Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza



























INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNA 1

medicina











ALTE DOCUMENTE

ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A IMAGINII RADIOLOGICE
Tiroida
VIsIN. Cerasus vulgaris. Fam. Rosaceae.
MASAJUL SI AUTOMASAJUL LA SPORTIVI
TRATAMENTUL GLOSODINIILOR PRIN ACUPUNCTURA
Experimente in domeniul eteric - forta terapeutica a piramidei
Anti HTA- asocieri:
Reumatismele inflamatorii-Poliartrita reumatoida
Dezavantajele hipertrofiei ventriculare excesive
NOTIUNI DE RADIOLOGIE




INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ 1

1.1. NOTIUN! GENERALE DESPRE BOALĂ

Cunoasterea si diagnosticul bolilor nu pot constitui un scop în sine. Istoria arata ca medicina îsi are originea nu în speculatii filozofice sau în anumite cunostinte teoretice, ci în instinctul de conservare al individului si în tendinta de ajutor reciproc în cazuri de accidente sau boli, tendinta izvorâta din viata sociala.

Deci, a vindeca sau cel putin a usura suferinta a fost dintotdeauna scopul practicilor medicale. Dar este binecunoscut faptul ca, de obicei, este mai usor sa se previna decât sa se vindece boala, adeseori aparând agravari si chiar invaliditati, cu consecinte importante pentru individ, familie si colectivitate.

Greutatile pe care le întâmpina cercetatorii în descoperirea cauzelor bolilor si în elaborare medicamentelor care sa distruga factorii cauzali au dus la o dezvoltare impetuoasa a profilaxiei bolilor, ajungându-se în acest fel la vaccinarea împotriva bolilor infectocontagioase. De aceea, în etapa actuala, prevenirea bolilor este idealul spre care tinde medicina. Medicina preventiva a marcat o dezvoltare uriasa, dar, cu toate realizarile obtinute, privind în perspectiva se poate spune ca este abia la început si ca imperfectiunile ei - atât în ceea ce priveste medicina preventiva colectiva, cât si, mai ales, cea individuala -alimenteaza si vor mai alimenta înca mult timp medicina curativa.

Oricum, scopul medicinei îl constituie prevenirea si vindecarea bolilor, cunoasterea si diagnosticul acestora fiind numai etape necesare în drumul care duce la realizarea acestui scop.

Este adevarat ca unele boli nu pot fi prevenite, nici tratate, dar aceasta nu înseamna ca medicina ar fi neputincioasa. Când nu se poate obtine o vindecare completa sau definitiva, se poate reda organismului o parte sau întreaga sa capacitate de munca pentru un timp mai mult sau mai putin îndelungat. în orice caz, medicina are datoria si poate sa aline suferintele bolnavului, acest lucru fiind posibil astazi.

De la vechiul aforism "medicina este o arta care vindeca uneori, usureaza adesea si consoleaza totdeauna", drumul parcurs a fost mare, datorita în special marilor descoperiri facute de stiintele medicale si biologice din ultimul secol.

Daca medicina se ocupa de cunoasterea, prevenirea si tratamentul bolilor, apare necesara lamurirea conceptelor de stare de sanatate si stare de boala.

Un organism viu poate fi definit ca un sistem complex de organe si sisteme în echilibra dinamic. Toate componentele acestui sistem complex sunt în activitate echilibrata, în sensul ca uneori domina functia unuia dintre sisteme, alteori a altuia. în cursul digestiei predomina activitatea aparatului digestiv, în timp ce în cursul efortului fizic, activitatea musculara. Coordonarea functiilor si adaptarea organismului la mediu sunt asigurate de sistemul nervos.

Nivelul functiilor organismului se modifica în urma reactiilor de adaptare. De exemplu, în cursul unui efort fizic cresc frecventa batailor cardiace, tensiunea arteriala, frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii,  se intensifica procesele metabolice,  se

30   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

mobilizeaza sângele din depozite, se ridica nivelul glicemiei, creste acidul lactic din sânge. în aceste conditii devierile de la normal nu sunt patologice, pentru ca, prin aceste reactii, organismul se adapteaza la mediul de viata, la excitantii obisnuiti din mediu. si în cursul febrei apar reactii asemanatoare cu acelea din efortul fizic, febra fiind menifestarea unei stari patologice, care apare sub actiunea unor agenti neobisnuiti din mediul de viata. Febra este deci manifestarea unei boli, limitând capacitatea de adaptare a organismului la mediu.

Deci echilibrul biologic dintre organism si mediu, cu posibilitatea manifestarii reactiilor de adaptare ale organismului, se numeste stare de sanatate.

Modificarea acestui echilibru biologic sub influenta unor factori interni sau externi, cu limitarea capacitatii de adaptare a organismului la mediu, se numeste stare de boala.

Boala este un proces complex, dinamic, la care ia parte întregul organism, ca rezultat al corelatiilor care se stabilesc între mediul intern si extern, pe de o parte si al corelatiilor dintre organismul privit ca un tot unitar si diferitele sale parti componente, pe de alta parte.

Factorul care strica echilibrul dintre organism si mediu se numeste cauza patogena, iar efectul sau - stare patologica. Boala este deci o stare patologica.

1.2. PERIOADELE DE EVOLUŢIE A BOLII

Perioada de latenta reprezinta intervalul de timp care se scurge din momentul actiunii agentului patogen asupra organismului si pâna la aparitia modificarilor functionale ale organismului. Aceasta perioada poate lipsi uneori, ca de exemplu în traumatisme sau arsuri. în bolile infectioase, perioada de latenta se numeste incubatie. La sfârsitul perioadei de latenta, procesul patologic se poate termina sau poate evolua catre a doua faza a bolii - perioada de stare.

Perioada de stare reprezinta intervalul de timp în care apar tulburari ale functiilor organismului, reactiile fiind generale, indiferent daca agentul patogen a actionat asupra unui teritoriu limitat sau asupra unui anumit organ. Aceasta se datoreste excitarii terminatiilor nervoase prin produsele de metabolism microbian si din tesuturile degradate, excitatia transmisa la centrii nervosi determinând o reactie generala, care antreneaza si modificari umorale. Reactiile de raspuns ale organismului sunt de mai multe feluri:

- reactii de adaptare, care constau în modificari metabolice si morfologice; în afara reactiilor de aparare specifice fata de agentii de agresiune (anticorpi etc), organismul poate raspunde agresiunilor si prin reactii de aparare nespecifice, prin intermediul secretiilor glandelor endocrine (hipofiza, suprarenala);

- reactii de compensare, care urmaresc suplinirea functiilor organismului lezat, intrat în inhibitie de protectie;

- reactii patologice, care duc la distrugerea celulelor si a tesuturilor; reactiile patologice apar pe parcursul bolii, pe seama reactiilor de compensare sau adaptare, daca acestea depasesc o anumita intensitate; accelerarea ritmului cardiac - reactie de compensare - la peste 180 de batai/minut, pe o perioada mai mare de timp, devine o reactie patologica, fiindca reduce mult circulatia coronariana, inima contractându-se în gol, din cauza reducerii diastolei.

Este important de stiut care dintre reactii sunt utile si care pot deveni nocive. în evolutia unei boli, functionalul preceda organicul; cu alte cuvine, tulburarile initiale sunt functionale, deci reversibile, dar cu timpul apar leziuni organice (distructii tisulare), care în faze avansate pot deveni ireversibile.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      31

Pentru a preveni aparitia leziunilor organice, mai greu de tratat, bolile trebuie diagnosticate si tratate în faze initiale, functionale.

Sfârsitul bolii este a treia perioada de evolutie si se poate manifesta prin vindecare sau prin moarte. Vindecarea poate fi totala, cu revenirea structurii si functiei organului lezat, sau partiala, cu persistenta unor leziuni si a insuficientei functionale a organului lezat. în cazul vindecarii partiale, o parte din tesutul lezat este înlocuit cu tesutul cicatriceal, care determina o insuficienta functionala a organului. Când leziunea este redusa, insuficienta functionala nu apare în repaus.

Procesul de vindecare (sanogeneza) se poate realiza prin mai multe mecanisme: eliminarea agentului patogen, restructurarea imunologica, regenerarea parenchimului sanatos, compensarea functionala, înlaturarea focarului patologic pe cale chirurgicala etc.

Vindecarea se realizeaza de obicei trecând prin perioada de convalescenta, în care se refac rezervele functionale cosumate în cursul bolii. Convalescenta nu presupune completa vindecare a bolii, ci numai disparitia majoritatii simptomelor.

în evolutia unor boli mai pot aparea:

- Recrudescenta: exacerbarea bolii, cu intensificarea întregii simptomatologii, atât în perioada de stare, cât si în cea de declin (deci înainte de terminarea clinica a bolii).

- Recaderea (resuta, recidiva): reaparitia simptomatologiei bolii în perioada de convalescenta.

- Reinfectia: o noua infectie si îmbolnavire.

A doua posibilitate de terminare a bolilor este prin moarte.

Nu trebuie confundata moartea aparenta (catalepsie, letargie) cu moartea reala. în medicina se vorbeste despre moarte clinica (uneori reversibila) si moarte biologica (moarte reala). Moartea clinica apare prin încetarea principalelor functii vitale (circulatia si respiratia). Moartea biologica se instaleaza odata cu moartea celulelor. Se stie ca, dupa oprirea circulatiei si a respiratiei, diferite celule si tesuturi continua sa traiasca. Celulele scoartei cerebrale mor dupa 5-6 minute de la întreruperea circulatiei în creier, celulele centrilor subcorticali rezista pâna la 20 de minute, iar corneea se poate transplanta chiar dupa câteva zile de conservare. în serviciile de terapie intensiva se constata uneori moartea clinica. Se descriu diferite semne ale mortii:

Semne elementare precoce: oprirea batailor inimii si a pulsului, orpirea respiratiei, disparitia sensibilitatii, pierderea cunostintei, aparitia unui val cetos pe ochi, disparitia tonicitatii globilor oculari, suprimarea reflexului cornean (degetul pus pe cornee nu produce nici o reactie de aparare), dilatarea pupilelor (midriaza), urmata mai târziu de micsorare (mioza), topirea rapida a grasimii perioculare.

Semne mai tardive: racire cadaverica progresiva; rigiditatea cadaverica debuteaza la 6 ore dupa moarte, la muschii maseteri, si este totala în 24 de ore. Dupa trei zile rigiditatea se atenueaza si dispare. Alte semne tardive sunt: relaxarea sfincterelor, lividitatea cadaverica, putrefactia cadaverica.

Semne suplimentare care pot fi cautate de sora medicala: o oglinda asezata timp de 5 minute înaintea nasului si a gurii (la adapost de curentii de aer) nu se acopera de aburi; asezând mâna înaintea unei surse de lumina, conturul marginal al degetelor este roz la individul în viata si închis la culoare la cadavru; o legatura la baza degetului produce la omul în viata o coloratie violacee si o tumefactie, iar la cadavru nimic; o ventuza plasata în regiunea ombilicala provoaca o congestie violacee la omul în viata si nimic la cadavru.

Când este afectat un organ de importanta vitala (ficat, rinichi, inima etc), moartea se instaleaza lent, fiind precedata si de o stare de agonie, care dureaza, dupa caz, de la câteva ore la 1 - 2 zile. Functiile dispar treptat, la început activitatea cortexului (ultimul care-si pierde functia este analizorul auditiv), apoi a formatiunilor subcorticale si în cele din urma a centrilor respiratori bulbari.

32   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.3. CLASIFICAREA BOLILOR

-         .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                . ■

In functie de durata se deosebesc boli acute, care dureaza de la câteva ore la 2 - 3 saptamâni, boli subacute, care dureaza 3-6 saptamâni, si boli cronice, care pot dura luni, ani sau chiar toata viata.

-    .

1.4. NOTIUNS ELEMENTARE DE ISTORIE A MEDICSNEI

Din timpuri imemorabile se cunoaste existenta unor practici medicale. Astfel, înca din timpul comunei primitive exista marturturii ale unor acte terapeutice: schelete care prezinta urmele unor fracturi consolidate, precum si cranii cu orificii regulate pe bolta (tre-panatii). E greu de precizat daca acestea reprezentau acte rituale sau practici terapeutice, dar este limpede ca, la începuturile sale, timp îndelungat, "vindecatorul" cumula functia de medic si de chirurg. Practica milenara a aratat oamenilor primitivi ca unele afectiuni ale organelor exterioare - o fractura, extractia unui dinte, evacuarea unui abces etc, - puteau fi tratate cu ajutorul unor instrumente. Afectiunile oraganelor interne, dominate îndeosebi de durere, solicitau utilizarea unor agenti terapeutici cautati în lumea animala, vegetala, printre minerale.

Odata cu modificarile care au survenit în structura societatii si cu evolutia modului de a gândi si a actiona al oamenilor, prefaceri adânci influenteaza si medicina. Astfel, în codul lui Hammurabi se vorbeste despre "omul cu cutitul de bronz" - chirurgul, chemat sa vindece ochiul bolnav, probabil de cataracta sau conjunctivita granuloasa, boli frecvente în Mesopotamia.

în aceasta epoca se detaseaza cele trei mari centre ale stiintei si practicii medicale din Grecia antica: Kos, Rodos si Knidos.

Figura cea mai reprezentativa a acelor timpuri ramâne Hipocrate din Kos (460 - 375 î.e.n.), denumit si "parintele medicinei", pentru spiritul sau de observatie, varietatea de tratamente, judiciozitatea recomandarilor preceptelor sale, care dealtfel stau în mare masura si la baza medicinei moderne.

Sunt revelatoare pentru generozitatea, umanitatea si întelepciunea acestui mare învatat si medic recomandarile care alcatuiesc cunoscutul Juramânt al lui Hipocrate, juramânt depus secole de-a rândul de catre medici înainte de a începe practica medicala. Redam mai jos acest pretios îndreptar:

"Jur pe Apolo, medicul, pe Asklepios, pe Hygeea si pe Panacheia si, luând ca martori pe toti zeii si zeitele, ma angajez sa duc la îndeplinire, dupa puterile si judecata mea, acest juramânt si angajament scris.

Jur sa socotesc ca pe egalul parintilor mei pe acela care m-a învatat arta medicinei". sa împart cu el bunurile mele si sa îi asigur toate nevoile în caz de lipsa; sa consider pe copiii lui ca pe proprii mei frati si, daca doresc sa studieze aceasta arta, sa îi învat fara întelegere scrisa si fara plata; sa împartasesc preceptele generale, lectiile prin viu grai si tot restul doctrinei copiilor mei, copiilor maestrului meu si tuturor discipolilor care s-au înrolat si au depus juramânt sa slujeasca legea medicala, si nu alta.

Voi dispune, dupa puterea si judecata mea, ca regimul dietetic sa fie folosit în folosul bolnavilor, si nu în dezavantajul sau spre raul lor. si nu voi da, oricine mi-ar cere acest lucru, un drog ucigator si nici nu voi lua initiativa ca sa sugerez vreodata asa ceva. De asemenea, nu voi provoca unei femei avortul niciodata. Prin probitate si castitate, îmi voi mentine curate viata si profesiunea mea.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      3 3

Nu voi face incizie perineala la calculosi, lasând aceasta practica profesionistilor. In orice casa va trebuie sa intru, voi merge acolo numai spre binele bolnavilor, evitând orice stricaciune voluntara sau act de corupere si, cu deosebire, orice raporturi venale, cu femei sau barbati, fie ei oameni liberi sau sclavi.

Toate cele ce în decursul sau în afara exercitiului artei mele as putea vedea sau auzi, privind viata semenilor mei, si care nu trebuie divulgate, le voi retine pentru mine, socotind ca toate acestea au dreptul la cel mai deplin secret.

Daca voi îndeplini pâna la capat acest juramânt si îl voi onora tot timpul, sa îmi fie permis sa ma bucur de toate placerile vietii si ale artei, cinstit fiind pentru totdeauna de catre oameni. Daca îl voi viola si voi deveni sperjur, sa mi se întâmple tocmai contrariul".

Numeroase alte nume ilustreaza progresul medicinei. La începutul erei noastre, Celsius face disectii pe cadavre si descrie impresionant de exact anatomia umana, iar în jurul anilor 1000 Avicenna (980 - 1037), în "Canonul medicinei", contribuie remarcabil la dezvoltarea medicinei evului mediu, descriind multe boli si indicând tratamente corecte.

în secolul al XVI-lea, Vesal întemeiaza anatomia moderna, iar în secolul al XVII-lea Harvey descrie, amanuntit, legile circulatiei.

Dupa anul 1700 apar în medicina descoperiri deosebite, care-i schimba complet caracterul, reprezentând primul pas catre extraordinarele progrese de azi.

