (de multe ori impreuna cu osul alveolar), la pacienti cu edentatii vechi neprotezate (exp. Persistenta ultimilor dinti pe arcada  care sunt plasati necorespunzator, nepermitand o insertie corecta a unei proteze mobilizabile)

10.     Situatii legate de starea generala de sanatate a pacientului - pacienti cu afectiuni generale grave, carora le scade rezistenta imunologica; la acestia fie ca existenta unor focare dentare de infectie care agraveaza boala fie ca in anumite momente ale evolutie bolii extractiile dentare ar deveni riscante - de aceea pun probleme afectiunile neechilibrate (endocardite, pacienti cu proteze valvulare, unele necropatii, HIV/SIDA, leucemii, afectiunile hepatice grave, s.a.). In toate aceste cazuri se ridica si alte probleme legate de riscul propriu-zis al interventiei chirurgicale.

Contraindicatile extractiei dentare

q       Acestea sunt datorate unor factori locali sau generali, care impiedica efectuarea extractiei dentare in orice moment

q       Aceste contraindicatii sunt numai relative, situatii in care se impune o temporizare a interventiei pana cand poate fi efectuata fara riscuri

Contraindicatii locale

(prezentate in ordinea frecventei)

1.        Procese inflamatorii acute. - inflamatiile acute de cauza dentara. Explicatie: intr-o inflamatie acuta organisnul reuseste sa-si mobilizeze resursele de aparare prin crearea unei bariere biologice intre focarul de infectie si restul organismului. Traumatismul extractional poate sa afecteze aceasta bariera biologica si sa favorizeze dispersarea din focarul inflamator a unor germeni si toxine microbiene in restul organismului cu posibilitatea de aparitie a unor determinari la distanta; de aceea toti specialistii considera ca este contraindicata "extractia la cald" (in plin proces inflamator). In astfel de situatii se va amana extractia pana la diminuarea fenomenelor inflamatorii acute, prin mai multe cai:

a.        Drenajul trans-dentar: trepanarea coroanei dentare, patrunderea in canalul radicular si perforarea apexului. Metoda este eficienta atata timp cat procesul inflamator  periapical este localizat. Daca acesta a difuzat spre partile moi, cu instalarea unui abces perimaxilar, acest drenaj este util dar nu si suficient; in astfel de situatii se impune si o incizie insotita de drenajul colectiei purulente. Se poate, deasemenea, asocia si un tratament cu antibiotice. Temporizarea nu trebuie sa dureze foarte mult timp, in principiu 24 - maxim 48 ore, asigurandu-ne si de op protectie antibiotica; in aceste conditii se poate face extractia.

b.       Exceptii: Se poate face o extractie in plin proces inflamator acut, daca aceasta inflamatie este inca localizata intra-alveolar (nu a depasit peretele alveolar) si prin extrcatie, noi  vom asigura un drenaj transalveolar. Alegerea acestei solutii se face in functie de 2 criterii clinice si evolutive. Din punct de vedere clinic situatia care permite extractia este abcesul parodontiului marginal in care observam cu usurinta ca localizarea este strict la nivelul pungilor parodontale; in cazul parodontitei apicale acute - prin Rx., vedem ca corticala alveolara interna este inca pastrata. Din punct de vedere evolutiv ne referim la timpul care a trecut de la debutul semnelor de inflamatie acuta. Daca acestea au aparut cu mai putin de 24 de ore, putem presupune ca extensia nu este prea mare.

2.        Sinuzitele maxilare acute. Acestea au doua etiologi importante: unele sunt de cauza rinogena, iar altele sunt de cauza odontogena. (de cauza dentara).  In sinuzita acuta rinogena se va amana extractia pana ce procesul inflamator scade in intensitate. In sinuzita acuta de cauza odontogena se poate face extractia dintelui cauzal, ceea ce de regula accelereaza si vindecarea.

3.        Stomatitele (afectiuni ale mucoasei bucale). Extractia este contraindicata in stomatitele acute, pentru ca in aceste cazuri concentratia de germeni in cavitatea bucala este foarte mare si deschiderea unei plagi alveolare reprezinta deschiderea unei porti catre organism cu posibilitatea aparitiei unor complicatii la distanta, iar in cel mai bun caz se vor produce niste alveolite. In stomatitele cronice extractia unui dinte compromis poate sa accelereze vindecarea, in asociere cu un tratament specific.

4.        Leziuni precanceroase sau chiar tumori ale partilor moi si ale oaselor maxilare. Extractiile intempestive, in cazul tumorilor maligne cu localizare B.M.F., poate accelera evolutia acestora.

