INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PNEUMONII BACTERIENE

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PNEUMONII  BACTERIENE

                                                        CUPRINS

I.                   NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PLAMANILOR SI CAILOR RESPIRATORII.  pag. 1-8

II.     PNEUMONII. GENERALITATI. pag.9-10

                   1.  PNEUMONIA PNEUMOCOCICA. pag.11-18

A.      ETIOPATOGENIE. pag.11

B.      MORFOPATOGENIE pag.12-13

C.      TABLOUL CLINIC pag.13-14

D.     EXPLORAREA PARACLINICA pag.14-15

E.      DIAGNOSTIC pag.15

F.       EVOLUTIE.COMPLICATII pag.15-17

G.     TRATAMENT pag.17-18

             2.  PNEUMONIA STAFILOGOCCICA pag.19-22

A.     FTIOLOGIE pag.19

B.     PATOGENIE pag.19-20

C.     MORFOPATOLOGIE pag.20

D.     TABLOU CLINIC pag.20

E.      DIAGNOSTIC pag.21

F.      EVOLUTIE SI COMPLICATII pag.21

G.     TRATAMENT pag.21-22

             3.  PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI,GENERALITATI  pag.23

a)      PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE pag.23-24

b)      PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE pag.25

c)      PNEUMONIA CU PSFUDOMONAS AERUGINOSA pag.25-26

d)      PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA pag.26-27

4.  PNEUMONII CU GERMENI ANAEROBI  pag.27-29

III.             INGRIJIRI  IGIENO-DIETETICE pag.30

IV.              ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI PULMONARE pag.31-34.

V.                 PREZENTARE DE CAZURI pag.35-41 + ANEXE

VI.              BIBLIOGRAFIE

                                                         - 2 -

       

   I.    NOTIUNI DE ANATOMIE SI FILOZOlLOGIE A PLÀMANILOR SI CÀILOR RESPIRATORII

      Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern.In plus,prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele,un alt segment al aparatului respirator,datorita corzilor vocale inferioare,realizeaza fonatia.

      Aparatul respirator este alcatuit din :

-         caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului ;cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare,iar laringele trahea si bronhiile - caile respiratorii inferioare.

-         pl‘m‘nii,organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze(oxigen si dioxid de carbon).

                                               CAILE RESPIRATORII

      CAVITATEA NAZALA - primul segment al cailor respiratorii.

Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie.

      FARINGELE,al doilea organ al cailor respiratorii,este un organ cu dubla functie, respiratorie si digestiva.

      LARINGELE,este situat in partea anterioara a gatului,sub osul hioid,deasupra traheei,proeminand sub piele.Are un schelet cartilaginos,format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid,cricoid,epiglotic) si trei perechi (cartilajele aritonoide,corniculate si cuneiforme) unite intre ele prin ligamente sau articulatii.La interior este captusit de o mucoasa care determina in cavitatea laringelui,patru plici numite corzi vocale,doua superioare si doua inferioare.

      TRAHEEA este un co 19419r174t nduct fibro cartilaginos,intins de la marginea anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.Este situata anterior de esofag.Are doua segmente;cervical si toracal.Inelele bifrocartilaginoase sunt incomplete posterior,unde se afla o membrana musculabifroelastica care permite dilatarea esofagului si inaintarea bolului alimentar in timpul deglutitiei.La exterior se afla tesut conjunctiv,iar la interior mucoasa traheala,formata dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat,avand si celule care secreta mucus.

      BRONHIILE PRINCIPALE.Sunt doua conducte fibrocartilaginoase,rezulta-       te din bifurcarea traheei la locul de bifurcare,in interiorul traheei se afla

                                                         - 3 -

pintenele traheeal.Bron-hiile principale ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ,ramnificandu-se si formand astfel arborele bronsic.Structura bronhiilor este aceiasi cu a traheei. 

                                                      PLAMANII

      Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si sunt situati in cavitatea toracica,deasupra diafragmului.Au forma unor jumatati de con sectionat de la virf spre baza,masa medie a celor doi plamani este de 1300g.

      Plamanii prezinta;baza usor concava asezata pe diafragma si care,prin inter-mediul difragmului,la dreapta este in raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stang al ficatului,cu fundul stomacului si cu splina;

-         varful depaseste prima coasta si ajunge la baza gatului

-        

-         fata externa (coastele),vine in raport cu coastele si spatiile intercostale si prezinta la plamanul drept doua fisuri;una oblica si alta orizontala,iar plamanul stang numai fisura oblica;

-         fata interna mediastinala este plana si prezinta hilul plamanului care este locul de intrare si iesire al elementelor pediculului pulmonar(adica bronhia principala,artera si venele pulmonare,arterele si venele bronsice,nervii vegetativi si vase limfatice).

      STRUCTURA PLAMANULUI - este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci.