în 1770, Jenner descopera vaccinarea antivariolica, deschizând era vaccinarilor, era antiepidemica, profilactica. Apoi, marile descoperiri în domeniul bacteriologiei si virusologiei ale lui Pasteur, Mecinikov, Lister si Koch, în secolul al XIX-lea, schimba complet modul de gândire al medicilor privitor la raspândirea si vindecarea bolilor.

Mult timp într-o pozitie de servitute (fiind practicata de barbieri), datorita nenumaratelor oprelisti de ordin religios proprii evului mediu, chirurgia se desprinde de-abia dupa sfârsitul secolului al XVII-lea dintre stiintele medicale delimitându-se ca o disciplina independenta.

Serurile si vaccinurile, sulfamidele si antibioticele, corticoterapia si tranchilizantele, transfuziile, anticoagulantele, izotopii, antitiroidienele de sinteza, transplanted de tesuturi si organe sunt numai câteva din descoperirile ultimului secol care au intrat în practica curenta, transformând medicina, dintr-o arta a câtorva initiati, într-o stiinta cu caracter de masa. Drumul parcurs de medicina în tara noastra îmbraca în general aceleasi aspecte. Primele asezaminte medicale se numeau "bolnite" si erau situate pe lânga manastiri, medicii (vracii) acelor vremi recrutându-se dintre calugari sau preoti. Prin secolul al XV-lea apar si spitale laice. Cea dintâi legislatie cu dispozitii sanitare este cuprinsa în pravilele lui Vasile Lupu si Matei Basarab (secolul al XVII-lea).

Prima scoala de învatamânt medical a lua fiinta la Cluj în 1775.

în 1710 este înfiintat la Bucuresti Spitalul "Coltea", iar în 1735, Spitalul "Pantelimon". Spiridonia din Iasi este întemeiata în 1745. Hotarâtoare pentru începuturile organizatiei sanitare în Principate sunt prevederile sanitare din Regulamentul Organic emis în 1831 de generalul Kiseleff. în 1857 este deschisa Facultatea de medicina umana din Bucuresti sub numele de scoala de medicina, mai târziu fiind inaugurate si facultatile din Iasi si Cluj.

De numele lui Carol Davila si Nicolae Kretzulescu se leaga în tara noastra începuturile învatamântului medical si ale organizarii sanitare moderne.

Victor Babes, în anatomie patologica si bacteriologie, loan Cantacuzino, în raspândirea metodelor experimentale de studiu, si Gh. Marinescu în neurologie, sunt nume care cinstesc tara noastra, fiind recunoscute si apreciate pe plan mondial.

'

34   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Alexandru Marcovici, George Stoicescu, Nicolae Kalinderu si Christea Buicliu repre zinta generatia de medici si profesori care au ilustrat medicina interna în secolul al XIX-lea, facând opera de adevarat pionierat, într-o vreme când medicina se baza, mai ales, pe observatia clinica la patul bolnavului, pe educatia simturilor si dezvoltarea judecatii. în secolul nostru, Nanu Muscel, Anibal Teohari, Dimitrie Ionescu si altii au adus un aport remarcabil la dezvoltarea medicinei interne. Semnalam aparitia operei lui stefan Stânca: "Mediul social ca factor patologic". Eminenti medici si distinti pedagogi pot fi citati si în epoca noastra: D. Danielopolu, N. Gh. Lupu, I. Hatieganu etc. Paralel cu activitatile de îngrijire a bolnavilor, didactica si de cercetare, se dezvolta reteaua unitatilor sanitare 1 numarul paturilor, se diversifica si se îmbogatesc dotatiile si aparatura, se introduc în] activitatea curenta noi categorii de personal, printre care si asistentele medicale.

1.5. OBIECTUL MEDICINEI INTERNE

Sub influenta unor agenti variati pot aparea diferite boli, diferite stari, patologice. Sa deosebesc o patologie medicala sau medicina interna si o patologie chirurgicala. Timjj îndelungat, aceste doua principale ramuri ale medicinei erau practicate de aceleasi persoane. Abia în ultimele secole, mai exact la sfârsitul secolului al XVII-lea, prin cunoasterea anatomiei, prin precizarea agentilor patogeni si a conduitei terapeutice s-a facui deosebirea între medicina interna si chirurgie.

Cu toate acestea, mult timp înca chirurgia nu a putut parasi pozitia sa de subordonare indicatiile terapeutice fiind date în continuare chirurgului de catre internist. Cu timpulj sub influenta progreselor realizate, patologia chirurgicala se desprinde total de patologia medicala, devenind discipline independente una fata de cealalta.

E greu de delimitat astazi obiectul medicinei interne de cel al chirurgiei, cele doua discipline având numeroase zone de interferenta, de întrepatrundere. Se poate spune ca medicina interna se ocupa de afectiunile care nu justifica drept principal tratament mano] pere chirurgicale. în zilele noastre, numeroase afectiuni ale aparatelor respirator, cardio vascular, digestiv, ale sistemului nervos etc., sunt integral pasibile de tratamente chirui gicale.

Din cele de mai sus rezulta ca medicina interna si chirurgia se ocupa de bolii acelorasi aparate si sisteme, ceea ce le deosebeste fiind caracterul bolilor, forma clinici stadiul, dar mai ales tratamentul; astfel, un ulcer gastroduodenal este o afectiune de de meniul medicinei interne, dar când se însoteste de perforatie devine o boala chirurgical: stenoza mitrala intra tot în sfera patologiei interne, dar în anumite împrejurari, în funct: de stadiul clinic etc., e susceptibila de interventia chirurgicala.

Indiferent de obiect si de sfera de cuprindere, medicina interna ramâne fundamenti medicinei. Ca o consecinta fireasca a progreselor stiintelor medicale s-au desprins, c timpul, din medicina interna numeroase specialitati: neurologia, cardiologia, pediatrii bolile contagioase, reumatologia etc. Toate aceste discipline îsi pastreaza legatura c medicina interna, folosind dealtfel aceleasi notiuni si principii de baza.

1.6. DESCRIEREA BOLILOR

Pentru înlesnirea studiului, în descrierea fiecarei afectiuni în parte, se tine seama u urmatoarea schema: definitie, etiolgoie, patogenie, anatomie patologica, simptomatold

INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNĂ      3 5

gie, forme clinice, evolutie, diagnostic, prognostic, tratament. Precizarea si delimitarea acestor termeni sunt necesare, pe de o parte, pentru cultura medicala elementara a oricarui cadru medico-sanitar, iar pe de alta, pentru ca sunt termeni medicali de circulatie curenta.

Definitia reprezinta enumerarea foarte sumara a celor mai specifice elemente ce caracterizeaza boala respectiva.

Etiologia este partea din patologie care se ocupa cu studiul cauzelor bolilor. Dupa natura si originea lor, agentii etiologici sunt endogeni (interni) sau exogeni (externi). Dintre cauzele producatoare de boala, cele externe sunt cele mai importante, un rol pato-genic deosebit detinându-1 agentii traumatici, termici, chimici si unele microorganisme (virusuri, rickettsii, bacterii, spirili, protozoare, ciuperci etc.). si cauzele interne îsi au importanta lor. Ele sunt, de fapt, rezultanta asimilarii, în cursul generatiilor anterioare, a actiunilor factorilor de mediu asupra organismului. Cauzele interne pot fi ereditare sau dobândite si sunt studiate sub denumirile de constitutie, reactivitate si ereditate. Etiologia bolilor este foarte variata, dar totdeauna exista o cauza principala sau determinanta (de pilda, virusul gripei produce gripa), uneori cauze predispozante (sedentarismul, obezitatea, fumatul, în ateroscleroza), iar alteori si cauze favorizante (de pilda, alcoolismul si frigul favorizeaza pneumonia).

Patogenia se ocupa de modul în care agentul patogen produce boala. în decursul timpului, în problema patogeniei conceptiile au evoluat:

- Potrivit conceptiei organo-localiciste, boala era considerata ca fiind urmarea actiunii locale a agentului patogen asupra unui organ; prin leziune se modifica functia, ceea ce duce la boala.

-Conceptia patologiei moleculare (Schade) sustine ca, sub actiunea agentilor patogeni, în organism se schimba constanta umorilor (homeostazia mediului intern), aparând modificarile moleculare care explica toate tulburarile functionale ale organismului bolnav. Prin constanta umorilor se înteleg unele valori invariabil constanti;. Astfel, constanta temperaturii (izotermie), constanta continutului de apa (izohidrie), presiunea osmotica constanta (izotonie), concentratia constanta a diferitilor ioni (izoionie) Aceasta conceptie a însemnat un progres important în medicina.

-Conceptia sindromului de adaptare. H. Selye a aratat ca, în afara reactiilor de aparare specifica fata de agentii de agresiune (anticoipi etc,), organismul poate raspunde agresiunilor si prin reactii de aparare nespecifice, prin intermediul secretiilor endocrine (hipofizare, suprarenale).

Indiferent de agentul agresor, organismul raspunde totdeauna în acelasi fel agresiunilor (stress-urilor), si anume prin modificari metabolice si morfologice, cu cresterea rezistentei fata de agentul în cauza.

Sindromul de adaptare poate fi declansat de agenti foarte diferiti (frig, radiatii solare, traumatisme, infectii, intoxicatii, eforturi musculare) si evolueaza în mai multe etape:

-faza de alarma, cu declansarea secretiei de adrenalina, curpinzând o prima etapa de soc, urmata de una de contrasoc, caracterizata printr-o exagerare a catabolismului, reprezentând aparitia manifestarilor de aparare împotriva socului;

-faza de rezistenta, caracterizata prin cresterea rezistentei organismului fata de agentul agresor în cauza. Agentul agresor actioneaza asupra glandei hipofize pe cale nervoasa si, probabil, umorala. Prin intermediul hormonului hipofizar adrenocorticotrop este excitata glanda corticosuprarenala si se declanseaza secretia de hormoni glucocorticoizi. Acestia cresc glicemia, glicogenul hepatic, maresc eficienta contractiei musculare, duc la involutia tesutului limfatic, cu eliberarea în circulatie de anticorpi, si scad reactia inflamatoare;

36   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- Faza de epuizare se instaleaza când actiunea agentului patogen continua, ajungându-se nu numai la epuizarea organismului, dar chiar la moarte.

Selye afirma ca unele organisme supuse actiunii prelungite a unui agent agresor, în loc sa faca sindromul de adaptare normal, prezinat tulburari ale acestui sindrom, organismul nemaiputând sa iasa din faza catabolica. El a numit aceste boli "maladii de adaptare", pe care ACTH si cortizonul le vindeca, iar mineralocorticoizii le agraveaza.    '

Teoria bolilor de adaptare, desi seducatoare, nu poate fi acceptata ca o baza de lucru, sindromul de adaptare fiind, în realitate, veriga endocrina în reactiile organismului, declansate prin mecanism nervos.

-Conceptia nervista, considera ca elementul patogenic comun tuturor bolilor este urmatorul: agentul patogen actioneaza asupra terminatiilor nervoase din teritoriul unde îsi exercita actiunea nociva, terminatii prin care stimulul este transmis scoartei cerebrale. Aceasta e calea directa, reflexa. Dar scoarta e excitata si pe cale umorala, de catre produsele de degradare aparute la nivelul leziunii.

Centrii nervosi actioneaza asupra periferiei pe cale endocrina (prin cuplul hipofizo-suprarenal) si pe cale nervoasa directa. Prin repetarea actiunii agentului patogen, apare posibilitatea conditionarii reactiilor de raspuns.

Anatomia patologica descrie modificarile macroscopice si microscopice aparute la nivelul organului afectat.

Simptomatologia grupeaza simptomele clinice, biologice si radiologice ale bolii respective. Cu descrierea, analizarea si interpretarea simptomelor se ocupa semiologia - parte importanta a patologiei, disciplina medicala esentiala.

Prima categorie de simptome, cele clinice, se numesc astfel pentru ca fac parte din "clinica" - disciplina care cuprinde ansamblul cunostintelor dobândite prin observarea directa a bolnavului, fara ajutorul mijloacelor de cercetare (explorari radiologice, biochimice etc).

în practica curenta, în cadrul simptomelor clinice, se descriu simptome generale functionale (subiective) si fizice (obiective).

Simptomele sunt generale (febra, frison, astenie, pierdere ponderala) când nu sunt caracteristice unei boli anume, putând aparea în diverse afectiuni. Simptomele poarta denumirea de functionale sau subiective (durere, greata, inapetenta, dispnee, palpitatii etc.) când sunt resimtite spontan de bolnav. Simptomele sunt fizice sau obiective când sunt descoperite de catre medic cu ajutorul anumitor manevre (palpare, percutie, auscultatie).

Simptomele fizice se mai numesc si semne, pentru ca necesita o anumita tehnica pentru evidentierea lor. Denumirea de simptom se foloseste numai în cazul bolilor, cea de semn fiind utilizata si pentru a descrie starea de sanatate. Astfel, corect se spune semn de sanatate, si nu simptom de sanatate.

Se mai utilizeaza termenul de semn în cazul în care un anumit simptom sau grup de simptome e caracteristic pentru o anumita boala si suficient pentru a o diagnostica (de exemplu, semnul Argyll-Robertson din sifilisul sistemului nervos central; semnul Babinski din leziunea cailor piramidale etc). De aceea, se spune despre aceste semne ca sunt patognomonice.

într-o anumita grupare, diferite simptome (generale, functionale si fizice) pot deveni semnele unei boli. De exemplu, simptomele: frison, febra, junghi toracic, dispnee, sputa ruginie, suflu tubar si raluri crepitante reprezinta semnele pneumoniei lobare; febra, cefalee, durerea lombara, edemele, oliguria, albuminuria, cilindruria, hipertensiunea arteriala si hiperazotemia sunt semenele glomerulonefritei difuze acute. Exista si grupari de simptome numite sindroame, comune unor grupe de boli, nefiind caracteristice unei boli anume. De exemplu, sindromul de condensare pulmonara (vibratii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante si uneori suflu tubar) se poate întâlni în pneumonia lobara, în

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ       37

cancerul bronsic, în infarctul pulmonar sau în tuberculoza pulmonara; sindromul lichidian pleural (dilatarea unui hemitorace, largirea spatiilor intercostale, absenta vibratiilor vocale, matitate si tacere auscultatorie), se poate întâlni în pleurezii, hidrotorax, hemotorax.

De la simptome si semne, prin conturarea sindromului, se ajunge de obicei la diagnostic. Adeseori sindromul e precedat de prddrom - o totalitate de manifestari subiective si obiective foarte putin caracteristice, generale si comune, fugace si inconstante.

Elaborarea diagnosticului impune nu numai depistarea si interpretarea simptomelor clinice, dar si a celor radiologice si biologice. Pentru ilustrarea simptomelor biologice, cel mai frecvent sunt utilizate probele functionale, destul de numeroase si specifice pentru fiecare organ.

Formele clinice: în practica medicala nu trebuie sa se utie faptul ca cei care fac obiectul îngrijirii sunt bolnavii, si nu bolile si ca fiecare organism reactioneaza într-un fel aparte fata de aceiasi factori patologici. Cu alte cuvinte, flecare om imprima o pecete particulara bolii. Daca se coreleaza acest fapt cu existenta unor particularitati determinate de teren, evolutie, vârsta, factori asociati etc., se întelege existenta în cadrul unei boli a diferitelor forme clinice.

Formele clinice au în general aceeasi etiologie, patogenie, acelasi aspect anatomo-patologic, aceleasi simptome de baza si tratament. Fiecarei forme clinice îi sunt proprii însa anumite caractere, particularitati, care-i confera individualitatea. De exemplu, în cadrul reumatismului articular acut se descriu forma latenta, reumatismul cardiac malign, reumatismul cardiac evolutiv, forme articulare, reumatismul articular subacut etc.; pneumonia lobara prezinta de asemenea numeroase forme clinice, atât la copii, cât si la batrâni: dubla, centrala, migranta, a vârfului, adinamica, cu delir, gastrointestinala, forme abortive, atipice etc.

Evolutia unei boli este de asemenea foarte importanta, urmarirea îndeaproape a evolutiei permitând adeseori stabilirea mai exacta a diagnosticului, aprecierea prognosticului, prevenirea complicatiilor, Exista boli grave care prezinta anumite dificultati de diagnostic în fazele initiale, urmarirea zilnica a acestora facând posibila însa stabilirea diagnosticului se stie ce importanta are, de exemplu, diagnosticul precoce al unui cancer, în perioada operabilitatii, diagnosticul tardiv în aceasta boala, dupa aparitia metastazelor, echivalând practic cu pierderea bolnavului.

