INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA l DEFINITIE : INCAPACITATEA SISTEMULUI RESPIRATOR DE A REALIZA SCHIMBURILE GAZOASE , CEEA CE DUCE LA MODIFICAREA IMPORTANTA A GAZELOR IN SANGELE ARTERIAL .
1. DEBUT 2 . paO2 /FiO2 3 . Rx grafie pulm 4 . PCWP
ALI ≤ 300 infiltrate ≤ 18 mmHg ACUT parenchim . sau ARDS ≤ 200 bilaterale absenta insuf. ventriculare stangi
INDICATORI DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE valori normale patologic lCAPACITATE VITALA ( ml/kg ) 60 - 70 ¯ lCRF ( ml / kg ) 30 - 40 ¯ lCOMPLIANTA PULM. ( ml/cmH2O ) 100 ¯ lPa O2 ( mmHg ) 75 - 100 ¯ lPa CO2 ( mmHg ) 35 - 45 lFRECVENTA RESPIRATORIE 12 - 18 lSa O2 95 - 100 % ¯ EXEMPLE : lPOLITRAUMATISM - fractura femur si bazin , ruptura splina - transfuzii multiple - Rx gr. : infiltrate alveolare bilaterale - paO2 52 mmHg / FiO2 0 , 21 = 247
l PIELONEFRITA ACUTA , SEPSIS - Rx gr . : infiltrate parenchimatoase bilaterale - paO2 95 mmHg / FiO2 0 , 5 = 190
l PANCREATITA ACUTA , SEPSIS - Rx gr. : infiltrate bilaterale - PCWP = 14 mmHg - paO2 60 mmHg / FiO2 0 , 5 = 120 RELATIA VENTILATIE PERFUZIE P A > P a > P v ZONA I V / Q = 唴 SPATIU MORT ALVEOLAR ( 25 - 35 % din VT )
ZONA II P a > P A > P v V / Q > 1
ZONA III P a > P v > P A V / Q = 1
ZONA IV Pa > P interstitiala > P v > P A V / Q < 1 V / Q = 0 SHUNT PULMONAR ( 3 - 5 % din DC )
SCHIMBURI GAZOASE NORMALE Pa CO2 lP A 02 = Fi O 2 ( P B - P H2O ) - R P B = p barometrica = 760 mmHg P H2O = 47 mmHg R = coeficient respirator = 0 , 8 PRODUCTIA de CO2 lPa CO2 = VENTILATIA ALVEOLARA lGRADIENT O2 ( A - a ) = 5 - 10 mmHg ( in aer atmosferic ) - dat de diferentele V /Q normale din plaman si de shuntul fiziologic - cel mai sensibil indicator de afectare a schimburilor gazoase
lGRADIENT p a CO2 - ET CO2 = 2 - 5 mmHg - in VENTILATIA DE
SPATIU MORT : TEP
, ¯ PERFUZIEI
PULM.
VENTILATIA DE SPATIU
MORT - SCHIMBURI GAZOASE ANORMALE lHIPOXEMIA - mecanisme lDEZECHILIBRU VENTILATIE / PERFUZIE lSHUNT DREAPTA - STANGA - ATELECTAZII - PROCESE INFILTRATIV CONSOLIDATIVE - TERAPIE VASODILATATOARE ( anuleaza vasoconstrictia hipoxica ) - FISTULE A- V , MALFORMATII vasc. Pulmonare - CARDIAC - DSA , DSV , etc. HIPOXEMIA - mecanisme ( continuare ) lHIPOVENTILATIA - LEZIUNI SNC - DROGURI : opiacee , barbiturice , benzodiazepine - POLINEUROPATII - MIASTENIA GRAVIS - SD. GUILLAIN - BARRE - MIOPATII - LEZ. PERETE TORACIC / PLEURA - ¯ VENTILATIEI MINUT pentru un nivel dat de productie de CO2
( P A O2 ) 80 mmHg = 0 , 21 ( 760 - 47 ) - 56 / 0 , 8 ( P a O2 ) = 70 - 75 mmHg ( P A O2 ) 80 mmHg = 0 , 4 ( 760 - 47 ) - 164 / 0 , 8
( P A O2 ) 49 mmHg = 0 , 21 ( 760 - 47 ) - 80 / 0 , 8 ( P a O2 ) = 40 - 45 mmHg
( oxigenoterapia la pacientul hipercapnic permite crearea unor concentratii arteriale mai mari de CO2 pentru acelasi nivel de hipoxemie ! )
lALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO - CAPILARA - singura NU este cauza majora de hipoxemie , NU determina hipercapnie - timp tranzit hematie = 1 sec. Iar schimburile gazoase sunt complete in 0, 3 - 0, 4 sec. lPRESIUNE INSPIRATORIE DE O2 SCAZUTA - ALTITUDINE MARE lHIPERCAPNIA - mecanisme
lHIPOVENTILATIA lALTERARE SEVERA DE VEMTILATIE / PERFUZIE lCRESTEREA PRODUCTIEI DE CO2 ( HIPERCATABOLISM , FEBRA , SEPSIS ) - la pacientii cu afectare pulmonara preexistenta lAER INSPIRAT CU CO2 TULBURARI ACIDO - BAZICE RESPIRATORII lACIDOZA RESPIRATORIE - pH < 7 , 35 - PaCO2 > 45 mmHg AC. RESP. ACUTA AC. RESP . CRONICA -pH 7 , 25 pH 7 , 30 -Pa O2 125 mmHg PaO2 115 mHg -PaCO2 58 mmHg Pa CO2 60 mmHg -HCO3 24 mEq / l HCO3 30 mEq / l -EB + 1 mEq / l EB + 10 mEq / l -SaO2 99 % SaO2 99 %
MECANISME COMPENSATORII : - Ac. Respirat. Acuta ( minute , ore ) CO2 + H2O = H + HCO3 tamponati de SISTEMELE NON - BICARBONAT PLASMATICE ( PROTEINE , FOSFATI ) - Ac . Respirat. Cronica - reabsorbtia RENALA de bicarbonat - productia RENALA de bicarbonat EFECTELE SISTEMICE ALE ACIDOZEI RESPIRATORII CAUZELE INSUFICIENTEI RESPIRATORII ACUTE CAUZE FRECVENTE DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE IN UNITATILE DE TERAPIE INTENSIVA ASPECT Rx - ARDS ASPECT CT - ARDS ASPECT CLINIC : l DISPNEE AGRAVATA l TAHIPNEE l WHEEZING l TAHICARDIE l UTILIZAREA MM . RESPIRATORI ACCESORI l TIRAJ INTERCOSTAL , SUPRASTERNAL l MISCARE PARADOXALA ABDOMINALA l INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA l TREMOR , ASTERIXIS l COMA TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII ACUTE OBIECTIVE : . STABILIREA UNEI CAI AERIENE PATENTE . ASIGURAREA VENTILATIEI ( corecteaza hipercapnia ) . CORECTAREA HIPOXEMIEI . REDUCEREA TRAVALIULUI RESPIRATOR . TRATAMENTUL CAUZEI DE BAZA A INSUFICIENTEI RESP 1 . INDICATII IOT - OBSTRUCTIE CALE AERIANA SUPERIOARA ( aspiratie , corp strain , edem laringian ) - PIERDEREA REFLEXELOR PROTECTIVE - ALTERAREA STATUSULUI MENTAL - REDUCEREA CLEARENCE - ului SECRETIILOR - INSTABILITATE HEMODINAMICA - HIPOXEMIE REFRACTARA LA O2 PE MASCA - NECESITATEA VENTILATIEI MECANICE 2 . INDICATII VENTILATIE MECANICA - INSUFICIENTA OXIGENARII ( hipoxemie refractara ) - INSUFICIENTA VENTILATORIE ( hipercapnie cu acidoza resp. acuta , dispnee severa , travaliu respirator important )
¨ VENTILATIE MECANICA NON - INVAZIVA - CONDITII DE INSTITUIRE - pacient constient , cooperant - stabil hemodinamic - reflexe protective pastrate - fara secretii abundente - AVANTAJE - ¯ travaliul respirator - VT , FR - amelioreaza schimburile gazoase si acidoza - pastreaza tusea , deglutitia , comunicarea - evita trauma IOT - permite umidificarea si incalzirea fiziologica a gazelor inspirate - DEZAVANTAJE - claustrofobie - abraziuni , ulceratii nazale , faciale - risc de distensie gastrica si de aspiratie ¨ VENTILATIA MECANICA INVAZIVA - INDICATII - pacient necooperant - coma - instabilitate hemodinamica - secretii excesive - interventie chir. recenta pe abdomenul superior - mentine polipnee > 30 / min si