      Lobii plamanului drept(superior,mijlociu,inferior)sunt delimitati de doua fisuri,in timp ce lobii plamanului stang(superior si inferior),sunt delimitati de o fisura.Fiecare lob este alcatuit din segmente,care reprezinta unitatiile anatomice,functionale si clinice ale plamanului.Fiecare segment este format din lobul,unitatiile morfofunctionale ale plamanilor care au forma piramidei,cu baza spre suprafata plamanilor,iar varful suspendat de o bronhie supra- lobulara,indreptat spre hil.In jurul lobului se afla tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,celule conjunctive si celule macrofage.

      ARBORELE BRONSIC. Dupa patrunderea bronhiilor principale prin hil in plaman ele se ramifica in bronhii lobare,care la randul lor se ramifica in bronhii segmentare.Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori si dau nastere la bronhiile supralobulare care patrund prin varful lobului pulmonar in interiorul lobului,devenind bronhiile intralobilare.Bronhiile intra lobilare se ramifica,lal randul lor dind nastere bronhiilor terminale,numite astfel deoarece sunt ultimile ramificatii ale arborelui bronsic,cu rol de a conduce aerul.Bronhiile terminale dau nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continua cu canalele alveolare,ai caror pereti reprezinta dilatatii in forma de saci alveolari,in care se

                                                         - 4 -

deschid alveolele.Totalitatea elementelor care continua o bronhiala terminala formeaza  acinul pulmonar.

      Epiteliul alveolar,membrana bazala a alveolei,tesuturile conjunctive de sub ea ,membrana bazala a capilarului si endoteliului capilar formeaza bariera hematoaeriana care este strabatuta de oxigen si dioxid de carbon.

      VASCULARUZATIA PLAMANILOR,plamanul are o dubla vasculariza-tie ; functionale si nutritive.

      VASCULARIZATIA FUNCTIONALA - realizeaza schimburile gazoase si este reprezentata de trunchiul pulmonar si venele pulmonare care alcatuiesc mica circulatie.

      Trunchiul pulmonar incepe cu ventriculul drept,se imparte in artera pulmo- nara stanga si dreapta care patrund in plamani prin hilul pulmonar.Ajunsa in plamin artera urmareste ramificatiile arborelui bronsic;patrunzand in lobul pulmonar si se capilarizeaza in jurul alveolelor pulmonare.La nivelul acestei retele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor si din alveole patrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare.Aceste vene parasesc plaminul prin hilul pulmonar si duc sangele cu oxigen in atriul stang,de unde va trece in ventriculul stang care il va impinge prin aorta in tot organismul.

      Vascularizatia nutritiva face parte din marea circulatie si este reprezentata de artarele si venele bronsice.Arterele bronsice provin prin aorta toracala ,iar venele bronsice se deschid in sistemul azyges.

      Pleura este o membrana seroasa formata din doua foite dintre care una inveleste plamanii la exterior,patrunde in fisuri,iar cealalta captuseste peretii cutiei toracice.Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar.Intre cele doua foite se afla cavitatea   pleurala spatiuvirtual,in care exista presiune negativa cu rol important in mecanica respiratiei.Intre cele doua foite se gaseste foarte putin lichid seros,care mentine umeda suprafata lor ,usu- rind alunecarea plaminului in timpul miscarilor respiratorii. Cavitatea pleurala poate devenii reala cand in cazuri de boala contine aer (pneumotorax) sange (hemotorax) sau puroi (piotorax).

      MEDIASTINUL este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi plamani,inferior si diafragm,anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracala si de catre extremitatiile posterioare ale coastelor.In mediastine se gasesc;inima invelita de pericard , vasele mari ; venele cave superioare si inferioare,cele patru vene pulmonare,artera aorta ,trunchiul pulmo-nar cu ramurile lui,traheea si cele doua bronhii principale.

                                                    

                                                            - 5 -                                            

                                                     RESPIRATIA

      RESPIRATIA reprezinta una din functiile esentiale ale organismelor vii in general,functie prin care se realizeaza raportul de oxigen din aerul ambiant pana la nivelul celular,in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon,realizat din metabolismul celular.Aceasta functie complexa se realizeaza cu participarea unor sisteme morfofunctionale in mai multe etape strans corelate,intr-o stricta succesiune,acestea sunt : ventilatie pulmonara,difuziunea si schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,transportul gazelor in sange si respiratie celulara.

      VENTILATIA PULMONARA

      Este procesul prin care se realizeaza circulatia alternativa a aerului intre mediu ambiant si alveolele pulmonare,antrenand astfel patrunderea aerului bogat in oxigen catre alveole si eliminarea dioxidului de carbon catre exterior.

      MISCARILE VENTILATORII

      Circulatia altrenativa a aerului se realizeaza ca urmare a variatiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de miscarea in acelasi sens a plamanului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foitelor pleurale.Variatiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizea-za in cursul a doua miscari de sens opus,definite ca miscarea inspiratorie si miscarea expiratorie.