Complicatiile: în evolutia unei boli pot aparea modificari patologice, care de obicei agraveaza prognosticul. Acestea se numesc complicatii. De exemplu, în evolutia ulcerului gastroduodenal apar uneori perigastrita, hemoragii, perforatii, stenoze pilorice etc; în evolutia infarctului miocardic: ruptura inimii, socul cardiogen, anevrismul, tulburari de ritm sau conducere, complicatii tromboembolice etc.

Diagnosticul: la baza oricarei practici medicale se afla diagnosticul, care presupune urmatoarele activitati: a examina, a reflecta, a deosebi, a cunoaste exact, a decide si este indispensabil în orice caz de boala, nu numai pentru prescrierea tratamentului ci si pentru stabilirea prognosticului. Formularea diagnosticului presupune ca în gândirea medicala exista deja gata constituite conceptele bolilor respective. Desi fiecare bolnav îsi face boala lui proprie, în care specificul manifestarilor clinice si al conditiilor etiopatogenice realizeaza o individualitate, nu e mai putin adevarat ca - pe baza unor caractere specifice comune - cazurile clinice pot fi grupate în anumite cadre, care reprezinta concepte generice de boli. A diagnostica presupune tocmai cunoasterea acestor cadre, concepte de boala si plasarea cazului individual de boala în unul dintre ele.

Diagnosticul trebuie sa fie diferential si pozitiv. Orice diagnostic trebuie sa fie, în ultima analiza, un diagnostic diferential, ceea ce înseamna excluderea bolilor cu simptomatologie asemanatoare.

3 8   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Diagnosticul pozitiv înseamna, în fapt, mai mult decât stabilirea diagnosticului unei boli anume, dupa eliminarea celorlalte simptome asemanatoare; el înseamna si diagnosticul unui bolnav anume, facându-se o comparatie între tipul abstract din tratatul de patologie si ceea ce prezinta subiectul respectiv. Precizarea diagnosticului presupune o operatie care se desfasoara în doua etape: o etapa analitica, în care sunt retinute tulburarile prezentate de bolnav (culese prin anamneza, examene clinice si de laborator), si o etapa sintetica, în care acestea sunt interpretate si sintetizate pe baza unui rationament.

Diagnosticul trebuie sa fie precoce, deci sa cuprinda procesul morbid în faza pre-clinica, adesea latenta, functionala, când perspectivele vindecarii totale sunt mult mai mari decât în stadiul organic. De exemplu, e foarte important diagnosticul reumatismului articular acut în stadiul în care nu au aparut leziunile cardiace, care sunt ireversibile.

Diagnosticul trebuie sa fie, etiologic, aceasta fiind o sarcina de capatâi, un obiectiv final al gândirii oricarui medic. Diagnosticul unei insuficiente aortice nu e multumitor daca nu precizeaza si etiologia (reumatica, aterosclerotica, luetica, traumatica etc.).

Uneori, diagnosticul trebuie sa fie patogenic, sa precizeze stadiul evolutiv (o insuficienta cardiaca poate fi de gradele I, II, III sau IV), complicatiile etc.

Oricât de corecte si complete ar fi examenul clinic si rationamentul, exista si posibilitatea erorilor de diagnostic. Dar daca exista erori inevitabile, nu pot fi permise cele prin ignoranta si mai ales, cele prin neglijenta.

Prognosticul este diagnosticul de viitor al bolii si al bolnavului. El apreciaza evolutia bolii, perspectivele bolnavului. Se deosebesc un prognostic îndepartat si unul imediat, care poate fi fatal (un cancer cu metastaze evolueaza întotdeauna spre deces), rezervat, când evolutia bolii nu poate permite o prevedere precisa, sau hun. Uneori, prognosticul vizeaza si capacitatea de munca a subiectului.

Când prognosticul e fatal, el nu va fi comunicat bolnavului, pentru a nu-i produce un traumatism psihic, în asemenea cazuri fiind recomandata o atitudine optimista din partea personalului medical.

Profilaxia cuprinde ansamblul masurilor care urmaresc fie prevenirea bolilor, fie prevenirea agravarilor, cronicizarilor, recidivelor sau a complicatiilor.

Aplicarea unor masuri cu caracter general, social, economic, medical etc, poate preveni adesea aparitia unor boli.

Asanarea noxelor profesionale, industriale, generale, igienizarea conditiilor de mediu si de munca, cresterea standardului de viata, examenele medicale periodice etc., repre-* zinta activitati profilactice, care pot preveni aparitia a numeroase boli profesionale sau de alta natura.

La baza activitatii de ocrotire a sanatatii din tara noasatra sta orientarea profilactica. Aceasta explica remarcabilele rezultate obtinute în actiunile de ocrotire a sanatatii.

Alteori, se urmareste prevenirea aparitiei unor afectiuni secundare prin tratamentul corect al manifestarilor primare. Tratarea puseurilor de angina la copii poate preveni aparitia reumatismului articular acut. Tratamentul corect al unor stari nevrotice generale primitive, previne adesea aparitia hipertensiunii arteriale esentiale, a bolii ulceroase etc.

Alte tipuri de profilaxie urmaresc prevenirea agravarilor, cronicizarilor, a decompen-sarilor, a complicatiilor etc.

Tratamentul a. fost dintotdeauna scopul însusi al medicinei. Punctul de plecare în tratamentul oricarei boli e diagnosticul clinic precis si complet. Multe si grave greseli de. conduita terapeutica sunt consecinta erorilor de diagnostic. Nerecunoasterea la timp a unei apendicite acute întârzie momentul favorabil al interventiei chirurgicale, ajungându-se uneori la pierderea bolnavului. Hipertiroidismul poate evolua sub masca unei cardiopatii, fiind tratat fara rezultate prin cardiotonice. Endarterita obliteranta luata drept reumatism sau sciatica poate duce la gangrena.

INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNĂ       39

Tratamentul trebuie individualizat dupa caz, pentru ca trebuie sa fie tratat bolnavul, si nu boala. în situatii exceptionale se poate actiona chiar înainte de a avea un diagnostic precis. Astfel, nu în toate cazurile de abdomen acut se poate preciza natura bolii; interventia chirurgicala exploratoare este totusi obligatorie. în general, diagnosticul trebuie totdeauna stabilit. E cu totul gresita practica, din nefericire înca raspândita, de a trata cu antibiotice orice stare febrila, fara a preciza natura bolii.

Tratamentul trebuie sa fie profilactic si curativ.

Tratamentul curativ este etiologic (cel mai rational si important, desi nu totdeauna posibil) (penicilina în pneumonie; antimalaricele în paladism), functional, urmarind restabilirea functiilor deficiente ale organismului, sau simptomatic. Tratamentul simptomatic (anti-termice în febra; analgetice în dureri etc.) e adeseori necesar, dar cel mai adesea insuficient.

în functie de mijloacele terapeutice întrebuintate se citeaza în practica curenta: tratamentul igieno-dietetic (masuri de igiena si dieta), medicamentos, balneo-climateric, chirurgical.

Arsenalul terapeutic, atât de bogat în era noastra, a permis eradicarea unor boli (malaria, pelagra etc), sau a transformat radical evolutia altora (anemia pernicioasa etc.).

Nu trebuie sa se utie niciodata ca abuzul de medicamente sau întrebuintarea lor fara discernamânt poate provoca prejudicii foarte mari. Astfel, abuzul de antibiotice a modificat patologia infectioasa (septicemii cu stafilococ, candidomicoze) si a condus la înmultirea starilor alergice; abuzul de hormoni corticoizi a crescut numarul starilor septi-cemice, al ulcerelor digestive, al tulburarilor endocrine (insuficiente suprarenele, diabet steroid); abuzul de anticoagulante a crescut numarul accidentelor hemoragice - si acestea sunt numai câteva exemple.

1.7. EXAMENUL BOLNAVULUI sl FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

La baza examinarii bolnavului sta foaia de observatie clinica, care, dupa modul cum e întocmita, ilustreaza concret calitatea asistentei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observatie trebuie sa fie redactata corect si complet si sa permita, în orice împrejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de o deosebita valoare din punctele de vedere clinic, stiintific si juridic.

O foaie de observatie se compune din patru parti: date generale, anamneza, care cuprinde istoricul bolii, antecedentele personale si eredocolaterale; starea prezenta, care cuprinde, în ordine, datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele functionale si semnele fizice ale diferitelor organe si aparate, obtinute prin metodele de investigatie clinica, radiologica si de laborator; evolutia bolii, tratamentul si epicriza.

1.7.1. REDACTAREA FOÎI DE OBSERVAŢIE

Observatiile trebuie redactate în termeni clari, simpli si precisi, în red 24524s182y actare trebuind sa se pastreze o ordine riguroasa:

Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spitalizarii (anul, luna, ziua), numarul patului si al salonului.

Date anamnestice: simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc.); antecedentele personale si eredocolaterale; informatii referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii.

40   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Starea prezenta: trebuie sa cuprinda:

-  datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor (culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc.), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura;

- examenul pe aparate si organe (simptome functionale si fizice); ordinea folosita este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos;

- examene de laborator.

Evolutia bolii: se noteaza zilnic (în bolile acute) si la 2 - 3 zile (în cele cronice) evolutia simptomelor initiale, aparitia eventuala a unor simptome noi, efectele terapiei administrate etc.

Tratamentul aplicat se noteaza zilnic.

Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzând: date generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). în caz de exitus (deces) se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si histologic).

Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, în foarte buna stare (daca e posibil, în plicuri speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului profesional). Ea nu trebuie sa fie la îndemâna bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste, fara sa înteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca diagnosticul, mai ales când prognosticul e grav sau fatal.

1.7.2. INTEROGATORIUL

Pentru obtinerea informatiilor referitoare la datele generale si la anamneza se foloseste metoda interogatoriului - dialogul între medic si bolnav. Un interogatoriu eficient necesita suficiente cunostinte medicale, discernamânt clinic, cunoasterea psihologiei bolnavului, tact si rabdare. Deoarece în acest dialog se face apel la memoria bolnavului, totalitatea datelor si simptomelor culese cu ajutorul interogatoriului poarta denumirea de anamneza (de la gr. anamnesis = amintire).

Datele generale pot furniza indicatii pretioase pentru orientarea diagnostica. Astfel, în ceea ce priveste etatea, unele boli apar la o vârsta mai înaintata (ateroscleroza, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic), unele la adulti (hipertensiunea arteriala esentiala, boala Basedow), altele la copii (reumatismul articular acut, cardiopatiile congenitale, bolile infectocontagioase). si sexul poate avea importanta. Unele boli apar mai frecvent la barbati (boala Addison, ateroscleroza), altele la femei (stenoza mitrala, litiaza biliara).

Ocupatia bolnavului, prin ea însasi, poate orienta diagnosticul. Dupa cum indica si denumirea lor, grupul mare al bolilor profesionale este direct legat de profesiune: intoxicatii cu Pb, cu benzen etc.; veterinarii si macelarii pot contracta boli de la animale (chistul hidatic, bruceloza), iar morarii si minerii pot face boli datorita pulberilor (pneumo-conioze). încordarile psihice datorate unor conditii de disconfort familial, neadaptarea într-un anumit loc de munca, daca actioneaza în timp asupra unui teren receptiv, pot explica multe boli (hipertensiunea areriala etc.).

si locul de nastere, si domiciliul pot da unele indicii. Astfel, reumatismul apare mai frecvent în regiunile cu climat umed si rece; gusa endemica, în regiunile cu ape sarace în iod.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ       41

Anamneza. Luarea unei anamneze corecte si constiincioase reprezinta primul pas pentru diagnosticul oricarei boli, iar în unele cazuri informatiile culese constituie baza diagnosticului (angina pectorala, ulcerul gastroduodenal). în acest scop va trebui câstigata încrederea bolnavului, deoarece interogatoriul nu trebuie sa fie protocolar si sec.

Pe cât posibil trebuie precizate în timp debutul probabil al afectiunii si debutul cert fixat de medic (de exemplu, când s-au descoperit sufluri, aritmii, hipertensiune arteriala).

Adeseori bolnavul de insuficienta cardiaca situeaza debutul afectiunii sale în perioada când apar simptome avansate de boala (ortopnee, hepatomegalie, edeme etc.), dar ignora perioada de timp în care avea numai o usoara dificultate de respiratie la urcatul unei scari.

Intereseaza si modul de debut. Unele boli debuteaza brusc (pneumonia lobara, peri-tonita acuta), altele insidios, lent (cancerul, tuberculoza).

De o deosebita importanta este si evolutia bolii.

Cel mai adesea, istoricul siferintei relatat de bolnav nu are decât o valoare orientativa. De aceea trebuie puse întrebari ajutatoare, pentru a preciza:

-  natura exacta a simptomelor enumerate; bolnavii ignora aproape totdeauna semnificatia exacta a termenilor medicali: frecvent o dispnee cardiaca e numita astm, o diaree, dizenterie, iar o claudicatie intermitenta (durere în gamba aparuta la mers si datorata îngustarii arterelor), sciatica.

-  caracterul tulburarilor: o durere, de exemplu, se caracterizeaza prin circumstantele de aparitie si disparitie (repaus, ingestie de alimente si medicamente), orar si durata, sediu, iradieri.

- existenta altor tulburari functionale; de exemplu, în cursul unei crize dureroase abdominale, prezenta unor tulburari urinare poate impune diagnosticul de colica nefretica.

- obiceiurile alimentare, dietele urmate, genul de viata (surmenaj fizic sau intelectual, griji familiale sau profesionale), examenele medicale anterioare si tratamentele deja aplicate.

-  antecedentele personale, întelegând prin aceasta trecutul bolnavului de la nastere pâna la boala actuala. Trebuie precizata existenta bolilor infectioase sau a eventualelor intoxicatii. Reumatismul articular, luesul, tuberculoza, chiar infectiile de focar pot explica aparitia unor boli organice ale inimii. Bronsitele cronice, astmul bronsic, emfizemul si pneumoconiozele pot fi cauza unui cord pulmonar cronic,  diabetul, hipercoles-terolemia, obezitatea, tabagismul, sedentarismul sunt factori de risc pentru ateroscleroza. La femei sunt importante tulburarile din sfera genitala: ciclul catamenial, nasterile, avorturile. Conditiile de viata si de munca trebuie de asemenea precizate.

Antecedentele eredocolaterale, cu alte cuvinte informatiile despre sanatatea si bolile parintilor, bunicilor, stramosilor, copiilor si rudelor apropiate, încheie interogatoriul. Longevitatea parintilor si a stramosilor - expresie a unei bune functionari a organismului - se transmite de obicei si la descendenti. Unele boli - hemofilia, icterul hemolitic - apar frecvent la mai multe generatii, altele, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza pot aparea cu mai multa probabilitate la urmasii celor care au suferit de aceste boli. Nu trebuie sa se uite însa ca în bolile ereditare se transmite predispozitia, nu boala, iar zestrea genetica poate fi modificata sub influenta conditiilor de mediu.

1.7.3. METODE FIZICE DE EXAMINARE

în cadrul examenului general al bolnavului, pentru obtinerea informatiilor necesare precizarii starii prezente, se folosesc metode de investigatie clasica (metode fizice):

42   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

inspectia, palparea, percutia si auscultatia. Aceste metode, ca dealtfel întregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de catre medic, dar nu trebuie sa fie straine asistentei medicale, chiar daca aceasta nu e chemata sa înlocuiasca pe medic, ci cel mult sa-1 se-cundeze. Un principiu fundamental este acela conform caruia un bun auxiliar e numai acela care întelege bine actiunile la care participa.

înainte de începerea examenului, bolnavul trebuie pregatit psihic; este necesar sa i se asigure o liniste absoluta, un climat calm. Aici intervine rolul direct al asistentei medicale, care dealtfel trebuie sa asiste la examen, cu exceptia situatiilor în care, pentru realizarea unui climat de liniste, prezenta sa nu e oportuna.

Inspectia trebuie efectuata la lumina suficienta si naturala (la lumina artificiala pot fi ignorate coloratiile: galbena a ictericilor, palida a anemicilor, cianotica a cardiacilor). Inspectia trebuie sa cuprinda întreg corpul, bolnavul fiind dezbracat. în ordine se examineaza:

- Atitudinea, adica pozitia bolnavului în pat. Unele atitudini pot sugera diagnosticul. Astfel, ortopneea (pozitia sezânda) se întâlneste în insuficienta cardiaca, decubitul lateral stâng sau drept (pozitia culcata pe o parte) în bolile pleuropulmonare unilaterale, pozitia genu-pectorala (ghemuit, cu genunchii la piept) în ulcerul gastroduodenal etc.