Contraindicatii generale

Contraindicatii absolute:

1.       Leucemiile acute

2.       Infarctul acut de miocard

La acesti bolnavi efectuarea unei extractii dentare reprezinta un risc letal. In cazul leucemiilor acute, riscul este determinat, in principal, de depresia medulara severa si de scaderea dramatica a numarului de trombocite, ceea ce va determina aparitia unor hemoragii postextractionale masive. In privinta infarctului acut de miocard - la acesti pacienti riscurile sunt foarte ridicate; este strict contraindicata efectuarea oricarei interventii sangerande si chiar a celor stomatologice nesangerande timp de 6 - 12 luni de la instalarea infarctului.

Contraindicatii relative:

1.       Bolile de sange

·         diateze hemoragice - boli in care procesul de hemostaza este perturbat. La acesti pacienti exista un risc, uneori foarte serios, de instalare a complicatiilor hemoragice postextractionale

·         afectiuni vasculare (fragilitate vasculara)

·         afectiuni trombocitare (scaderea numarului de trombocite sau calitatea necorespunzatoare a acestora)

·         afectari plasmatice (coagulopatii)

·         defecte ale retractiei si ale organizarii cheagului

Obs. Este recomandata depistarea acestor afectiuni inainte de interventia propriu-zisa (mai usor pentru cele congenitale). Testele de triaj ajuta la depistarea riscului hemoragic. La acesti bolnavi se pot face extractii dentare numai dupa peegatirea lor prealabila; de multe ori este necesara spitalizarea si consultarea medicului hematolog sau internist

2.       Bolile cardio-vasculare

·         indiferent de afectiunea cardi-vasculara, aceasta poate fi compensata sau decompensata

·         daca afectiunea este compensata, extractia dentara poate fi efectuata in anumite conditii

·         daca afectiunea este decompensata, extractia dentara va fi amanata pana ce medicul specialist va reusi reechilibrarea pacientului

·         Se pun probleme legate de anestezie (in amjoritatea cazurilor este contraindicata asocierea vasoconstrictoarelor(; in endocardite bacteriemia post-extractionala poate sa produca decompensarea sau recaderi ale cordului; la acesti pacienti se recomanda o profilaxie antibiotica, prin administrarea unui antibiotic cu spectru larg de actiune si cu o difuziune foarte buna, inainte si dupa interventie. Ea se poate incepe cu 24 de ore inainte sau chiar in ziua efectuarii interventiei. Eficienta mai buna este obtinuta prin administrarea intra-venoasa. Dupa efectuarea extractiei dentare se vor mai administra inca 2-3 prize de antibiotice. Acest protocol este recomandata si un anumite valvulopatii si in cazul protezelor valvulare. La pacientii cu proteze valvulare se tine cont ca lor li-se administreaza cronic anticoagulante; datorita acestui fapt, in afara riscului de aparitie a unor complicatii septice, exista si riscul de aparitie a unor complicatii hemoragice. La acesti pacienti este necesara o modificare a tratamentului anticoagulant. Anticoagulantul tipic care se foloseste este trombostopul, administrarea acestuia va fi oprita cu cateva zile inainte de interventie. Conduita se va stabili in colaborare cu medicul cardiolog - criteriile care se vor avea in vedere tin cont de evaluarea timpului de protrombina - trebuie realizate valori care sa scada riscul unor hemoragii si sa nu apara riscul trombotic; de aceea trebuie inlocuit trombostopul cu heparina. In mod obligatoriu se asociaza cu un tratament hemostatic local. De regula, in ziua urmatoare interventiei se poate relua tratamentul anticoagulant, daca nu au aparut complicatii. La pacientii la care nu se poate reduce sau intrerupe tratamentul anticoagulant, extractiile dentare vor fi efectuate bazandu-ne doar pe tratamentul hemostatic local.

3.        Cardiopatia ischemica. Riscurile, in acest caz, sunt legate de descarcarile endogene de catecolamine (noi vom folosia djuvante vasoconstrictoare) care pot determina crize anginoase. La acesti bolnavi se recomanda tratament anticoagulant a la long si deasemenea trebuie scazut riscul de aparitie al hemoragiei. La ei antibioterapia nu este necesara.

4.        Afectiunile hepatice. Hepatita epidemica - in perioada de evolutie a bolii sunt contraindicate extractiile dentare, pentru ca in aceasta perioada organismul este foarte vulnerabil. In aceasta perioada exista si o contagiozitate ridicata a pacientului. In perioada de convalescenta se pot efectua extractii dentare. In cazul hepatitelor cronice agresive si a cirozelor hepatice - acestea pun probleme mai deosebite. Riscul il reprezinta aparitia unei hemoragii, prin scaderea sintezei unor factori de coagulare. Acest risc este maxim in cazul cirozei hepatice. Extractiile dentare se pot face doar daca boala este compensata; in cazurile mai severe este necesara spitalizarea pacientului; este necesar un tratament hemostatic general si local. Tratamentul general se face cu hemostatice nespecifice.

5.        Afectiunile renale. In unele boli apare o hipertensiune de cauza renala - in aceste cazuri se va evita folosirea substantelor vasoconstrictoare; in alte situatii (precum glomerulonefrita) exista riscul unor complicatii septice datorate bacteriemiei postextractionale. In aceste cazuri se impune o antibioterapie de protectie.