      In timpul miscarii inspiratorii are loc cresterea volumului cutiei toracice si o crestere a volumului pulmonar.Cresterea volumului cutiei toracice se realizeaza ca o consecinta a cresterii celor trei diametre ale sale anteroposterior,longitudi-nal si transversal.

      O data cu cresterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plama-nilor,favorizata de bogatia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar si determinata de existenta unei aderente functionale intre cutia toracica si plaman.

      Expansiunea plamanilor si cresterea volumului lor in cursul inspiratiei au drept consecinte o scadere a presiunii aerului din interiorul plamanului sub presiune atmosferica (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizandu-se astfel un gradient de presiune datorita caruia aerul atmosferic patrunde in interiorul plamanilor.Punerea in miscare a aparatului toracopulmonar ca fortele ce iau nastere prin contractia muschilor respiratorii sa depaseasca o serie de forte opozante de sens contrar,generator de insasi particularitatile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre fortele opozante o deosebita semnificatie functionala o prezinta fortele elastice,vascoase,inertiale.

                                                         -  6  -

      Miscarea expiratorie (expiratia) reprezinta miscarea de sens contrar inspiratiei,in cursul careia are loc revenirea la volumul initial al cutiei toracice si al plamanului.In conditii de repaus,expiratia este un act pasiv ce nu necesita contractia musculaturii respiratorii.Revenirea cutiei toracice si a plamanului la volumul initial este consecinta refractiei tesuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse in cursul inspiratiei si care elibereaza sub forma de energie cinetica,energia potentiala acumulata.Ca urmare a scaderii volumului pulmonar in cursul respiratiei,presiunea aerului va creste peste presiunea atmosferica (cu 2-3 mm Hg),ceea ce are drept consecinta crearea unui gradient de presiune de-a lungul careia aerul din plamani iese catre exterior.

      VOLUMELE SI CAPACIATIILE PULMONARE

In cursul miscarilor ventilatorii,patrund si ies din plamani cantitati de aer a caror marime este in functie de talia persoanei de varsta,de sex,de postura,etc. si a caror cuantificare poate aduce informatii asupra integritatii aparatului toraco-pulmonar.Evaluarea volumelor se face prin spirometrie si mai ales prin spirografie.Spirometria se efectueaza cu ajutorul spirometrelor.Spirometrele sunt de mai multe feluri : spirometre cu apa si spirometre uscate.

      Metoda spirografica utilizeaza spirograful,un aparat care permite inregistra-rea grafica a volumelor expirate si efectuarea unor succesiuni de miscari inspiratorii si expiratorii.In alcatuirea spirografului exista o serie de sisteme:

-         sistemul inscriptor este reprezentat de o pernita care conectata cu clopotul,per-mite inregistrarea variatiilor de pozitie ale acestuia in functie de variatia volumului de aer introdus.

-         sistemul de pompe ce dirijeaza aerul in sens unic prin spirograf,permitand efectuarea succesiva a mai multor miscarii respiratorii,fara ca subiectul sa inspire sau sa expire atmosfera ambianta.

-         sistemul de absortie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substanta absorbanta a dioxidului de carbon.

In consecinta aerul pe care il respira subiectul va avea o compozitie relativ constanta evitandu-se acumularea dioxidului de carbon in exces.

-         sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant inlocuind astfel oxigenul consumat.Se poate observa ca drept urmare a ventilatiei volumului de aer curent,penita sistemului inscriptional va trasa un grafic in linii ascendente (inspir) si descendente (expir).Prin inspirarea unui volum de aer maximal,la sfarsitul unei inspiratii de repaus va inregistra volumul de rezerva inspiratorie,iar prin efectuarea unei expiratii maximale la sfarsitul unei expiratii de repaus vom inregistra volumul de rezerva expiratorie.

                                                         - 7 -    

                              

      Volumul curent (VT) reprezinta volumul de aer care patrunde in plamani,in cursul unei inspiratii si unei expiratii de repaus,valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.

      Volumul inspirator de rezerva (VIR),reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfarsitul unei inspiratii de repaus.

      Valoarea lui medie la adulti este de 3000 ml. ceea ce reprezinta 60% din capacitatea vitala.

      Volumul expirator de rezerva (VER) reprezinta volumul maxim de aer care  poate fi expirat la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea lui medie la adulti este de 1200ml.,adica aproximativ 25% din capacitatea vitala.

      Volumul rezidual (VR) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii maximale.Valoarea lui medie la adulti este de 1300ml. ceea ce reprezinta aproximativ 25% din capacitatea vitala.