-  Fizionomia, adica faciesul bolnavului, furnizeaza importante elemente. în hiperti-roidism, figura exprima spaima, privirea e vie, ochii sunt exoftalmici; în mixedem (hipo-tiroidism), fata e rotunda, umflata, ceroasa, buzele umflate.

- Starea de constienta si psihicul bolnavului: în unele boli grave infectioase (febra tifoida, pneumonie etc.), în stari toxice grave (uremie, insuficienta hepatica, coma diabetica, intoxicatii diverse etc.), bolnavii pot prezenta delir (idei false, fara substrat real), halucinatii (perceptii vizuale sau auditive fara obiecte), somnolenta (stare de indiferenta, raspunzând numai la excitatii), coma (pierdere a constientei, cu conservarea functiilor vegetative: circulatie, respiratie).

- Starea de nutritie poate furniza relatii importante. Bolnavii pot fi obezi, cu dezvoltarea excesiva a tesutului celuloadipos subcutanat, subnutriti, emaciati sau casectici, când tesutul adipos a disparut, iar musculatura se atrofiaza. La starea de casexie se ajunge în boli grave prelungite: cancer, tuberculoza, boala Basedow (hipertiroidism) etc. Pentru a aprecia starea de nutritie, bolnavii trebuie, obligatoriu, cântariti la internare si pe parcursul spitalizarii sau al tratamentului ambulatoriu. Se considera ca, în mod normal, un individ cântareste atâtea kilograme câti centimetri are peste un metru.

-  Constitutia reprezinta totalitatea particularitatilor morfologice si functionale ale organismului, determinate de ereditate si de conditiile mediului extern. S-au facut numeroase clasificari ale tipurilor constitutionale, dar nu s-a ajuns la un punct de vedere unitar. Practica, desi incompleta, este clasificarea lui Cernorutki în functie de tonusul muscular: normostenic, hiperstenic, astenic.

-  Examenul tegumentelor ofera numeroase precizari diagnostice. Astfel pot aparea: modificari de culoare a. tegumentelor: paloare, în anemii si soc; roseata anormala, în boli febrile si unele intoxicatii (beladona); cianoza (coloratie albastra-violacee), în insuficienta cardiaca, în boli ale aparatului respirator etc.; icter (coloratie galbuie), în afectiuni hepatice; eruptii cutanate, în febrele eruptive (scarlatina, rujeola etc.); hemoragii cutanate (purpure), în diferite sindroame hemoragice; eruptiile purpurice nu dispar la presiune. Când sunt mici, punctiforme se numesc petesii; când sunt mai mari si au forma unor placi se numesc echimoze, iar când acopera suprafete mari - sufuziuni sau hematoame; tulburari în circulatia cutanata, sub forma de circulatie colaterala (ciroza hepatica, compresiuni venoase etc.). Tulburarile trofice cutanate cele mai cunoscute sunt: gangrenele (mortificari ale pielii si ale tesuturilor subiacente) si escarele - gangrene profunde care

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      43

apar în regiunile expuse presiunii îndelungate (sacrata, fesiera si a calcâiului), prin imobilizarea la pat din cauza unor boli grave, mai ales când igiena si îngrijirea lasa de dorit. Edemul reprezinta o infiltratie seroasa a pielii si a tesutului subcutanat. Când lichidul interstitial creste mult, se colecteaza si în cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoneu), ceea ce conduce la edemul generalizat, denumit si anasarca.

Pielea edematiata este întinsa, lucioasa si transparenta. Ţesutul edematiat, apasat cu degetul, pastreaza urma acestuia. In edemele vechi, pielea se îngroasa, iar depresiunea produsa de apasarea degetului dispare.

Edemul rezlta dintr-o hiperhidratare extracelulara, care nu se exteriorizeaza, când aceasta este discreta, decât prin cresterea bolnavului în greutate. Când este mare, apare infiltrarea tesutului subcutanat.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca localizarea edemelor. La început, când bolnavul sta mult în picioare, acestea apar la nivelul gambelor si pe fata interna a tibiei, iar când este culcat, pe regiunea lombara si pe fata interna a coapselor.

Rolul ei este sa cântareasca bolnavul, sa masoare urinile din 24 de ore sa controleze cum reactioneaza edemele la medicamentele administrate, sa impuna respectarea regimului. Dintre metodele fizice de examinare, inspectia ofera asistentei medicale cele mai mari posibilitati de a-si valorifica cunostintele, de a-si verifica spiritul de observatie.

Palparea este o metoda de explorare clinica pe cât de veche, pe atât de valoroasa. Bolnavul trebuie dezbracat, palparea prin îmbracaminte, chiar numai prin camasa, fiind lipsita de sens. Uneori trebuie purtata o discutie cu bolnavul, pentru a-i distrage atentia. Examinatorul trebuie sa aiba mâinile calde, pentru ca sa nu survina contractii ale muschilor bolnavului.

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice: vibratii vocale, frecaturi pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc. O deosebita atentie trebuie acordata ganglionilor limfatici subcutanati, care, în conditii normale, nu sunt palpabili. Când devin palpabili, îi consideram patologici si vorbim în asemenea cazuri de adenopatie.

Percutia este o metoda de examen fizic, care consta în lovirea anumitor regiuni ale corpului (de obicei si abdomenul) cu degetele, pentru a obtine sunete, din a caror interpretare sa reiasa informatii asupra procesului patologic din regiunea explorata.

Prin percutie se pun în vibratie diferitele tesuturi din regiunea percutata. Sunetele obtinute la percutie pot fi:

- sonore (muzicale, intense): se obtin prin percutia organelor cu continut aerian (plamâni, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemanator cu sunetul pe carc-1 produce o toba sau un timpan întins;

- mate (de intensitate redusa): se obtin prin examinarea organelor si tesuturilor lipsite de aer (inima, ficat, rinichi, splina, mase musculare).

Percutia mai permite si aprecierea maririi sau diminuarii organului sub influenta unui proces patologic.

Auscultatia este metoda de investigatie prin care se percep fenomenele acustice produse în interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fundamentale ale acestei metode si a imaginat stetoscopul.

Auscultatia se poate face direct, aplicând urechea pe regiunea pe care dorim sa o examinam (sau interpunând între torace si ureche un servet subtire), sau indirect, cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat care amplifica sunetele, având la una dintre extremitati o pâlnie sau o membrana subtire, care se aplica pe organ, iar la cealalta, doua olive montate în tuburi de cauciuc, care se introduc în conductele auditive. Acesta este stetoscopul biauricular. Exista si un stetoscop monoauricular, folosit astazi tot mai rar.

44   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Termometria. Oricarui bolnav, indiferent de senzatiile sale subiective trebuie sa i se controleze temperatura.

Temperatura se masoara cu termometrul maximal în: axila, gura, rect sau vagin, tinând termometrul aproximativ 10 minute. Temperatura centrala (gura, vagin, rect) este mai ridicata în aproximativ 0,5 - 1° fata de cea periferica (axila). în caz de afectiuni inflamatorii din vecinatatea rectului, diferenta în plus poate fi de 1 - 2°.

Temperatura axilara normala oscileaza între 36 si 37°.Când creste peste 37° vorbin de hipertermie, iar când scade sub 36°, de hipotermie. în mod curent temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi (la orele 8 si 18), mereu la aceeasi ora, iar în situatii speciale de mai multe ori, chiar din doua în doua ore, pentru a surprinde eventualele ascensiuni termice care apare numai în anumite ore din zi sau din noapte.

Variatiile temperaturii se noteaza grafic pe foaia de temperatura, pe care este imprimat un sistem de coordonante. Pe abscisa se noteaza timpul, iar pe ordonata - gradul temperaturii; astfel, se marcheaza cu un punct temperatura cea mai scazuta (minima) si cu altul cea mai ridicata (maxima) din 24 de ore. Unind punctele printr-o linie se obtine curba termica.

La omul normal, temperatura este mai scazuta dimineata (T° matinala) si mai crescuta dupa-amiaza (T° vesperala).

Informatii deosebit de utile - atât pentru diagnosticul bolii, cât si pentru evolutia ei -se pot obtine daca alaturi de curba termica se noteaza zilnic: respiratia, pulsul, diureza, scaunul, greutatea corpului (saptamânal), tensiunea arteriala, regimul alimentar si unele tratamente speciale, care trebuie riguros controlate (cu cortizon, ACTH), heparina, antibiotice), în felul acestra, printr-o privire de ansablu se pot aprecia, în minimum de timp, starea bolnavului si mersul bolii.

Examenele complementare cuprind examenele radiologice si biologice. Radiologia si laboratorul nu "distribuie" automat diagnostice. Imaginile radiologice si datele furnizate de laborator trebuie interpretate, ca si simptomele descrise de bolnav sau semnele culese în cursul examenului fizic.

Diagnosticul se bazeaza pe interpretarea a trei grupe de elemente: simptome functionale, semne fizice, semne radiologice si de laborator.

Examenele biologice pot fi: biochimice, hematologice, serologice, explorari functionale, dozari hormonale. în ultimii ani au aparut noi tipuri de analize (enzimatice, citochi-mice, citogenetice etc).

Aceste analize se efectueaza din produse biologice (sânge, lichid, cefalorahidian, sputa, urina, fecale etc.), recoltate prin anumite tehnici.

Recoltarea - în care rolul asistentei medicale este foarte important - ramâne o garantie a exactitatii unei analize. Tehnica recoltarii este strâns legata de anumiti factori de care trebuie sa tina seama atât bolnavul, cât si recoltorul.

Bolnavul va respecta, cu strictete, recomandarile facute în privinta recoltarii unor probe, la unele el participând direct si în calitate de recoltor.

Recoltorul (asistenta medicala sau medicul) trebuie sa aplice masuri stricte de asepsie, începând cu tegumentele (ale bolnavului si ale sale) si teminând cu cel mai neînsemnat obiect al materialului necesar recoltarii. Un ac sterilizat numai pentru un singur bolnav trebuie sa fie o lege a recoltarii.

Produsul biologic trebuie sa îndeplineasca câteva conditii esentiale:

- recoltarea sa se faca în vase sterilizate prin caldura uscata sau umeda, având grija ca ele sa nu contina urme de substante straine;

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ       45

-  vasul sa fie etichetat, purtând numele s'i prenumele bolnavului, numarul patului, al salonului, data recoltarii, natura produsului,analizele cerute laboratorului, diagnosticul clinic si semnatura celui care solicita analiza;

- vasul sa cuprinda cantitatea necesara de produs biologic pentru analiza ceruta si sa contina o singura proba, recoltata de la un singur bolnav si dintr-un singur organ;

- produsul recoltat sa fie imediat expediat la laborator;

- în cazul recoltarilor speciale, cu indicatia "steril", dopurile de vata sa fie introduse în vasele sau eprubetele sterile numai sub protectia flacarii (bec Bunsen, lampa de spirt etc);

- în timpul transportului, eprubetele sa fie supravegheate pentru ca dopurile de vata sa nu se ude, evitându-se astfel suprainfectarea;

-  recoltarea din nou a produsului biologic când prima recoltare a fost necorespunzatoare (lipsa de asepsie, cantitate insuficienta, alterare în timpul transportului sau dubiu asupra identitatii persoanei);

- conservarea la frigider (4°), când produsul biologic nu poate fi cercetat în aceeasi zi. Examenele complementare pot fi divizate în trei grupe:

Primul grup, practicat la patul bolnavului de catre asistenta medicala sau medic:

- temperatura rectala (dupa o jumatate de ora de repaus absolut);

- examenul urinilor, care permite sa se aprecieze: volumul urinilor din 24 de ore, cate trebuie notat pe foaia de temperatura; culoarea urinilor, care poate fi bruna-închisa la icterici, rosie în cazul unei hematurii etc., si elementele anormale:

Albumina: se varsa câtiva mililitri de urina într-un tub, care se încalzeste pâna la ebulitie la partea superioara, daca urina contine albumina, la partea superioara încalzita se formeaza o zona tulbure, care persista dupa adaugarea câtorva picaturi de acid acetic.

Zaharul: se pun într-un tub 2 ml urina si în altul 2 ml licoare Fehling. Se încalzesc separat ambele tuburi pâna la fierbere. Licoarea Fehling trebuie sa ramâna albastra. Se amesteca apoi urina si licoarea Fehling, si, daca urina contine zahar, se formeaza un precipitat rosu-caramiziu.

Corpii cetonici nu se cauta decât daca urina contine zahar sau daca exista semne clinice care sugereaza acidoza. Se utilizeaza reactiile Gerhard si Legal.

- reactia cutanata la tuberculina, care trebuie practicata sistematic, mai ales la copii si tineri.

Al doilea grup de examene complementare, desi nu pot fi practicate la patul bolnavului, trebuie însa cerute sistematic, datorita simplitatii si utilitatilor lor.

Hemoleucograma poate revela: o anemie, o poliglobulie (cresterea numarului de hematii), o hemopatie din seria alba: leucemie, agranulocitoza, o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, evocând o supuratie, o leucocitoza cu mononucleoza sau o infectie virala.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este accelerata în: boli infectioase acute si cronice, reumatismul articular acut, afectiuni maligne (cancer, hemopatii maligne), tuberculoza pulmonara, infarctul miocardic, supuratii etc. Trebuie însa precizat ca viteza de sedimentare poate fi normala în unele infectii cronice (tuberculoza, mai ales) în afara puseurilor acute; este aproape totdeauna accelerata la bolnavii febrili, oricare ar fi cauza febrei; la femei este notabil accelerata în timpul perioadei menstruale si în cursul sarcinii.

Dozarea ureei sanguine constituie procedeul cel mai simplu de explorare a functiei renale. De mentionat ca unele azotemii pot fi de origine extrarenala.

Reactiile serologice pentru sifilis: trebuie precizat ca ele pot fi pozitive si în afara sifilisului, de exemplu în cursul unei boli virotice.

Examenul radiologie al toracelui (radioscopie sau radiografie) poate revela o suferinta a parenchimului pulmonar sau a organelor din mediastin (inima, aorta etc.).

i

46   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Al treilea grup de examene sunt cerute dupa caz, când diagnosticul este mai dificil. Aceste examene sunt foarte variate, foarte numeroase si de obicei trebuie solicitate în functie de prezumtia diagnosticului, de organul afectat.

1.8. SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI IN REPAUS LA PAT

.

Odata terminat examenul clinic din ziua internarii, bolnavul nu iese din sfera urmaririi medicale, acest examen clinic trebuind sa fie repetat zilnic, surprinzându-se si no-tându-se toate modificarile care survin. Rolul asistentei medicale în activitatea de supraveghere a bolnavilor în repaus la pat este deosebit.

în mod particular trebuie sa urmareasca:

Aparitia de:

- noi semne patologice, care pot preciza sau infirma diagnosticul banuit în prima zi;

- complicatii ale bolii în curs;

-  complicatii datorate tratamentului: accidente digestive în cazul antibioticoterapiei, accidente ca urmare a injectiilor subcutanate sau intramusculare, accidente renale la sulfamide, accidente sanguine la chimioterapice;

-  complicatii datorate repausului prelungit la pat. în unele boli se recomanda un repaus strict la pat pe timp îndelungat (infarct miocardic, cardita reumatica activa, unele cazuri de insuficienta cardiaca, ritmuri patologice de înalta frecventa, afectiuni maligne). Dar repausul prelungit la pat poate genera o serie de efecte secundare, care trebuie cunoscute pentru a putea fi combatute sau evitate:

.  procese tromboembolice în venele periferice, în atrii si în sistemul vascular pulmonar, mai ales în insuficienta cardiaca congestiva si îndeosebi în fibrilatia atriala; daca nu exista contraindicatii, în aceste boli se recomanda, pentru prevenire, instituirea unui tratament cu anticoagulante;

.  infectii bronhopulmonare la bolnavi batrâni, casectici, obezi sau cu staza pulmonara pronuntata; unii autori recomanda antibiotice în scop profilactic si reducerea stazei pulmonare prin pozitie sezânda;

. retentie acuta de urina, mai ales la vechii prostatici; tot pozitia semisezânda combate sau reduce dificultatea de a urina;

.  constipatie; fenomene psihomotorii, mai ales la batrâni cu ateroscleroza cerebrala; infectii de decubit, atrofie musculara si osteoporoza; în cazul oamenilor în vârsta, cumulul de tulburari poate sa-i transforme în neputinciosi totali.

Din cauza acestor efecte, imobilizarea completa la pat trebuie recomandata cu prudenta si discernamânt.

-  Aspectul pielii si al mucoaselor, pentru prevenirea si tratarea complicatiilor de decubit.