6.        Leucemiile cronice - in formele de remisiune ale bolii, nu sunt contraindicate extractiile dentare, chiar se recomanda suprimarea tuturor focarelor de infectie. Pentru ca la acesti pacienti se face si un tratament cu citostatice, trebuie facuta o hemoleucograma pentru a stabili momentul optim al efectuarii extractiilor dentare. Ne intereseaza in special numarul de trombocite (se poat face extractii dentare daca numarul de trombocite depaseste 100.000 /mm³). De regula este necesara o protectia antibiotica.

7.        Afectiuni endocrine. Diabetul zaharat determina atat riscul unei complicatii hemoragice (datorita vasculopatiei diabetice) cat si riscul unor complicatii septice. Exista, deasemenea, si riscul unei decompensari a bolii datorita stresului operator. In principiu, extractia dentara nu reprezinta un risc deosebit daca valoarea glicemiei este sub            150 mg./dl. Chiar si in cazul unor valori la limita exista riscul de aparitia a unor hemoragii. Trebuie asigurata o protectie antibiotica si hemostatica, preponderent locala. La acesti pacienti se va evita folosirea adjuvantilor vasoconstrictori, pentru ca adrenalina are un efect antagonist insulinei.

8.        Afectiunile tiroidiene. In hipertiroidism vom evita folosirea adjuvantilor vasoconstrictori care pot determina manifestari paradoxale. In hipotiroidism se va evita folosirea sedativelor. Extractia propriu-zisa, la aceasta categorie de pacienti, nu comporta riscuri deosebite.

9.        In HIV/SIDA. Boala este determinata de afectarea LT₄. Manifestarile sunt asemanatoare cu cele din leucemie. La acesti pacienti, putem intalni doua situatii: purtatori sanatosi (din punct de veder al efectuarii extractiei dentare propriu-zise nu exista riscuri, exista riscul de contaminare), bolnavii propriu-zisi (riscul de contaminare este prezent, exista si riscul pentru pacient - risc legat in primul rand de posibilitatea complicatiilor septice, pentru ca acesti pacienti sunt imunodeprimati. Extractiile dentare se pot efectua, dar sub protectia antibiotica). Caile principale de transmiterea a infectiei sunt doua calea sexuala si cea hematogena.

10.     Anumite tratamente urmate de catre pacient:

·         tratamente anticoagulante

·         tratamente citostatice (in cazul pacientilor cu tumori maligne) - printre efectele secundare ale acestui tratament se numara si o depresie a maduvei hematogene cu aparitia unei pancitopenii, si posibile riscuri hemoragice si septice. La acesti bolnavi extractiile dentare nu se pot efectua in plina cura terapeutica, in pauza tratamentului se pot face extractii dentare dar numai dupa efectuarea unei hemograme (ne intereseaza in special numarul de trombocite).

·         Radioterapia - in acest sens putem intalni doua situatii: situatia in care tumorile maligne sunt localizate la nivel cervico-facial - in acest caz radioterapia  va fi centrata pe aceata regiune. In acest caz riscurile sunt preponderent locale - riscul instalarii unei afectiuni numita osteoradionecroza, datorita afectarii vaselor din regiune, ceea ce va determina o alimentatie sangvina deficitara. Traumatismul operator si bacteriemia post-extractionala favorizeaza instalarea osteoradionecrozei, de aceea intr-o astfel de situatie se recomanda ca inainte de inceperea radioterapiei sa se extraga toti dintii cu leziuni care se situeaza in campul de iradiere, pentru ca radiatiile folosite favorizeza evolutia cariilor; se vor inlocui obturatiile metalice - pentru ca acestea reprezinta surse secundare de iradiere. Dupa inceperea radioterapiei sunt contraindicate extractiile dentare, acestea putand fi efectuate la cel putin 1 an dupa radipterapie. O alta situatie - tumori maligne si radioterapie la distanta de regiunea cervico-cefalica. Si in acest caz se produce o depresie medulara mai accentuata, cu aparitia unor riscuri septice si hemoragice.

·         Corticoterapia - produce o depresie a glandelor suprarenale si o vulnerabilitate crescuta fata de infectii

11. Graviditatea. Nu sunt riscuri deosebite legate de extractiile dentare la gravide. Riscuri exista in primele 10 saptamani de sarcina, cand datorita emotiilor s-ar putea declansa un avort spontan (riscul este foarte redus). In aceasta perioada mai apare riscul malformativ pentru fat, dar in general substantele anestezice utilizate nu reprezinta un risc teratogen semnificativ, iar cantitatea de substante folosite este foarte mica, in acest sens. In trimestrul 2 de sarcina nu exista nici un risc. In trimestrul 3 (in special in luna a 8-a) exista riscul ipotetic al declansarii unei nasteri prematur