      Capacitatiile pulmonare reprezinta valoarea sumei a doua ori mai multe volume pulmonare astfel :

-         capacitatea pulmonara totala (CPT),reprezinta volumul de aer cuprins in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime,insumand toate volumele pulmonare mentionate.Valoarea ei variaza in functie de talie sex,varsta,in medie luandu-se in consideratie o valoare de 6000ml.

      Capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul de aer ce poate fi scos din plaman printr-o expiratie fortata efectuata dupa o inspiratie maxima.Ea este egala cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) si are in medie o valoare de aproximativ 4700ml. reprezentand in jur de 75% din CPT;

-         Capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei,se poate obtine prin insumarea VER + VR ,ea reprezentand aproximativ 50% din CPT;

-         Capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul de aer ce poate fi introdus in plaman printr-o inspiratie maxima care incepe la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei este echivalenta cu suma dintre VT si VER si reprezinta 50% din CPT.

      DEBITELE VENTILATORII. Daca masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaza aparatul toraco-pulmonar,pentru obtinerea unei informatii legate de functia ventilatorie se utilizeaza masura debitelor ventilatorii.

     

                                                            -  8 -

      Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat in timp de un minut in conditii de repaus si poate fi obtinut prin produsul dintre volumul curent si frecventa oscilatiei.

      Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezinta cantitatea de aer maxima ce poate fi ventilata ca urmare a cresterii maximale a frecventei si amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pana la 1501 /min. la persoanele antrenate.

      VENTILATIA ALVEOLARA. La sfarsitul unei respiratii de repaus,in interiorul plamanilor se afla aproximativ 2500 ml. aer din acestia doar in jur de 2350 ml.participa la schimbul de gaze,aflindu-se in interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus in caile respiratorii la nivelul carora nu au loc schimburi de gaze,fapt pentru care acest spatiu a fost numit spatiu mort anatomic.

      Din cei 500 ml. ce patrund in plamani in cursul unei inspiratii de repaus,150ml. vor primeni aerul din spatiul mort anatomic,iar restul de 350 ml.se adauga aerului alveolar.Cu alte cuvinte ventilatia alveolara (Va) va exprima cantitatea de aer care patrunde in plamani dupa scaderea volumului spatiului mort anatomic (Vsma) in timp de un minut.

Va = V - Vsma  x  f

                                                           - 9 -

 

DIFUZIUNEA SI SCHIMBARILE DE GAZE DE LA NIVELUL MEMBRANEI ALVEOLO-CAPILARE.

      La nivelul plamanului are loc, in permanenta, un schimb de gaze intre  aerul din alveole si gazele dizolvate  in sangele venos ce ajunge la acest nivel pe calea vaselor capilare.Schimbul de gaze se realizeaza la nmivelul membranei alveolo-capilare prin procesul de difuziune; acest proces defineste tendinta unui gaz de a se deplasa dintr-o zona in care concentratia lor este mai mare catre o zona in care concentratia este mai mica, pina in momentul in care concentratia gazului se uniformizeaza in ambele zone. Viteza cu care are loc procesul de difuziune a dioxidului de carbon si oxigenului la nivelul plaminului este conditionata de o serie de factori :

-         Gradientul de presiune partiala a gazelor din aerul alveolar si din singele capilarelor venoase.

-         Suprafata de difuziune este reprezentata de marimea suprafetei prin care aerul vine in contact cu membrana alveolo-capilara si este direct proportionala cu viteza de difuziune.

-         Distanta de difuziune, foarte mica, pe care o au de parcurs gazele favorizeaza procesul de difuziune crescindu-I viteza.

-         Coeficientul de difuziune este o valoare constanta care depinde de solubilitatea gazului si de greutatea lui moleculara.

TRANSPORTUL GAZELOR IN SANGE

         TRANSPORTUL OXIGENULUI. Oxigenul este transportat in sange sub doua forme :

-         dizolvat  in plasma; desi in cantitatea mica,oxigenul transportat subb aceasta forma are un rol functional deosebit, reprezentindforma intermediara obligatorie in transferul de oxigen intre aerul alveolar si hemoglobina din eritrocit sau intre hemoglobina eritrocitara si celulele catre care oxigenul este eliberat.

-         legat de hemoglobina; reprezinta forma principala de transport a oxigenului, sub aceasta forma sunt transportati aproximativ 20 ml. oxigen in fiecare ml. de plasma, fiecare gram de hemoglobina legind 1,34 ml. oxigen. La fiecare atom de Fe din structura moleculei de hemoglobina se leaga labil cite o molecula de oxigen. 

- 10 -

Capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul este conditionata nu numai de presiunea partiala a oxigenului dizolvat ci si de concentratia ionilor de hidrogen din  plasma si de temperatura.Cresterea temperaturii si a concentratiei ionilor de hidrogen scade capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul care este cedat tesuturilor.