- Disparitia diferitelor semne ale bolii.

- Aspectul unor regiuni mai expuse complicatiilor:

.  supravegherea membrelor pelviene comporta: mobilizarea de mai multe ori pe zi a diferitelor articulatii (genunchi, tibio-tarsiana, coxo-femurala), pentru evitarea anchilozelor. Adesea se recomanda si masaje locale pentru evitarea flebitelor; combaterea unor atitutini care pot antrena retractii musculo-aponevrotice, greu de corectat;

. supravegherea maselor fesiere pentru:

- evitarea escarelor, prin schimbari de pozitie la 2 - 3 ore, schimbarea frecventa a lenjeriei, mai ales la bolnavii cu tulburari sfmcteriene, pentru îndepartarea urinii, care duce la macerarea pielii;

«^

_

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      47

- evitarea leziunilor inflamatorii (chiar flegmoane) la bolnavii carora li se fac injectii i.m. repetate, mai ales de penicilina;

. supravegherea cavitatii bucale: limba uscata, prajita, este adesea primul semn al unei deshidratari, care combatuta nu numai prin administrarea de lichide, dar la nevoie chiar si de solutie clorurosodica izotonica pe cale subcutanata sau chiar i.v. aparitia unui "muguet" (margaritarel) este frecventa în utilizarea antibioticelor fungice. Stamicinul este cea mai indicata medicatie; îndepartarea fuliginozitatilor, care pot aparea mai ales în cursul bolilor infectioase.

Supravegherea, observarea continua a bolnavului constituie o datorie de baza a asistentei medicale. Având un contact direct si continuu cu pacientul, trebuie sa sesizeze si sa înteleaga toate modificarile care pot aparea în evolutia bolnavului, în ceea ce priveste aspectul general, starea de constienta, dispneea, edemele, eruptiile, agitatia, pulsul, T.A., diureza, varsaturile etc. O asistenta buna nu trebuie sa se rezume la efectuarea corecta a îngrijirilor curente.

1.9. DIAGNOSTICUL sl TRATAMENTUL UNEI FEBRE

Temperatura normala se mentine în jurul cifrei de 37° (homeotermie) datorita unui echilibra constant între cantitatea de caldura produsa si cea pierduta de organism. Acest proces se numeste termoreglare.

- Producerea de caldura se realizeaza pe seama arderii alimentelor energetice, în primul rând a lipidelor si glucidelor si secundar a protidelor. Arderea poate fi crescuta prin activitatea musculara voluntara sau involuntara (frison), prin cresterea secretiei hipofizare sau tiroidiene.

- Pierderea de caldura se face prin radiere - fiind cu atât mai importanta, cu cât temperatura cutanata este mai ridicata - si prin evaporare, care depinde în principal de transpiratie. Pierderea poate fi crescuta prin vasodilatatie cutanata, transpiratie cutanata, polipnee.

Cresterea temperaturii peste 37° se numeste hipertermie sau febra (de la lat. fervere a fierbe). Febra se întâlneste în:

-  insolatie, datorita cresterii temperaturii ambiante, care depaseste mecanismul termo-reglator;

-  deshidratare, prin privarea organismului de mecanismul sau reglator major (evaporarea);

- hipertiroidie, prin exagerarea arderilor;

- eforturi musculare, prin cresterea arderilor;

- unele boli ale sistemului nervos (encefalite, tumori);

Febra este o reactie de aparare a organismului, absenta ei demonstrând o slaba reactivitate (în cazul pneumoniei la batrâni).

în functie de valurile temperaturii se disting:

- starea subfebrila (37 - 38°)

- febra moderata (38 - 39°) -febra ridicata (39-41°)

- hiperpirexia (peste 41°)

Febra este un sindrom caracterizat prin hipertermie, însotita de accelerarea ritmului cardiac si respirator, cresterea vasodilatatiei cutanate (roseata, transpiratie), stare generala alterata, diminuarea volumului urinilor, pierderea apetitului si prezenta unor tulburari nervoase (frison, cefalee, insomnie, agitatie, delir, transpiratie, sete etc.). Viteza de sedi-

mentare este de obicei accelerata.

48   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

în evolutia febrei se disting trei perioade:

-  initiala sau de invazie, modul de instalare a temperaturii putând da indicatii diagnostice: în pneumonii si septicemii se urca brusc; în febra tifoida, lent, progresiv (în prima circumstanta se însoteste de frison);

- de stare: în aceasta perioada febra atinge apogeul; poate fi continua, remitenta, neregulata etc.;

- de declin sau defervescenta, care de asemenea se poate prezenta diferit: în unele boli scade lent, treptat - când se vorbeste de liza (febra tifoida); în altele scade brusc, în câteva ore, ajungând la volori normale si fiind însotita de transpiratii mari, poliurie (urini abundente) si revenirea ritmului cardiac si respirator la valori normale. Acest mod de scadere a febrei se numeste criza.

Diferitele aspecte ale curbei termice:

-febra continua, când diferenta dintre temperatura (T°) minima si cea maxima (dimineata si seara) nu depaseste 1° (de pilda: febra tifoida, pneumonia) si ramâne în jurul aceleiasi cifre pe toata durata bolii;

-  febra remitenta, când diferenta dintre temperatura minima si cea maxima depaseste 1°, fara ca T° minima (de dimineata) sa revina la normal (de pilda, în supuratii, tuberculoza etc.);

-febra intermitenta, când diferenta dintre T° minima si cea maxima depaseste 1°, dar minima ajunge la normal (în malarie etc.);

- febra recurenta, caracterizata prin perioade de febra continua, ridicata timp de 5 zile, întretaiate de perioade de temperatura normala (de pilda în febra recurenta);

-febra ondulanta, caracterizata prin cresteri si scaderi treptate ale temperaturii, curba termica realizând un aspect ondulant (de pilda în bruceloza, limfogranulomatoza);

-febra neregulata, caracterizata printr-o curba termica complet nesistematizata, fara nici un caracter.

Frisonul este o reactie nervoasa caracterizata prin tremuraturi neregulate (datorita cresterii bruste a T°). Bolnavul trece de la senzatia de frig la frisonare intermitenta si uneori la frison continuu, zis si "solemn" (debutul pneumoniei, crize de malarie etc.). Se da-toreste contractiilor musculare si este cu atât mai intens, cu cât cresterea T° este mai rapida, daca se repeta, poate sugera o septicemie si necesita efectuarea hemoculturii.

Bolnavul care prezinta frison trebuie încalzit: se administreaza bauturi calde, va fi încalzita rapid patura de lâna cu care este acoperit, se pun sticle calde sau buiote (fara contact direct cu pielea). La sfârsitul frisonului se masoara T° si se noteaza pulsul. Bolnavul nu va fi lasat singur în aceasta perioada, toate marusile mentionate fiind de competenta asistentei medicale.

Transpiratia este un proces care contribuie la pierderea caldurii si marcheaza de obicei sfârsitul accesului febril, în timp ce frisonul îl deschide. Intensitatea transpiratiei depinde, în primul rând, de starea toxiinfectioasa care determina o vasodilatatie periferica.

Bolnavul care transpira trebuie sa fie supravegheat: ferestrele si usile vor fi închise; se va asterne un prosop pe perna; i se vor sterge periodic fata si gâtul cu un prosop îmbibat în alcool; i se va schimba camasa periodic cu o camasa calda, fiind în prealabil sters bine, frictionat cu alcool, pudrat cu talc etc.

Hipotermia este scaderea temperaturii sub 36°. Se întâlneste mai rar decât hiperter-mia, dar este mai grava, deoarece indica o lipsa de reactivitate. Apare în hemoragii abundente, intoxicatii grave, coma diabetica, insuficienta hepatica, inanitie, hipertiroidie, expunerea la frig.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ       49

Tratamentul febrei. La început se va încerca precizarea cauzei, aspectul curbei termice orientând uneori catre etiologie. Diagnosticul unei febre se bazeaza, în final, pe semnele clinice si de laborator. O febra prelungita este o preblema mai grea, examenele trebuind sa caute nu numai o boala infectioasa, fara a omite tuberculoza, dar si o parazitoza, un cancer, o afectiune endocrina, nervoasa, vasculara etc.

în al doilea rând se va prescrie tratamentul etiologic.

în al treilea rând, daca nu exista un tratament etiologic activ (unele viroze, unele boli de sânge) sau daca valorile foarte ridicate ale temperaturii (peste 40°) pot perturba grav marile functii vitale, se pot prescrie diverse antitermice.

în tratamentul unei febre nu trebuie sa se identifice febra cu infectia, nu trebuie sa se prescrie antibiotice înainte de a se preciza daca este vorba despre o infectie si care anume; în sfârsit, nu trebuie sa se prescrie corticoterapia, fara a avea certitudinea ca nu exista o contraindicatie.

1.10 SINDROMUL SEPTICEMIC

Se întelege prin septicemie o infectie generala, caracterizata prin prezenta în sânge a germenilor patogeni care provin dintr-un focar septic si care antreneaza noi focare în alte puncte ale organismului.

1.10.1. ETIOPATOGENIE

.î'                      '"

Difuziunea germenilor se face cel mai adesea prin intermediul unei tromboflebite, care apare la contactul cu focarul infectios. Focarul infectios initial poate fi:

- cutanat: furuncul, panaritiu, impetigo, antrax;

- faringian: amigdalite, flegmon amigdalian;

- uterin: infectii secundare manevrelor abortive (cel mai adesea);

-  urinar: al carui punct de plecare este de obicei o litiaza urinara sau un adenom de prostata;

- intestinal (apendicita, cancer colic).

Difuziunea infectiei în jurul focarului infectios initial se datoreaza de regula unei greseli terapeutice: întârziere sau insuficienta a antibioterapiei, manevre intempestive asupra unei stafilococii cutanate, absenta interventiei într-o apendicita.

Flebita de vecinatate este provocata de doi factori: alterarea peretelui venos prin substantele de origine microbiana si staza sanguina.

Aceste doua mecanisme conduc la formarea unui cheag în care germenii se multiplica cu usurinta. Tromboza venoasa este o reactie a organismului care are drept scop izolarea focarului infectios. Când aceasta bariera este inundata de germeni, devine punctul de plecare al septicemiei.

Trecerea germenilor în circulatie se face prin dezagregarea cheagului, sub influenta fermentilor proteolitici secretati de germeni, si aruncarea fragmentelor de tromb în circulatie. Prezenta permanenta a germenilor în circulatie se explica prin aceasta descarcare microbiana repetata, pornind de la tromb.

Focarele metastatice infectioase sunt datorate opririi în unele capilare (pulmonare, splenice, cutanate) a coloniilor microbiene. Aceste focare pot fi, la rândul lor, punctul de plecare al unor noi descarcari microbiene.

50   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.10.2. SEMNE CLINICE COMUNE

 ii    - .   !o't3 site:.- hocjiiu bp:";::-fjho 3"

Dintre acestea, sunt caracteristice:

Triada simptomatica: frison, febra, stare generala alterata:

- frisoanele sunt constante, accentuate, dureaza de la câteva minute la câteva ore si se repeta la intervale mai mult sau mai putin apropiate; se însotesc de frig, teama si stare generala alterata;

-  febra este constanta, remitenta sau pseudopalustra; temperatura trebuie luata la fiecare trei ore;

-  starea generala este foarte alterata, cu astenie marcata si, uneori, tulburari de constiinta: torpoare, delir sau chiar coma.

în fata tabloului precedent trebuie cautate, neîntârziat, doua semne fizice:

- focarul infectios initial (infectie uterina, stafilococie cutanata, supuratie profunda latenta: flegmon perinefretic, abces subfrenic etc.);

- focarele metastatice: acestea trebuie cautate zilnic, caci adesea nu se manifesta prin nici o tulburare functionala. Ele pot fi cutanate, subcutanate, musculare, splenice, hepatice, cardiace, nervoase etc.

Semne de laborator: hemocultura pozitiva reprezinta diagnosticul de certitudine; prezenta germenilor în focarul initial sau în focarele metastatice; hemleucograma arata leu-cocitoza, cu polinucleoza neutrofila în toate infectiile cu germeni piogeni.

1.11. NOŢIUNI GENERALE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL (NFECTIILOR

Precizarea diagnosticului unei boli - act care se afla la baza practicii medicale - are drept scop instituirea rationala a unui tratament. între diagnostic si tratament exista o strânsa relatie, pentru ca, la rândul lui, tratamentul nu este posibil fara stabilirea diagnosticului corect si complet al bolii si fara cunoasterea agentului patogen. Din aceste motive, produsele susceptibile de a contine agentul patogen trebuie corect recoltate si examinate.

în precizarea diagnosticului se va acorda o atentie deosebita semnelor de infectie generala, regionala sau locala, febrei si frisoanelor si, concomitent, vom executa cele 4 examene de rutina:

- examenul radiologie pulmonar;

-  examenul sumar de sânge (hemoleucograma, dozarea hemoglobinei, V.S.H. si, deseori, dozarea în sânge a ureei, cretininei si glucozei);

-  examenul sumar de urina (albumina, glucoza, pH, sediment si deseori urocultura cantitativa si, dupa caz, corpii cetonici, pigmentii, densitatea urinara);

-  examenul macroscopic, microscopic, citologic, bacteriologic si, eventual, însamân-tari din produsele patologice care provin din regiunile bolnave.

Reiese deci ca cercetarea produselor patologice este o obligatie elementara, rolul asistentei medicale în prelevarea si interpretarea acestora fiind foarte important. Trebuie tinut seama si de unele consideratii: determinarile trebuie facute cantitativ, nu numai calitativ; recoltarea, transportul si prelucrarea produselor trebuie realizate în conditii de sterilitate; identificarea unui agent patogen într-un produs nu înseamna obligatoriu ca acesta este agentul cauzal (atentie la germenii izolati din caile aeriene, digestive si urogenitale, unde se afla o bogata flora saprofita); examinarea produselor patologice trebuie, uneori, repetata; antibiograma este indispensabila, ori de câte ori este posibil.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      51

Câteva notiuni referitoare la principalele produse patologice.

Examenul urinii: modul de prelevare a urinilor este esential pentru diagnostic.

Urina trebuie recoltata întotdeauna în recipiente perfect sterile si cu deschidere larga, pentru a putea culege direct urina emisa. Sondele si urinarele constituie astazi principalul mijloc de raspândire a infectiilor intraspitalicesti. Prelevarea trebuie sa tina seama de faptul ca: urina vezicala este sterila, dar ca în momentul mictiunii poate fi contaminata de flora saprofita din uretra anterioara, iar la femeie de germenii din vulva si secretiile vagi-nale; urina este un foarte bun mediu de cultura. Diferentierea între germenii infectanti si contaminanti dupa criterii de numar sau patogenitate este iluzorie. Prelevarea este bine sa se faca dupa 12 ore de dieta si 4 ore de la ultima mictiune (cel putin 100 ml), iar pâna la efectuarea analizei nu trebuie sa treaca mai mult de 20 - 60 de minute de la recoltare, chiar daca urina a fost conservata la 4°. Se folosesc trei metode, în urmatoarea ordine prioritara:

Recoltarea "din zbor", din mijlocul jetului urinar, direct în vasul steril cu gura larga. Se recolteaza a doua mictiune (pentru eliminarea leucocitelor eventuale din uretra si preput), desi si prima mictiune poate furniza informatii, în special asura infectiilor uretroprostatice. Este obligatorie toaleta minutioasa cu apa si sapun: la barbat, a meatului si glandului; la femeie, alaturi de toaleta obisnuita, se va introduce în vagin un tampon steril.

Punctia suprapubiana, care asigura conditii ideale, dar ramâne o metoda de exceptie (retentie de urina, transplant renal etc.).

Sondajul vezical sau cateterismul uretral, la care trebuie sa se recurga in extremis. Unii autori îl mai recomanda înca la femei (sonda fina, atraumatica, unsa cu un lubrifiant steril, siliconata). Daca se practica sondajul vezical, dupa recoltarea urinii, se vor instila obligatoriu în vezica si uretra câtiva mililitri dintr-o solutie sterila de Neomycin 1%, Kanamicina sulfat, Gentamycin sau un dezinfectant cu actiune asupra florei gram-negative, cum este Clorhexidin (Hibitane). Ca regula generala, sondajul este proscris la barbat si nerecomandat la femeie (unii autori considera necesara la femeie dubla prelevare - prin sondaj si prin mictiune). Couvelaire este de parerea ca nici un examen de urina nu are valoare la femeie, fara examenul concomitent al secretiilor vaginale.