travaliu resp. mare sub VM. Non - invaziva - COMPLICATIILE IOT SI ALE VM : - IOT laborioasa - stop cardiac , convulsii , aspiratie - leziuni cai aeriene superioare : ulceratii , edem , hemoragii, stenoze , fistule eso - traheale - infectii nosocomiale : sinuzita , pneumonia de ventilator - autoextubare - disfunctie / atrofie mm. Respiratori - barotrauma - cresterea travaliului respirator - scaderea debitului cardiac - gastropatie de stress , HDS - hipomotilitate gastro - intestinala - retentie hidrosalina - malnutritie 3 . OXIGENOTERAPIA - TULBURARE V / Q - administrarea de O2 CORECTEAZA HIPOXEMIA - ESTE POSIBILA O AGRAVARE INITIALA A HIPRCAPNIEI - cauze : a ) - pierdere drive hipoxic b ) - agravarea dezechilibrelor V/Q datorita inhibitiei vasoconstrictiei hipoxice sau a atelectaziilor de adsorbtie - CORECTAREA HIPOXEMIEI ESTE PRIORITARA ( chiar daca PaCO2 - aceasta poate fi corectata prin VM ) - SHUNT INTRAPULMONAR - hipoxemia se AMELIOREAZA PARTIAL dar NU SE CORECTEAZA CHIAR LA CONC. MARI DE O2 ¨ LIMITA TERAPEUTICA FiO2 < 0 , 5 ¨ ATELECTAZII PRIN DENITROGENARE - utilizarea FiO2 > 0 , 5 duce la eliminarea rapida a N2 ® colaps alveolar in teritoriile cu V / Q ¯ si reaparitia hipoxemiei . ¨ MOD DE ADMINISTRARE : - MASCA FACIALA / CANULA NAZALA 1 - 4 l /min - MASCA VENTURI - CPAP pe MASCA FACIALA - IOT , VM cu PEEP
EFECTE PEEP
BENEFICE : ADVERSE : . stabilizeaza alveole atelectatice - ¯ debitul cardiac . redistribuie apa alveolara - spatiul mort alveolar . mentine functia surfactantului - dezavantaj mecanic ( aplatizare . ¯ shunt intrapulmonar diafragm ) . complianta pulmonara - ¯ drenaj limfatic ® ¯ rezorbtia . CRF edemului pulmonar . previne colapsul dinamic al cailor - ¯ flux sanguin renal , hepatic , aeriene gastrointestinal . compenseaza auto - PEEP -ul - altereaza circulatia cerebrala . ¯ travaliul respirator - ¯ factorul natriuretic ( retentie . ¯ fortele de forfecare hidrosalina , edeme ) . permite scaderea FiO2 - altereaza valorile de presiune . stabilizeaza intern peretele toracic inregistrate prin cateterizarea . amelioreaza conditiile de lucru cardiace arterei pulmonare . in insuf. Ventric. Stanga . amelioreaza V / Q 4 . CONTROLUL SECRETIILOR - hidratare - agenti mucolitici - fizioterapie respiratorie ( drenaj postural , tuse comandata , aspirarea secretiilor )
5 . TRAT. OBSTRUCTIEI CAILOR AERIENE : - β - mimetice - anticolinergice ( Ipratropiu ) - inhibitori de fosfodiesteraza ( Aminofilina ) - corticosteroizi - agenti anestezici volatili ( Halotan , Isofluran ) - Ketamina
6 . CONTROLUL EDEMULUI PULMONAR
7 . TRAT . INFECTIEI PULMONARE
8 . DRENAREA REVARSATELOR PLEURALE
9 . AMELIORAREA FORTEI MM . RESPIRATORI : - nutritie adecvata - evitarea excesului de hidrati de carbon - corectarea deficitelor de Mg , K , P - evita aminoglicozidele - evita sedarea excesiva
10 . TRATAMENTUL BOLII DE BAZA
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2013 )