      TRANSPORTUL  DIOXIDULUI  DE  CARBON. Dioxidul de carbon  format la nivelul tesuturilor este transportat in diferite moduri;

-         dizolvat in plasma, ca si in cazul oxigenului, o parte din dioxidul de carbon, care difuzeaza dinspre tesuturi prin lichidul interstitial, in singe este transportat dizolvat in plasma.

-         legat de anumite grupuri ale anumitor proteine o cantitate de aproximativ de dioxidd de carbon la 100ml.singe se  leaga la nivel unor grupari ale proteinelor plasmatice, inclusiv la nivelul hemoglobinei, fiind transportat sub aceasta forma.

-         sub forma de bicarbonat; sub aceasta forma se transporta restul de dioxid de carbon din singe.Dioxidul de carbon difuzat de la nivelul tesuturilor in plasma, patrunde in interiorul eritrocitelor unde sub influienta unor enzime anhidraza carbonica, se  hidrateaza dind nastere acidului carbonic. Acidul carbonic disociaza rapid iar anionul bicarbonic rezultat difuzeaza din nou, in cea mai mare parte in plasma unde leaga ionul Na pozitiv cu care formeaza bicarbonatul de sodiu.

RESPIRATIA CELULARA

      Suma proceselor prin care oxigenul transportat in singe este cedat la nivelul capilarelor din tesuturi catre sistemele enzimatice celulare unde este  utilizat si prin care dioxidul de carbon este produs in celula, ca urmare a proceselor metabolice poarta denumirea de respiratie celulara.

      Transportul oxigenului din singele capilar catre intracelulare de utilizare are loc printr-un proces de difuziune.Difuziunea gazelor prin endoteliul capilar si prin  membranele celulare depinde de aceiasi factori care conditioneaza difuza-

rea gazelor la nivelul plaminului.

     Pentru a se uni cu oxigenul, reactie in urma careia se formeaza apa, ionii de hidrogen proveniti din degradarea diferitelor substraturi sunt in prealabil activati, proces care se realizeaza in cursul unui sir    de reactii de ozidoreducere  ce se desfasoara in mitocondrii, cunoscute sub denumirea de lant respirator.In absenta oxigenului reactiile de oxidoreducere ale lantului respirator nu mai       

- 11 -

au loc si in consecinta, este anulata si producerea de energie, ceea ce face ca procesele vitale sa nnu mai poata continua.

      Dioxidul de carbon,care trece din tesuturi in sange,provine din reactiile de degradare a substraturilor (reactii de carbonizare) ,el reprezentand alaturi de apa unul din produsii finali ai reactiilor metabolice din organism.r

         

-         12  -

PNEUMONII,GENERALITATI.

       DEFINITIE;

      Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin  alveolita exudativa sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza adesea un tablou clinico- radiologic de condensare pulmonara. 

Cind procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular in alveolele pulmonare are localizarea lobara sau segmentara se vorbeste de pneumonie lobara sau segmentara.Bronhopneumonia este o forma de pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli si bronhiole aferente, procesull patologic evoluind in multitle focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie.

      Termenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare, acute, in care leziunea inflamatorie este dispusa interstitial, peribronhopulmonar fara excluderea unei participari alveolare. Din ce in ce mai folosit este termenul de pneumonita, care in sens larg are acelasi inteles cu termenul de pneumonie fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si topografia leziunilor.

                            CLASIFICAREAPNEUMONIILOR:

          

          -Streptococus pneumonial

          -Staphylococcus aureus

           -Streptococcocus pyogenes

           -Klebsiella pneumoniae

      Alti germeni gram negativi;Pseudomanas aeruginosa,Escherichia coli,  Proteus,Serratia.

          -Haemophilus influenzae

          -Bacteriodes fragilis si alti germeni anaerobi

          -Legionella  pneumophila

          -Mycobacterune

Germeni care determina rar, in prezent pneumonii;

          -Bordetella partesis

          -Salmonella typhi si para typhi

          -Brucella abortus si meliteusis

          -Pasteurella pestis si pasteurelaureusis

          -Bacilus antracis

                        

- 13 -

PNEUMONII VIRALE

         -Virusuri gripale si paragripale

         -Varicela

         -Rujeola

         -Virusul sincitial respirator

         -Adenovirusuri  

         -Enterovirusuri

         -Virusuri hepatice

         -Virusul citomegalic

         -Virusul Ebstein-Barr

         PNEUMONI I   DETERMINATE   DE   CHLAMIDII

         -Chlamidia psittaci

         -Chlamidia trachomatis

         PNEUMONII   DETERMINATE   DE   RICKETTSII

         -Coxiella burnetti (febra Q)

        PNEUMONII   DETERMINATE   DE   MYCOPLASME

          -Myycoplasma pneumoniae

         PNEUMONII   FUNGICE

         -Actireamyces israeli (actiromicoza)

         -Coccidiioidomycosis (coccidicidomicoza)

         -Aspergillus fumigatus (aspergiloza)

         -Histoplazma capsulatum(histoplasmoza)

         -Candida albicans (candidoza)

         PNEUMONII   DETERMINATE   DE   PROTOZOARE

         -Pneumocystis carireii

         PNEUMONII   NEINFECTIOASE

         -O parte din pneumoniile prin aspiratie

         -Pneumonii toxice (gazetoxice, vapori vitrosi, hidrocarburi volatile, compusi chimici ai unor metale)

         -Pneumonia lipoidica

         -Pneumonia prin iradiere

- 14 -

PNEUMONII BACTERIENE

1.PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA

      Este prototipul si principala cauza de pneumonien  bacteriana din tara noastra.

      Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa.

       EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii.Pneumonia apare sporadic  la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este maxim.Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 6% la adulti si  30% la copii.

                                           ETIOPATOGENIE

        ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti.

 Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.)

        PATOGENIE; Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale  aeriana.Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia mai importanti sunt; expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratori

                                                     -15-

alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal.

         B.MORFOPATOLOGIE

         Ca in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plaminului.Localizarea la un singur lob sau la citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni  pina la 30% din cazuri.Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice.

         a)STADIUL DE CONGESTIE se  caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni.Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati.

         b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele adiacente, mascind arhitectura pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni.De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta.

         c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marchiaza inceperea procesului de rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.

         d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.Excedentul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. Integrum.Evolutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte;

         1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.In aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de piocite masele nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural.

         2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce organizarea sa prin interventia fibroblastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de 'cernificare'si amputare functionala(pneumonie cronica)

         3.Diseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.Astfel pot apare artrita, meningita,endocardita infectioasa sau alte determinari septice.

         Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococica.

                   C.TABLOUL CLINIC

         Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.Debutul este de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse.La aproape ½ din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. Frisonul``solemn``poate marca debutul bolii este de obicei unic, duriaza 30-40 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa  sau complicatii.Febra este importanta 39-40grade C adesea in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza la frig in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil(de regula Penicilina).Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata.

         Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfilui.

         Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franchemoptoica sau purulenta.

         Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas.

         Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti.Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala.

 

         Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic.La examenul general in special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.

         Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii.De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare; reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate, vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de tuse.

         Uneori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate localizata,respiratie suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia virfului sau a  lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu identificate daca examenul nu este riguros.

         Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.utin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.

                                          

                                            D. EXPLORAREA  PARACLINICA

         Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala.

         Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se  identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile.

         Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.

         Examenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica.Aspectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.De obicei opacitatea pnumonica are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. 

         Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.Un revatsat pleural minim sau mediu intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

                                          

                                            F.DIAGNOSTIC

         Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice.El se bazeaza pe; 

         a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic)

         b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes

         c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara)

         d)examenul bacteriologic al sputei

         Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape;

         1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radiologic asemanator

         2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.

         Intrucit tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu;lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special dupa 50 de ani)atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural), abcesul pulmonar(inainte de evacuare).

         Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico-radiologic asemanator pneumoniei pneumococice.Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de;KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.

         F.EVOLUTIE,   COMPLICATII.

         Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament cu antbiotice(penecilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile. Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile.In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice.Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 10- 16zile si  o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut  din vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. Orce opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.

         Evolutia naturala,(in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 9-15zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc(criza pneumonica) si mai rar in ``lisis``.Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare.Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.

         1.Pleurezia serofibrinoasa(aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt.Ea apare printr-o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.

         Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai mare sau egal cu 7,30 este steril.Cantitatea de lichid este mica sau moderata.Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului.

         2.Pleurezia purulenta(empienul pleural)survine rar la aproximativ5% din bolnavii netratati si la aproximativ1% din cei tratati.Ea se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala toxica.

         Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni intra si exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30.Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual locala.

         3.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara.

Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi.

         4.Atelectazia este deasemenea o complicatie rara.Ea se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain.Febra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si libsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.

         5.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.Ea survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se extinde.

         6.Rezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptamini.

         7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice.

         8.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.Insamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva saptamini.De obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice.

         9.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.Ea se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.Avind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare meningeala.

         10.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata subicter,hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic,leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.Afectarea hepatica este tranzitorie.          

         11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, la 10-20zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu-se complet.

         12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente.Frecvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.

         13.Alte complicatii sunt posibile deasemenea.Tulburarile psihice intilnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati.Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde,artrita septica.

H.    TRATAMENT

         Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni complex,in formele severe de boala sau complicate.In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.

      Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze relativ mici de penicilina G,in doze de 1.600.000 - 2.400.000 U,administrate I.M. la 6 ore.Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore.Tratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7-10 zile,dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina 400-500 mg. la 6 ore administrata oral,sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral.Administrarea,de tetraciclina,ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroare,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 24-72 ore,starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile.Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.

      Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii:

-         pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ)

-         complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.)

-         infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale.

Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2 grame pe parenteral sau Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2 gr./zi parenteral) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

      Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie.Hidratarea corecta,pe cale orala sau I.V este adesea necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc.

      Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la bolnavii cu febra mare.Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica.

      Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate.

      Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala severa,cu prognostic grav.In afara nasurilor generale de profilaxie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale si generale minime.

      Prognostic.In era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu o mortalitate medie de aproximativ 30%.De la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut semnificativ fiind aproximativ de 5% in pneumoniile nebacteriene si de aproximativ 17% in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.

      Semnele de prognostic sever include :  leucopenie,bacteremie,afectare pul-monara multilobara,complicatii extrapulmonare,infectii cu pneumococ tip3,  boala sistemica preexistenta,colaps,alcoolism,varsta peste 50 ani. 

      

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

      Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara (1-5% din totalul pneumo-niilor bacteriene) dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.In unele forme de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata.

A.   ETIOLOGIE

     Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul de 0,8-1, care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.

     In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita de la o alta persoana.Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de pneumonii stafilococice : persoane cu afectiuni cronice (diabet,ciroza,insuficienta renala cronica)cu tulburari imunolo-gice,leucoze,limfoame sau care fac infectii repetate.

      Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in timpul infectiei gripale,(mai ales la copii in special sub 2 ani),in unele boli pulmonare,bronsectazie sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la bolnavii multi spitalizati,la persoanele din serviciile de terapie intensiva,in unitatiile de hemodializa,in unitatiile de chirurgie cardiaca.

B.    PATOGENIE

      Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai :

-         Calea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara.

-         Calea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de la un focar septic si fixarea lor pulmonara,unde determina leziuni multiple si diseminate.Frecvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana. Indiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului o reactie inflamatorie septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic.

C.   MORFOPATOLOGIE

      Infectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica, cu focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai rar, o pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta.

     Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens inflamata, prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese.Alveolele din jur sunt pline  de un exudat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.In evolutie exista tendinta formarii de cavitati prin necroza tisulara si distugerea peretilor alveolari.La acest nivel aerul inspirat poate sa patrunda dar nu poate fi evacuat,astfel se creeaza cavitati''suflate''.Aceste cavitati cu pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica, in special la copii.Prin extensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau piopneumotorax.

D.   TABLOUL CLINIC

Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra moderata si tuse, eventual dupa un episod gripal.Ulterior febra creste devine remitenta sau continua cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul prezinta in continuare dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.

      EXAMENUL OBIECTIV

Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind tahipnee,tahicardie,cianoza buzelor si extremitatilor,dar fara herpes.Examenul toracelui arata semne fizice discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot indentifica zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante bilateral.Rareori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei in unul sau mai multi lobi.

      Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut o boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.

      E.DIAGNOSTIC
Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar precizarea diagnosticului necesita examene  bacteriologice si radiologice.

      Examenul sputei, efectuat dupa coloratia Gram, arata multe neutrofile si numerosi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.

      Modificarile radiologice sunt variate.In forma tipica se constata opacitati infiltrative in mai multe  regiuni pulmonare sugerind focare bronho-pulmonare.Frecvent,la modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax.Rareori, pneumonia stafilococica apare radiologic ca o opacitaten segmentara(lobara) relativ rapid, opacitatea segmentara devine neomogena,datorita formari de abcese.

      F.EVOLUTIE.COMPLICATII

      Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste 15%.Mortalitatea este dependenta de virulenta microorganismului, de seve- ritatea bolii de baza, de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta leucopeniei si a bacteriemiei.   

      Complicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.Empi-emul pleural se dezvolta la 15-40% din cazuri si impune drenaj chirur- gical.Formarea de abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara sau se pot suprainfecta secundar.

      PNUEMATORAXUL apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand se asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica 

      ENDOCARDITA ACUTA, in special pe cordul drept,poate sa apara intr-o infectie pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena.

TRATAMENT

     

      Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,complex si prelingit.

      Tratamentul general include corectarea insuficientei  respiratorii (oxigenote- rapia) a starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului toxicoseptic.

      Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv si de certitudine al pneumoniei stafilococice.

1.     In raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata- ment,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate cu un aminoglicozid.Astfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau in perfuzie; oxacilina(4-10g/zi)sau meticilina (6-12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi).Daca este nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina(3-4mg/kg/zi) sau kanamicina (1/g zi)

2.     Ca alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine(Cefalotin i. V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau in perfuzie 1,5g la 6-8ore.

3.     In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi Eritromicina(2-3g/zi) sau lincomicina(600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore).

4.     La bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la meticilina,se va folosi vacomicina(30/kg/zi)in 2-3 administrari fiind un antibiotic antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii sunt sensibili in vitro.