Prima etapa a examenului bacteriologic al urinilor consta în examinarea si aprecierea cantitativa vizuala directa la microscop: daca sunt bacterii numeroase, germenii sunt infectanti (si diagnosticul de infectie urinara poate fi retinut); daca sunt bacterii putine, germenii sunt contaminanti; daca la examenul direct exista numai câteva leucocite pe câmp si putini germeni, urinile sunt normale; daca se evidentiaza leucocite numeroase, în gramezi, alterate, cu sau fara germeni, piuria se impune.

O leucociturie (pe mililitru si minut - proba^ Addis-Hamburger superioara numarului de 5 000 de elemente) (dupa alti autori peste 2 000) certifica piuria. Numarul mare de leucocite constituie si unul dintre elementele esentiale ale diagnosticului de pielonefrita. Când într-o nefrita cronica numarul leucocitelor/mm depaseste pe cel al hematiilor, o nefrita ascendenta este posibila. In cazuri ambigue s-au propus teste de provocare cu Sorbitol si Prednisolon, care însa nu au intrat în practica curenta.

Al doilea element al infectiei urinare este bacterhiria. Edwards Kass a demonstrat înca de acum 20 de ani - demonstratie valabila si astazi - ca un numar de germeni de peste 100 000/ml (10 ) arata o infectie urinara; un numar sub 10 000 indica o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea examenelor. Mediul de cultura cel mai recomandat este geloza, examenul urmând a fi practicat dupa 24 de ore. Se admite totusi si existenta infectiilor urinare cu bacteriurii sub 10 000 germeni; de fapt, contextul este acela care precizeaza. Daca exista o leucociturie semnificativ crescuta, infectia este probabila; daca mai multi germeni sunt identificati, infectia este mai putin probabila, sugerând o contaminare. In aceste cazuri, examenul trebuie repetat.

52   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Testele rapide de detectare (testul eatalazelor, al tetrazolului) au valoare numai orientativa, limitata. Bacteriuria cu leucociturie normala este exceptionala.

Din cele expuse, pentru afirmarea unei infectii urinare, rezulta obligativitatea prelevarii si conservarii sterile, exigenta examenului citologic (Addis) si a examenului bacteriologic.

în anumite cazuri, se recurge la medii si tehnici speciale: mediul Sabouraud, pentru infectii micotice; mediul Lowenstein-Jensen, pentru infectii tuberculoase etc.

Examenul sângelui presupune, pe lânga examenele clasice (hemoleucograma, V.S.H. etc.), si altele. Astfel, în picatura groasa de sânge se poate depista plasmodiul malariei, bacterii sau spirochete; în concentratul leucocitar - celule lupice; în ser - anticorpi specifici, martori ai unei infectii recente.

Hemocultura ramâne însa un examen decisiv pentru diagnosticul multor boli infecti-oase. Acesta se practica în sânge venos, rar arterial si exceptional din maduva osoasa. Recoltarea se face la începutul bolii infectioase, când sângele este bogat infectat (în perioadele tardive germenii se pot cantona în diferite tesuturi), dupa febra, frison, efort fizic, mese etc. Nu este recomandata provocarea bacteriemiei prin splenocontractie. Când este suspicionata o endocardita se practica 3 hemoculturi în 24 de ore, 3 zile consecutiv. Prelevarea se face strict aseptic. Se recolteaza 10 - 20 ml si se însamânteaza într-un volum de 10 - 20 de ori mai mare. Nu se administreaza antibiotice sau chimioterapice, decât dupa efectuarea hemoculturii (la fel se procedeaza si în uroculturi, biliculturi, co-proculturi). Daca totusi s-au dat antibiotice, administrarea acestora se întrerupe pe o perioada de 24 - 48 de ore, dupa care se recolteaza sângele. Ca mediu de cultura, se foloseste bulionul simplu sau bulionul glucozat, iar în circumstante deosebite, medii speciale: Sabouraud (micoze), Lowenstein si Youmans (bacilul Koch) etc. Germenului identificat i se cerceteaza sensibilitatea la antibiotice.

Examenul bilei: lichidul duodenal contine, pe lânga bila, suc duodenal si continut gastric, germeni, paraziti, celule, mucus, care influenteaza examenul. Recoltarea bilei prin tubaj duodenal se face pe nemâncate, cu sonda sterila. Lichidele extrase trebuie prelucrate imediat, pentru a nu se altera continutul. Examenul trebuie sa fie macroscopic, microscopic si de cultura.

Examenul coprologic: recoltarea se face direct din rect, prin sonda sau rectoscopie, sau din scaunul emis spontan. Examenul va studia aspectele macroscopic, microscopic (morfologic, citologic, parazitologic si bacteriologic) si al culturii (coprocultura). Scaunul trebuie însamântat imediat, deoarece se degradeaza. Uneori, chiar înaintea culturii, diagnosticul poate fi sugerat: un numar mare de coci gram-pozitivi în gramezi, constatat la bolnavi cu diaree tratati cu antibiotice cu spectru larg, indica diagnosticul de enterita stafilococica.                                                                                               (

Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.): lichidul se recolteaza prin punctie rahi-diana lombara sau suboccipitala, dupa ce s-a stabilit ca bolnavul nu prezinta semne de hipertensiune intracraniana (tumoare cerebrala). La bolnavii cu meningita, punctia se face în pozitia culcat. L.C.R. trebue examinat imediat. Se efectueaza examenul macroscopic, reactia Pandy, se cerceteaza albuminorahia, glicorahia si clorurorahia, examenul citologic si cultura. L.C.R. hemoragie indica o hemoragie cerebrala; cel purulent - infectie cu piogeni; limpede - meningita tuberculoasa; L.C.R. bogat în limfocite, cu putine polinucleare, cu val de fibrina si hipoglicorahie este semnificativ pentru meningita tuberculoasa (prezenta bacililor Koch în val, sediment sau în culturile pe mediul Lowenstein-Jensen confirma diagnosticul); L.C.R. limpede sau opalescent, cu sediment bogat în mononucleare arata o meningita virala.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      53

Exsudatele nazo-faringo-amigdaliene: recoltarile se fac steril, iar examenele care se efectueaza vor cerceta aspecte citologic, bacteriologic si al culturii. Predominanta poli-nuclearelor pledeaza pentru infectie bacteriana, iar numarul scazut - pentru infectie virala. Fara a constitui o regula, anginele rosii sunt virale, iar cele albe - bacteriene. Pentru depistarea starii de purtator de streptococi hemolitici, stafilococi patogeni sau bacili difterici, prelevarea se face cu tamponul montat, înmuiat în ser de bou (înainte de auto-clavare).

Produsele recoltate din pleura sau peritoneu vor fi examinate la fel: macroscopic, microscopic, citobacteriologic, cultura. Recoltarea trebuie facuta pe anticoagulant, deoarece fibrina în exces poate prinde în reteaua sa celelalte elemente. O atentie deosebita trebuie acordata celulelor neoplazice.

în lichidul sinovial se va cerceta prezenta ragocitelor revelatoare de polinartrita reu-matoida. Puroiul recoltat din diferite colectii sau scurgeri va fi examinat la fel. Antibio-grama este obligatorie.

Examenul sputei este foarte important, dar dificil, deoarece produsul recoltat este contaminat cu flora din gura si caile respiratorii superioare si germenii sunt deseori prinsi în masa de mucus si fibrina. Pentru evitarea acestei situatii, se foloseste tamponul laringian sau tamponul condus pe un apasator de limba pâna în dreptul laringelui, cu limba trasa în afara, bolnavul facând o expiratie brusca si puternica (fara sa tuseasca). In situatii deosebite se foloseste spalatura bronsica prin punctie traheala sau aspiratul bronsic, în cursul unei bronhoscopii. si aici se practica examenele prezentate anterior. în bolile acute agentul patogen este gasit usor, dar în cele cronice mai dificil, deoarece sputa are o flora mixta si complexa. în sputa se pot depista multi agenti patogeni, dar se vor cauta întotdeauna, prin examen bacteriologic si cultura, hemofilii, stafilococii, klebsiellele si bacilii koch.

1.12. NOŢIUNI DE IMUNOLOGIE

Organismul este în permamenta solicitat de factori ai mediului extern care, intrând în contact cu aparatul sau de aparare, declanseaza reactii împotriva a ceea ce este non-propriu (non-self) pentru celulele acestui aparat, având drept rezultat fie neutralizarea si eliminarea acestora, fie o reactie de hipersensibilitate imunologica, reactie imunitara.

Astfel, raspunsul imun este considerat ca un mecanism de aparare, prin care organismul recunoaste ceea ce este strain de sine. Recunoasterea self-uhii prin deosebirea de non-self (Burnet, 1949), este foarte precisa si proprie fiecarui organism. Recunoasterea self-ului sta la baza tolerantei imunologice înnascute fata de componentele proprii, iar recunoasterea non-self-u\ui conditioneaza reactiile de aparare imunologica fata de substantele straine.

Printre mecanismele care genereaza îmbolnaviri sau favorizeaza cronicizari, un rol important îl detine dereglarea raspunsului imun. Patologia imunologica, în special cea autoimuna, intereseaza toate domeniile medicinei.

în esenta, imunologia este stiinta care studiaza raspunsul organismului la actiunea unei substante straine, pe care acesta o recunoaste ca nu-i apartine. Fenomenele imunologice intervin în acceptarea sau respingerea grefelor, apararea antimicrobiana manifestata prin imunitate activa sau pasiva, procesele alergice sau de autoimunizare.

Daca, prin fenomen imunologic se întelege, simplificat, formarea de anticorpi prin patrunderea unei substante antigenice, contactul organismului cu agentul agresor (anti-genul) poate avea trei consecinte biologice:

54   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- realizarea unei protectii fata de acest agent, cu rezultate benefice când reactia antigen-anticorp are loc în sânge. Acest efect sta la baza vaccinarii.

-  realizarea unei boli imunologice, când reactia de contact altereaza celulele. Boala imunologica poate fi expresia unei hipersensibilitati de tip imediat (imunitate umorala) fata de antigen sau expresia unei hipersensibilitati de tip întârziat (imunitate celulara), ca în cazul tuberculozei. Dupa cum antigenele sunt straine sau proprii (alterate, modificate) se vorbeste despre boli imunologice sau despre boli autoimune.

Imunitatea umorala se realizeaza prin intermediul plasmocitelor (care formeaza anticorpi), iar cea celulara prin intermediul limfocitelor. între cele doua sisteme nu exista granita, rolul principal detinându-1 limfocitele mici circulante.

-  un raspuns imun nul, fenomen denumit toleranta imunologica. Toleranta poate fi naturala (celule proprii sau gemeni univitelini) sau indusa experimental (în viata fetala sau la nou-nascuti). Ultimul tip are importanta în practica grefelor la gemeni univitelini sau în terapia prin imunodepresoare. Deci, de obicei, raspunsul imun este benefic, de aparare, asigurând supravietuirea speciei. Raspunsul imun insuficient genereaza boala infectioasa. Raspunsul prin hipersensibilitate determina fenomene alergice, iar când se produce dereglarea raspunsului imun, apar procese de autoimunizare (boli autoimune), de autoîntretinere.

*

Prin imunitate se întelege lipsa de receptivitate sau rezistenta specifica a unui organism fata de infectia cu un anumit agent patogen (de la lat. immiinitas-atis = scutire de orice obligatie; scutire de impozite).

Imunitatea este un fenomen specific, pentru ca organismul reactioneaza Ia patrunderea unui anumit agent patogen sau a unei anumite substante straine (antigen), prin formarea unei substante (anticorp) cu actiune specifica de neutralizare a agentului patogen sau a substantei straine, prin unirea antigenului cu anticorpul. La baza imunitatii sta deci unirea antigenului cu anticorpul.

Exista si o rezistenta nespecifica fata de germeni realizata de:

-factori mecanici: pielea si mucoasele (structura si secretii). De exemplu: omul respira zilnic peste 15 000 1 aer, care contin mai mult de 150 000 de bacterii;

-factori chimici: secretiile glandelor sebacee si sudoripare, acidul clorhidric din sucul gastric, lizozimul (enzima hidrolizanta) din ser, lacrimi, saliva, secretii nazale etc., alexi-na sau complementul, properdina, opsoninele prezente în ser;

-factori celulari: fagocitele polimorfonucleare (neutrofile si eozinofile) si fagocitele mononucleare (monocite, macrofage, histiocite).

Rolul decisiv în imunitate îl detin însa factorii imimologici specifici.

Imunitatea poate fi înnascuta (rezistenta este nespecifica) sau dobândita. Ultimul tip se poate realiza în mod pasiv, prin transfer de anticorpi (de pilda, prin laptele de mama imuna sau prin seroterapie), sau în mod activ prin formarea de anticorpi în organism. Acestia pot lua nastere fie în urma unui stimul unic si puternic (boala), fie în urma unor stimuli mici si repetati (vaccinuri).

în cazul patrunderii în organism a unor agenti patogeni (agresiune septica), într-o prima etapa intra în actiune mecanismele de aparare preexistente nespecifice (chimice si celulare) - prima bariera imunologica -, blocând substantele straine la locul producerii sau patrunderii în organism. Când aceasta bariera este depasita, intra în functiune mecanismele imunologice specifice (imunitatea umorala - mediata de plasmocite, care formeaza anticorpii - si imunitatea celulara - mediata de limfocite), capabile sa opreasca invazia septica, dar uneori pot ele însele sa produca noi boli (boli autoimune).

INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNĂ      55

Sistemul imunologic este format din limfocite, plasmocite si macrofage. Limfocitele si plasmocitele sunt strâns înrudite, limfocitul fiind elementul fundamental, iar plasmo-citul ultima sa faza de specializare functionala.

Limfocitele alcatuiesc suportul imunitatii celulare. Ele genereaza hipersensibilitate tardiva (ex.: tuberculoza), recunosc si intercepteaza non-self-\x\, sunt celule cu memorie imunologica, produc reactia grefei contra receptorului, asigura imunitatea tumorala si rezistenta la unii germeni si autoalergene.

Plasmocitele constituie suportul imunitatii umorale. Ele sintetizeaza anticorpii, care sunt imunoglobuline (g-globuline).

Limfocitele si plasmocitele sunt celule imune (imunocite). Se mai numesc si celule imunocompetente, datorita rolului pe care-1 detin în imunitate. Sub influenta unor factori difersi, pot deveni celule imunoincompetente.

Al treilea element al sistemului imunologic este macrofagul. Acesta fagociteaza eritrocitele lezate imunologic, prelucreaza antigenul (rol în raspunsul imun) si distruge substantele straine patrunse în organism.

Etapele raspunsului imun sunt:

- captarea antigenului de catre macrofage;

-  fragmentarea si transferul informatiei antigenice catre sistemul imunologic (limfocite si plasmocite).

Raspunsul imun poate fi primar (la prima patrundere a antigenului) si secundar (la patrunderi ulterioare). Raspunsul imun secundar este mai rapid si mai intens si se da-toreste celulelor cu memorie imunologica (limfocite).

Teste pentru imunitatea celulara:

- reactia de hipersensibilitate întârziata (ex: reactia de tuberculina);

- transformarea blastica a limfocitelor (PHA);

- examenul citologic si histologic al tesutului limfatic. Teste pentru imunitatea umorala:

- electroforeza si imunoelectroforeza serului;

- dozarea cantitativa a fractiunilor de imunoglobuline;

- titrarea activitatii unor anticorpi;

- cercetarea plasmocitelor medulare si ganglionare.

Sistemul imunologic detine "inventarul" antigenic al tuturor tesuturilor proprii, înca din perioada fetala sau primele luni de viata. Trei antigene (tireoglobulina, cristalinul si spermatozoizii) scapa, fiind sechestrate. Daca, accidental, vin în contact cu tesutul limfatic, acesta nu le recunoaste. încearca sa le expulzeze (oftalmie simpatica, tiroidita Hashimoto, aspermiile postvirotice) si apar boli autoimune. si în leucemia limfatica cronica pot aparea anticorpi (anemia hemolitica autoimuna etc.), tesutul limfatic nemai-recunoscând antigenele proprii. Dar cea mai clasica imunopatie difuza este boala lupica.

Trebuie deosebite bolile imiinologice (ex: anemia hemolitica prin transfer pasiv de anticorpi sau eritroblastoza fetala, reactiile posttransfuzionale) de bolile autoimune sau prin autoîntretinere (boala lupica ,poliartrita reumatoida, rectocolita hemoragica etc.).

Antigenele sunt substante care, patrunse în organism sunt capabile sa determine -dupa un oarecare timp de latenta - aparitia anticorpilor, cu care reactioneaza specific. Aceasta se datoreste faptului ca sunt substante straine de organism (non-self). în limbajul curent se foloseste termenul de alergen pentru antigenele care produc de regula reactii generale sau locale zgomotoase si nefavorabile organismului. Ca sa devina imunogene -adica sa determine producerea de anticorpi - antigenele trebuie sa fie formate dintr-o molecula relativ mare si sa prezinte cel putin doi determinanti antigenici. Acestia sunt grupari chimice care asigura specificitatea antigenului si poarta denumirea de haptene.

Î7

56   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Un asemenea antigen este complet. Antigenele incomplete sunt lipsite de suportul macro-molecular, fiind formate numai din determinantii antigenici, deci din haptene. Nu sunt imunogene, neproducând raspuns imun. Se pot însa uni cu anticorpii, pe care-i pot eventual neutraliza. Nu produc anticorpi, decât daca li se adauga un suport macromolecular, de obicei proteic.

Haptene pot fi: penicilina, sulfamidele, acidul acetilsalicilic, bazele purinice etc.

Antigenele sunt de obicei de natura proteica, lipoproteica si mai rar polizaharidica. O serie întreaga de produse naturale microbiene, rickettsiene si virotice, precum si umori, tesuturi sau celule de diferite specii animale si chiar unele substante vegetale pot constitui antigene pentru om.

Majoritatea acestora, de pilda antigenele bacteriene, sunt constituite de fapt dintr-un amestec de zeci si sute de substante diferite unele antigenice, altele nu. si toxinele microbiene au proprietati antigenice. Se spunea în trecut ca o substanta care se afla în mod normal în organism nu poate fi antigenica pentru acelasi organism, facând exceptie globulele rosii, care, luate de la om, pot fi antigenice pentru alt om, dar numai daca acesta face parte din alta grupa sanguina.

si alte structuri proprii organismului în anumite conditii pot deveni antigenice, deci autoantigenice (substante sechestrate, ca tireoglobulina sau cristalinul, celule degradate sau modificate etc.). Pentru a produce anticorpi, antigenele trebuie sa intre în contact cu sistemul imun pe cale orala, respiratorie, digestiva, cutanata, parenterala.

Anticorpii reprezinta raspunsul specific al organismului la patrunderea antigenului. Anticorpii purtau înainte diferite denumiri, dupa fenomenele produse în prezenta antige-nelor respective. Aceste fenomene (neutralizare, aglutinare, precipitare etc.), sunt de fapt rezultatul unirii specifice antigen-anticorp.

Anticoipii sunt completi când se pot uni cu antigenele prin doi poli (bivalenti) si incompleti (blocanti), când se unesc cu antigenele printr-un singur punct.

Anticorpii sunt g-globuline secretate de imunocite (plasmocite, limfoplasmocite), fapt pentru care se numesc imunoglobuline (Ig).

Se deosebesc 5 clase principale de Ig (G, M, A, D si E), fiecare având subclase. Ig au proprietati de anticoipi, numai daca poseda "zone reactive" (locul în care se fixeaza determinantele antigenice ale antigenelor).

Sinteza Ig s-ar face dupa teoria selectiei colonale (Burnet, 1957). Potrivit acestei teorii, în organism exista populatii diferite (clone) de celule, care formeaza anticorpi. La nastere organismul are clone capabile sa sintetizeze anticoipi pentru fiecare antigen, dupa un anumit cod genetic fixat.

Reactia antigen-anticorp sta la baza fenomenelor imunologice, este specifica si se poate realiza în orice proportii. In aceasta reactie intervine si sistemul complementului (9 compusi proteici), activat de complexele antigen-anticorp. Complementul activat produce corpi activi, care atrag polimorfonuclearele, elibereaza substante vasoactive, activeaza coagularea si maresc permeabilitatea vasculara.

Efectele biologice ale complexului antigen-anticorp pot fi multiple: favorabile, indiferente sau chiar nocive. Printre rezultatele favorabile trebuie citate, în primul rând, actiunea antimicrobiana si cea antitoxica, care asigura rezistenta si imunitatea specifica.

Dar reactia antigen-anticorp poate produce cele mai variate si mai grave tulburari generale, acestea constituind fenomene de alergie, de hipersensibilitate. Deci, în unele situatii, anticorpii pot conduce la o rezistenta marita, iar în altele, la o sensibilitate sporita, mergând chiar pâna la hipersensibilitate.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      57

Pierzându-si uneori capacitatea de a deosebi structurile proprii de cele non-self, sistemul imunologic poate declansa o reactie imunologica normala cantitativ si calitativ, îndreptata însa împotriva propriilor structuri (boli prin autoagresiune, boli autoimune).

Alergia reprezinta ansamblul manifestarilor cunoscute sub denumirea generica de hipersensibilitate, cu rezultat al conflictului antigen-anticorp, cu eliberarea unor substante iritante (histamina, serotonina, aminoacizi etc.) pentru organism. Aceste manifestari tin de anumite particularitati individuale, deoarece tulburarile apar numai la anumite organisme aflate în contact cu substante fata de care majoritatea indivizilor se comporta normal. Doua notiuni trebuie retinute:

-  notiunea de idiosincrazie, care desemneaza o intoleranta a organismului fata de anumite substante la primul contact, deci fara o prealabila sensibilizare, si

- notiunea de anafilaxie (fenomen specific alergiei), care este o reactie dramatica, brutala, imediata, a organismului, la contactul cu alergenul.

Manifestarile alergice sunt provocate de eliberarea de histamina datorita conflictului antigen-anticorp. Efectele histaminei constau în:

-  contracturi ale musculaturii netede, care explica cdhstrictia bronsica, colicile abdominale, biliare etc.;

- vasodilatatia capilara, care explica roseata, edemul, hemoragia, colapsul. Fenomenele   de   hipersensibilitate   se   produc   în   anumite   conditii.   Contactul

sensibilizam1 se face prin inocularea unor doze mici, uneori infime, de antigen (alergen), de regula de natura proteica, dar si polizaharidica. Dupa un timp de incubatie, de latenta, de 8 - 14 zile - timp necesar formarii anticorpilor -,se instaleaza o stare de hipersensibilitate ce dureaza luni sau ani, perioada în care omul nu este bolnav. Boala clinica nu apare decât la al doilea si la urmatoarele contacte cu antigenul respectiv. Dupa sensibilizarea organismului cu un anumit alergen, manifestarile alergice pot aparea si la contactul cu alte alergene, ca urmare a crearii tonusului alergic. Reactiile de hipersensibilitate pot fi:

tardive, aparând la 1 - 2 zile de la contactul cu alergenul; se vorbeste în aceste cazuri de alergie tisulara, anticorpii neaparând în sânge; în cadrul reactiilor tardive se situeaza reactiile cutanate de tip eczematos, unele alergii medicamentoase, unele alergii infec-tioase - si în particular alergia la tuberculina;

imediate, atunci când apar la 5 - 30 de minute de la contactul cu antigenul; dintre acestea mentionam:

-  fenomenul Arthus: infiltratie a tesutului celular, urmata de edem, hemoragie si escara; apare dupa infectarea subcutanata a unor antigene, la animale de experienta deja sensibilizate;

-  socul anafilactic: manifestari dramatice, care constau în frison, paloare, colaps, dispnee astmatiforma, diaree, varsaturi, uneori sincopa si chiar moarte; apare dupa introducerea intravenoasa a unui antigen, la persoane sensibilizate;

- boala serului: tumefactii ganglionare, febra, hipertensiune, edeme alergice, dureri si tumefactii articulare; apare la 8 - 12 zile de la infectarea serului si ar trebuie sa fie considerata ca o reactie întârziata; totusi, tulburarile care survin sunt de acelasi, tip cu cele aparute în reactiile imediate; se manifesta dupa administrarea unui ser care trebuie sa persiste în organism pâna ce se formeaza anticoipii pentru a aparea conflictul antigen-anticorp; se poate preveni prin desensibilizare dupa metoda Bersredka. Se administreaza la început 1/4 ml ser, dupa o ora 1 ml, iar dupa 3 ore doza totala.

Accidentele serice de tip anafilactic se trateaza administrând, de urgenta, subcutanat, 0,5 - 1 ml adrenalina l%o si antihistaminice de sinteza; colapsul necesita perfuzii cu nora-drenalina, iar formele severe de boala a serului reclama terapia cu corticoizi.

58   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

56   M/

Un asei

molecu

imunoj

tual ne

de obi<

Ha

An

serie î

tesutu

antige

-   M

amesi

biene

mal i

rosii,

parte

s

auto; sau 1 siste

y

Ant nelc iezi

inc> pe

pr

de

ni u:

P

c c c

Alergia înglobeaza mai multe stari de hipersensibilitate, în care terenul si factorul ereditar joaca un rol hotarâtor. Sensibilizarea se face prin contacte mici si repetate, timp îndelungat, cu antigene naturale (vegetale, animale si chimice), cel mai adesea antigene incomplete, care patrund si în celule, producând anticorpi tisulari de un anumit tip. Persoanele sensibilizate reactioneaza printr-o intradermoreactie pozitiva la antigenul respectiv. Boala se declanseaza de obicei spontan, prin contact cu antigenul venit în atingere cu suprafetele sensibilizate; uneori poate fi declansata si de agenti fizici (frig, soare) si chiar de stimuli sau noxe psihice).

Bolile clinice care intra în categoria "atopiei" sunt:

- febra de fân: stranuturi repetate, cu lacrimare, care apar sezonier, prin sensibilizarea la polen;

- rinita alergica: sinonima cu precedenta, dar nesezoniera si provocata de alte alergene;

- bronsita alergica: semne de bronsita, cu caracter astmatiform;

- astmul bronsic etc., alergii pulmonare parenchimatoase, dintre care cea mai cunoscuta este infiltratul pulmonar eozinofilic, caracterizat printr-un infiltrat pulmonar care dispare rapid si prin eozinofilie de peste 10% în sânge;

-  alergii digestive, sanguine, hepatice, cardiovasculare, renale, cutanate etc.; dintre manifestarile cutanate mai cunoscute mentionam: urticaria (eruptie pruriginoasa), constând în placi albe sau rosiatice (fugace), si edemul Quincke (edem întins, localizat de obicei la fata, alb, circumscris, nepruriginos si fugace).

Mecanismele fundamentale ale conflictului imunologic (Gell si Coombs) sunt: anafilaxia (tipul I), citoliza (tipul II), complexele imune solubile (tipul III) si hipersensibilitatea întârziata (tipul IV).

- Anafilaxia este produsa de IgE (regiune) în mucoasa respiratorie si gastrointestinala (reactii anafilactice dupa seroterapie, penicilina, ruperea unui chist hidatic, alergii locale). Eliberarea unor substante active (histamina, serotonina, bradichinina) produce permeabilitatea vasculara, prurit, edem, spasmul musculaturii netede, hipotensiune.

-  Citoliza sau citotoxicitatea apare prin actiunea unor anticorpi asupra unor antigene din structura membranelor celulare sau asupra unor celule pe care s-a fixat un antigen, (orodus Tninrnlii'an- arui. -krvgj yi sa pudic materializa prin: anemie, trombopenie, leuco-penie autoimuna, tireotoxicoze, glomerulonefirita acuta si cronica, anemie pernicioasa.

-  Complexele imune solubile antigen-anticorp, care apar intra- sau extra-vascular, deermina boala serului, boala lupica, poliartrita reumatoida, glomerulonefrite acute, hepaite cronice, vascularite alergice, reactii la droguri (penicilina, sulfamide), fenomenul Arthus.

- Hipersensibilitatea întârziata este produsa fie de un antigen exogen, fie de un auto-antigen tisular sau organic. Limfocitele detin rolul principal. Fenomenul imun este de tip celular. Apare în tuberculoza, dermatite de contact, respingerea homogrefei si unele boli autoimune (tiroidite). La om, aceste 4 mecanisme nu apar în stare pura, ci asociata, cu preponderenta unuia dintre ele.

Bolile autoimune sau prin autoagresiune apar când structuri proprii organismului (celule, tesuturi) devin antigene, deci autoantigene, declansând formarea de anticorpi - în acest caz autoanticorpi.

Organismul devine astfel victima propriilor sale celule. Conflictul este autoantigen-autoanticorp, iar bolile provocate poarta denumirea de autoimune.

Aparitia autoanticoipilor în diferite procese infectioase determina ivirea unor simpto-me noi si o evolutie deosebita. în multe cazuri, cauza primara care a determinat formarea anticorpilor poate trece neobservata, în timp ce boala noua ia aspectul unei afectiuni "autoîntretinute" prin autoagresiune, cu evolutie cronica sau puseuri succesive.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      59

Odata conflictul imunologic initiat, procesul autoimun nu se stinge, se cronicizeaza. Prin distrugeri celulare cu eliberare de antigene nucleare si citoplasmatice, apare un nou raspuns autoimun. Suferinta este îndelungata, cu plasmatice, apare un nou raspuns autoimun. Suferinta este îndelungata, cu remisiuni si recaderi, caracteristica bolilor autoimune, spre deosebire de reactiile alergice, care au un caracter autolimitat.

Bolile autoimune sunt provocate deci de antigene proprii organismului si se caracterizeaza prin:

- predispozitie genetica: apar în grupuri familiale, la rude apropiate, mai frecvent la femei;

-  leziuni histologice caracteristice: acumulare de limfocite si plasmocite, depozitare locala a complexelor imune si complementului, fibroza progresiva;

- punerea în evidenta a autoanticorpilor;

- hiperimunoglobulinemii;

- raspuns favorabil la corticoizi si imunodepresoare.

Cele mai frecvente boli autoimune sunt: boala lupica, poliartrita reumatoida, derma-tomiozita, sclerodermia, hepatita cronica lupica, tireotoxicoza, mixedemul primar, anemia Biermer, boala Addison etc

1.12.1. ETIOLOGIE

■ .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          .

■ Din punct de vedere etiologic se descriu mai multe forme de alergie:

-  la alergene inhalante: polen, praf de camera, peri si scuame de animale, fulgi de pasari domestice;

- la mucegaiuri;

- infectioasa (microbi, virusuri, toxine, microbiene);

- la alergene alimentare (oua, lapte si derivate, peste, crustacee, fragi, capsuni, zmeura etc.);

- la medicamente (peniciline, sulfamide, aminofenazona etc.).

112.2. DIAGNOSTICUL UNEI ALERGII

Anamneza este fundamentul diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra caracterului tulbuarilor, daca sunt sezoniere (febra de fân), daca apar acasa (praf de camera), în legatura cu substantele sau animalele (pisici, câini, etc.) cu care vine în contact etc.

- Indexul leucopenic consta în numarul leucocitelor înainte de ingerarea alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemâncate) si apoi de mai multe ori în ora care urmeaza; diminuarea numarului leucocitelor cu 1 000 ar indica o sensibilizare.

- Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile în decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice. Sunt mai putin utile în alergiile alimentare. Pot aparea reactii imediate (dupa 5 - 30 de minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1 - 4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana).

Pentru diagnosticul alergiilor alimentare se porneste fie de la alimentele consumate de bolnav - administrându-se o puternica doza din alergenul banuit -, fie de la un regim simplu alcatuit din alimente mai putin alergizante (legume, orez), adaugându-se la fiecare doua zile un nou aliment, pâna ce apar fenomenele alergice.

56

Un mo imi tua de

sei tes an

an M m ro pi

ai sa si

A n

60   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.12.3. TERAPIA ANTIALERGICĂ

Terapia antialergica implica:

-  profilaxia tulburarilor prin evitarea contactului cu alergenul sensibilizant (praf de camera, polen, etc), curatirea camerei în care locuieste bolanvul (aerisire cu fereastra deschisa, aspirare cu aspiratorul, curatire cu o cârpa umede, interesând toata camera inclusiv peretele). Se recomanda uneori parasirea zonei respective o luna si jumatate pe an.

-  desensibilizarea (hiposensibilizarea) reprezinta unul din tratamentele de baza si consta în injectarea subcutanata bolnavului, a antigenului, în doze progresiv crescânde. Se produc astfel anticorpi circulanti (anticorpi blocanti) care neutralizeaza antigenul care patrunde ulterior în organism, evitând astfel contactul cu anticorpul fixat pe celule. Hiposensibilizarea specifica are valoare mare în febra de fân, astmul bronsic, etc. Actioneaza prin producerea de anticorpi blocanti, scaderea eliberarii de histamina si reducerea formarii de (imunoglobulina E) Ig.E. Poate fi utila si în rinita prin praf de camera, si polinoza. De exemplu, hiposensibilizarea la polenul alergizant, se face prin injectarea în doze crescânde de extracte de polen. Se folosesc curent trei concentratii: 100 P.N.U., 1000 P.N.U., si 10000 P.N.U. Se folosesc si extracte depozit (allpyral). Dupa aceeasi metoda se poate actiona si cu estracte de fungi, sau de praf de camera (situatie în care problema este mai complicata).