5.     Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati,  din acidul nalidixic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind de 1-2 ori/zi si avind o eficacitate mare.

Durata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie, pe trei saptamini.Defervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati peste 1-2 saptamini, daca nu s-au identificat complicatiile septice, nu necesita schimbarea antibioticului.Daca pneumonia stafilococica a survenit in contxtul unei septicemii, durata tratamentului este de 4-6 saptamini.

      Empiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.

                      

PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI

                                                 

GENERALITATI

      Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt in crestere, iar tipurile de germeni care le produc, sunt din ce in ce mai numeroase.In afara de clasica pneumonie cu Klebsiella pneumoniae, alti numerosi germeni sunt implicati in producerea pneumoniilor;Hemophilius influenzae,E. coli,Enterobacteri, Proteus,Serratia, Acinetobacter, Legionella,Pneumophila, etc.

      In prezent pneumoniile cu germeni gram negativi reprezinta 12-20% din pneumoniile contractate in afara spitalului si pina la 50% din cele care survin in spital.Ele se intilnesc in special, la nou-nascuti, la bolnavii cu spitalizari numeroase sau prelungite, la bolnavii nespitalizati dar cu imunitate compromisa.

      Infectia pulmonara se produce pe cale bronhogena, prin inspirarea particolelor de la nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt colonizati initial. Mai rar infectia se produce pe cale hematogena de la un focar aflat la distanta.

           a)PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE(pneumonia cu b.Fridlander)

      ETIOLOGIE

Germenul inplicat este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, incapsulat si aerob.Elpoate fi saprofit, in special in afectiuni cronice pulmonare, devenind patogen la bolnavii cu rezistenta scazuta.

      Incidenta pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este apreciata intre 2% si 10% din pneumoniile care necesita spitalizare

      MORFOPATOLOGIE

      Leziunile pulmonare incep printr-o alveolita cu disributie lobulara, dar se extind repede ca in pneumonia pneumococica.Rapid se constituie o condensare pneumococica lobara cu predilectie in lobul superior drept.Leziunile evoluiaza rapid spre abcedare si formarea de cavitati multiple.Afectarea pleurala este frecventa, de tip fibrinos, dar posibil si cu evolutia spre empiem pleural.

      TABLOUL CLINIC

      Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febra, tuse si durere pleurala.Frisonul este inconstant.Tusea devine rapid productiva cu sputa gelatinoasa sau hemoptoica, de obicei capata rapid aspect socolatiu.

      Bolnavii au starea generala alterata,cu tahipnee, cianoza, uneori icter si tendinta de colaps vascular datorita socului toxic.Lipseste herpesul si starea de constienta este moderat afectata.

     

      La examenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare, modificate insa de obstructia bronsica prin sputa gelatinoasa.

      DIAGNOSTICUL

      Se face pe baza datelor clinice, circumstantelor etiologice particulare si pe explorari paraclinice.Examenul sputei arata polinucleare, neutrofile si numerosi bacili gram negativi scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.Hemoculturile pot fi pozitive in 20-50% din cazuri.Leucocitoza este prezenta la 2/3 din bolnavi dar numarul de leucocite poate fi normal sau scazut.

      Examenul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se gaseste o opacitate lobara situata predilect in lobii superiori sau in segmentele posterioare la nivelul scizuri.Opacitatea are frecvent evolutie spre abcedare,necrozare si formare de multiple abcese.

      EVOLUTIA pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este foarte grava din cauza terenului pe care survine, patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii pulmonare.

      COMPLICATII.Empiemul pleural sau mai rar,piopneumotoraxul, sunt com- plicatii clasice.In caz de tratament tartiv sau inadecvat, pneumonia are tendinta de cronicizare si formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroza pulmonara si bronsectazii.Extensia pneumoniei pote produce pericardita purulenta, iar diseminarea hematogena meningita sau artrita.In perioada acuta la adult produce;soc toxic,insuficienta renala,coagulare diseminata intravasculara.

      TRATAMENT.Tratamentul pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae,include efectuarea de antibiotice intensiv si imediat masuri terapeutice generale. Alegerea antibioticului se face de obicei empiric,inainte de obtinerea antibiogramei,avind in vedere gravitatea pneumoniei.La bolnavii cu stare generala  mediocra,se poate folosi un singur antibiotic de preferat,un aminoglicozid(gentamicina 3-4mg/kg/zi) sau o cefalosporin (cephlitin 8gr/zi).In majoritatea cazurilor insa se prefera un tratament combinat,in care un aminoglicozid se asociaza cu o cefalosporina sau mai rar cu Tetraciclina(2-3gr/zi),Cloranfenicol (2gr./zi)

      Durata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de severitatea bolii si raspunsul clinic.

      

    Exind repede pe cale endobrohiala, la fel ca in pneumonia pneumococica.