-  tratamentul cu cromoglicat de sodiu, poate aduce uneori beneficii importante. Se administreaza 6 saptamâni, 10 mg de cromoglicat (Intal, Lomudal). Metoda este utila si în astmul bronsic.

-  antihistaminicile de sinteza - antagonisti ai histaminei - actioneaza în special împotriva efectelor histaminei la nivelul muschilor netezi si împotriva permeabilitatii celulare efect al histaminei. Dintre numeroasele preparate existente prezentam: Benadryl (50 mg doza la adult), Clorfenaxamin (50 mg la adult), Piribenzamin (50 mg), Neoantergan (25-50 mg), Tavegyln (pirolidina), Dimetanfenergan (25-50 mg), Tacaryl (8 mg), Feniramina (50 mg x 2), Periactil, Peritol (4 mg), Actidil (2,5 mg), Atarax (25 mg).

Prin aceasta metoda se obtin rezultate bune în febra de fân, rinita aperiodica, urticaria si edemul angioneurotic precum si în unele reactii alergice postmedicamentoase. Se obtin rezultate mediocre în astmul bronsic, edemele alergice, dermatitele medicamentoase, etc.

-  corticoterapia, actioneaza antialergic, prin efectul sau antiinflamator si antihistaminic. Unii autori o prefera hiposensibilizarii specifice. Se administreaza Metilprednison acetat "depot" (depomedrol 40-80 mg la 1-3 saptamâni), Triancimolon (Kenalog 40 mg la 30-45 zile), Volon-A 40 si Diprophos comprimate de betametazona (Glucocorticoid de sinteza) 0,5 mg, fiole de 1 ml (4 mg solutie), intravenos, intramuscular sau intraarticular. Durata de actiune  este  de   30-45  zile.   Sunt  utile   si  preparatele   cortizonice   cu   actiune   locala (hidrocortizon, dexamethason etc). Corticoterapia este utila în toate bolile alergice: Astmul bronsic, în special în starile de rau astmatic, boala serului, unele alergii medicamentoase.

-  de sensibilizarea nespecifica este depasita astazi (autohemoterapie, peptonoterapie, gamaglobuline, piretoterapie prin lapte, vaccin T.A.B).

- în polipoza nazala recidivanta este de obicei oblicagoriu tratamentul chirurgical.

-  reactiile alergice la medicamente sunt stari morbinde frecvente si se întâlnesc de obicei dupa administrare de penicilina, aspirina, luminai, piramidon etc. Hiposensibilizarea specifica este utila doar în reactiile dupa penicilina iar procedeul comporta riscuri.

- tratamentul socului anafilactic se face cu medicatie antisoc: adrenalina 0,3 ml solutie l%o im., repetata dupa 30', corticoizi în doze mari sub forma de hemisccuccinat de hidrocortizol, 200 mg în perfuzie. Antihistaminicile de sinteza si oxigenoterapia sunt discutabile ca valoare.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ      61

1.12.4. TERAPIA IMUNOSUPRESIVĂ

Prin terapia imunosupresiva se urmareste scaderea capacitatii organismului de a forma anticorpi, sau de a elabora reactii mediate prin celule sensibilizate. în ultima instanta se reduce capacitatea de a elabora un raspuns imun umoral sau celular. în realitate este deci o imunodepresie. Misloacele cele mai utilizate sunt:

- drogurile imunosupresive. Cel mai utilizat drog este azatioprina (Imuran, Imurel) în doze de 2,5-5 mg/kg/corp. Asocierea cu prednison sau ACTH duce la scaderea dozelor ambelor produse, deci la diminuarea efectelor lor toxice. Din lunga lista a drogurilor anti-neoplazice imunosupresive, urmatoarele si-au confirmat utilitatea în clinica: azatioprina, Ciclofosfamida, Endoxanul, Metrotexat, Clorambucil, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina. Succesele obtinute în terapia unor boli autoimune le-au impus în practica clinica în: purpura-trombocitopenica idiopatica, anemiile hemolitice autoimune, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoida, sindromul nefrotic, glomerulonefritele proliferative, colita ulceroasa, hepatita cronica activa, etc.

- terapia prin anticorpi specifici, se realizeaza prin:

a.  administrarea pasiva de anticorpi pentru prevenirea izoimunizarii Rh., prin imu-noglobulina umana specifica anti-D.

b. serul si globulina antilimfocitara, cei mai puternici agenti imunosupresivi cunoscuti pâna în prezent. Aplicarea lor în transplanted de organe constituie principala utilizare, desi pot fi folosite si în alte boli autoimune.

-  Corticoterapia îsi exercita efectul imunosupresiv numai în cantitate mare, scazând limfocitele si productia de autoanticorpi si de celule specific sensibilizate. Dar dozele mari, de exemplu de prednison (60-100 mg si peste), pot induce efecte secundare. Sunt utile în lupusul eritematos diseminat cu leziuni renale rapid evolutive în sindroame renale rebele la tratament, poliartrita reumatoida etc. Dozele medii (10-60 mg/zi) nu au efect imunosupresiv, dar produc frecvent remisiuni spectaculoase în boli cu componenta autoimuna (anemia hemolitica dobândita, purpura-trombocitopenica idiopatica, hepatita lupoida, sarcoidoza, lupusul, poliartrita reumatoida, dermatomiozita, colita ulceroasa si diferite boli alergice: astmul bronsic, febra fânului, rinita alergica, s.a). în terapia bolilor autoimune se foloseste si A.C.T.H (Synachten).

- splenecthomia este o metoda adjuvanta cu rezultate slabe si discutabile.

-  radioterapia a fost primul mijloc imunosupresiv utilizat. în prezent are indicatii limitate dar nu poate fi ignorata ca mijloc terapeutic. Se recomanda cu 24 h. înainte de transplantare. Actioneaza asupra limfocitelor mici dar si asupra macrofagelor.

-  timectomia, nu s-a impus cu exceptia miastemiei gravis, unde s-au obtinut ameliorari clinice.

-  drenajul canalului limfatic toracic, scade si el numarul de limfocite mici, reducând reactiile imune. Principala utilizare este în transplantul renal, unde s-au obtinut rezultate în prevenirea fenomenului de respingere. A mai fost utilizat în dializa extracorporala la bolnavii cu ureie, în ciroza hepatica cu ascita si hipertensiunea portala, în insuficienta cardiaca ireductibila si leucemia limfatica cronica.

în concluzie terapia imunosupresiva are doua mari inidcatii: transplantul de organe si bolile cu mecanism autoimun.

1.13. INFLAMATSA

Inflamatia reprezinta totalitatea fenomenelor si a reactiilor (celulare, metabolice, vasculare si limfatice) care iau nastere la locul de patrundere a unui agent patogen, care

1

an

bit m< rot pa

au sa sis

A: ne

re

in

ri n; u

P

c c c

f

u

g s t

62   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

poate fi un microb, un virus, un agent fizic sau chimic. Inflamatia constituie baza proce sului infectios. Prin acest fenomen organismul îsi mobilizeaza fortele de autoaparare lai locul agresiunii, pentru a elimina sau limita actiunea agentului patogen. Reactia infla-matorie este o reactie de aparare, care, desi de cele mai multe ori este salutara, uneori poate fi nociva. Semnele locale clasice ale inflamatiei constau în: roseata (rubor), caldura (color), tumefiere (tumor) si durere (dolor).

Astfel, sub influenta agentului patogen si a substantelor care rezulta din intensificarea proceselor metabolice, apare vasodilatatia locala, cu hiperemie (aflux crescut de sânge), care explica roseata si creste permeabilitatea capilara, cu aparitia edemului inflamator, care explica tumefierea. Concomitent, irigarea abundenta a teritoriului inflamat, ca si intensificarea arderilor în teritoriul respectiv, fac ca temperatura locala sa se apropie de temperatura centrala (38°). In sfârsit, iritarea terminatiilor nervoase locale prin produsele de catabolism (cataboliti) si prin compresiune provoaca durerea.

în afara acestor manifestari vizibile macroscopice, apar si numeroase alte modificari cu caracter de autoaparare, dintre care cele mai importante sunt patrunderea în regiunea inflamata a leucocitelor (în special polinuclearele neutrofile) prin diapedeza si intrarea în functiune a mecanismului fagocitozei. Acest mecanism este complex, în final putând rezulta fie distrugerea germenilor, fie distrugerea leucocitelor, în care caz apare puroiul, alcatuit din resturi celulare, germeni microbieni, leucocite, fermenti etc. în ipoteza aparitiei puroiului, germenii microbieni migreaza pe cale limfatica, fiind captati si fagocitati la nivelul ganglionilor limfatici care se gasesc pe aceasta cale, aparând în acest fel inflamatia ganglionilor, denumita adenita regionala. Durerea în acest moment este mai intensa, iar tumefierea maxima; acum are loc formarea colectiei purulente. Deschiderea pe cale chirurgicala a abcesului format este în acest moment foarte importanta, restabilind echilibrul de forte.

în inflamatie intervin si monocitele, care au rolul de a asana terenul, încorporând prin fagocitare particulele mari rezultate din activitatea polinuclearelor si a limfocitelor, legate de formarea tesutului de granulatie.

Rezultatul interactiunii agent patogen-organism poate consta în: vindecarea, localizarea inflamatiei cu colectarea puroiului sau extinderea procesului cu generalizare, chiar septicemie. Vindecarea înainte sau dupa golirea colectiei purulente se face de la periferia tesutului inflamator spre centru, prin tesut de granulatie.

Inflamatia poate fi: seroasa, daca apare la nivelul seroaselor (pleurala, peritoneala), determinând formarea unui exudat; catarala, daca apare la nivelul suprafetelor mucoase, tra-ducându-se printr-o intensa secretie de mucus; purulenta, daca este foarte bogata în celule.

în functie de evolutie, inflamatiile se clasifica în acute si cronice. Tetrada clasica -rubor, tumor, calor, dolor, - specifica de obicei bolilor chirurgicale, adesea nu se constata eum este si firesc, în bolile interne de natura inflamatorie, fie din cauza sediului (abces pulmonar), fie din cauza localizarii în unele tesuturi (miocard, tesut nervos), cu modificari inflamatorii minime, dar cu importante manifestari clinice. Din punctul de vedere al medicinei interne pentru diagnosticul de inflamatie sunt mai importante anumite reper-cursiuni clinice: febra, cresterea vitezei de sedimentare, hemograma. Nu trebuie sa se uite însa ca aceste tulburari pot fi absente în unele inflamatii (afectiuni virotice) si ca se pot întâlni si în afectiuni neinflamatorii (tumori).

O forma particulara de inflamatie se constata în bolile de colagen: poliartrita cronica evolutiva si bolile reumatismale în general, periarterita nodoasa, lupusul eritematos, sclerodermia. Aceste boli au comune anumite modificari histologice de tip fibrinoid, unele trasaturi clinice (manifestari cutanate si articulare), atingerea concomitenta a mai multor organe (inima, vase, rinichi, plamâni, musculatura) si raspunsul spectaculos, dar trecator, la corticoterapie.

INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNĂ    63

1.14. DIAGNOSTICUL sl TRATAMENTUL UNEI HEMORAGII INTERNE

Hemoragia reprezinta iesirea sângelui din vase si se poate produce prin ruperea peretilor vasculari sau prin diapedeza (parasirea vasului fara ruptura).

Consecintele hemoragiei se rasfrâng, în primul rând asupra masei sanguine si a globulelor rosii, care scad; în al doilea rând, asupra circulatiei, uneori ducând la colaps; în al treilea rând, asupra tesuturilor si celulelor datorita hipoxiei (lipsei de oxigen).

Daca diagnosticul hemoragiei externe nu prezinta dificultati, diagnosticul hemoragiei interne este uneori dificil.

1.14.1. ETIOLOGIE

în etiologia unei hemoragii interne pot fi implicate: ulcerul gastroduodenal; ciroza hepatica cu varice esofagiene; tumorile maligne sau benigne ale stomacului; gastrita he-moragica; hernia diafragmatica; tromboze splenice sau portale; afectiuni hemoragipare (trombopenii, hemofilii, leucemii etc.).

1.14.2. SIMPTOMATOLOGIE

Aceasta consta în:

- slabiciune aparuta brusc, cu ameteli, încetosare a vederii, agitatie urmata de apatie si senzatie de frig;

- sete progresiva;

- facies palid-alb;

- luciditatea scade lent, progresiv;

- palpitatii, racire a extremitatilor, tahicardie;

- polipnee si hipotensiune arteriala progresiva;

-  anemie, scaderea hematocritului, cresterea bilirabinei indirecte si, uneori, cresterea azotemiei (în hemoragii digestive).

1.14.3. TRATAMENT

în primul rând, repaus total; punga cu gheata sau comprese reci, aplicate pe regiunea corespunzatoare hemoragiei; microtransfuzii repetate (40 - 70 ml); hemostatice (vitamina K). Extractul de retrohipofiza este util în hemoragii digestive si hemoptizii; maleat de ergometina (Ergomet), în hemoragii ginecologice.

în fata unei hemoragii, datoria medicului este dubla: el trebuie sa obtina prin mijloace medicale sau chirurgicale oprirea imediata a sângerarii si sa reconstituie, de urgenta, masa sângelui prin perfuzie de sânge.

în cazul unei hemoragii abundente sau al unor hemoragii repetate, perfuziile de plasma, diversele solutii sau medicamentele vasopresoare pot ridica trecator tensiunea arteriala, dar în ultima instanta nu fac servicii organismului, pierzându-se un timp pretios, care poate costa viata bolnavului. Perfuzia de sânge ramâne singura terapie logica. De aceea, aceasta trebuie începuta si continuata cât timp hemoragia nu a fost definitiv oprita si masa sanguina - apreciata dupa presiunea arteriala, hemograma si hematocrit - nu a fost restabilita.

5<

U

64    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.15. NOŢIUNI DE ALIMENTAŢIE sl DIETETICĂ

■■■■ "■                                                                                                                                                                                                                                                                       ",s     *        ,. ;:

1.15.1. INTRODUCERE

Si

ts a

a

b n r F

a

s s

A n re

în ultimele decenii a crescut într-un ritm alarmant frecventa bolilor cronice degenerative. Aceasta justifica si impune cunostinte temeinice despre cauzele si mecanismul acestora cât si despre rolul factorilor nutritivi în geneza lor.

Mai mult de jumatate din cauzele de mortalitate se datoresc bolilor cardiovasculare (în tara noastra 46%). Alaturi de factorii de risc, sedentarismul, fumatul, stresul si în strânsa corelatie cu acestia contribuie la mortalitatea crescuta alimentatia nerationala si corolarul acestuia, bolile de nutritie ca: diabetul zaharat, obezitatea, dizlipidemiile si altele. Fata de frecventa de 0,5% înainte de al doilea razboi mondial, astazi diabetul înregistreaza o frecventa de 4-8%. Mai îngrijorator este faptul ca fata de un diabetic cunoscut exista cel putin 1-2 diabetici ignorati. Dimenisunea problemei creste daca se are în vedere ca 20% dintre diabetici sunt de tip I. (insulino dependent) cu complicatii grave si rapide si ca procentul celorlalte 80% din cazuri apartin diabetului de tip II, (insulino independent) care daca prezinta o simptomatologie mai putin zgomotoasa, prin complicatiile cronice ireversibile scade în medie cu peste zece ani viata bolnavilor.

Obezitatea a crescut de asemenea, înregistrându-se o frecventa de 23,6% în mediu rular si de 27,7% în cel urban, în tara noastra.

Un rol nu mai putin important si în crestere rapida îl detin dislipidemiile, cu o frecventa de 14%. De aici rezulta importanta problemei alimentatiei omului normal, cu caracter profilactic (preventiv) precum si alimentatiei omului bolnav. Foamea cronica prin subnutritie si denutritie duce anual la moartea a milioane de oameni. Nu se poate ignora însa nici rolul alimentatiei în geneza aterosclerozei, care prin complicatiile sale vasculare (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale etc.), ocupa primul loc în mortalitatea generala. între nivelul hipercolesterolemiei si fecventa afectiunilor cardiovasculare exista de asemenea o relatie directa. Pentru fiecare reducere cu 1 % a colestero-lemiei scade riscul bolilor cardiovasculare cu 2% (Gliick). Legatura dintre hipercoles-terolemie si hiperlipoproteinemie este de asemenea cunoscuta. Cercetari recente (1981 -Universitatea Purdue - SUA) arata ca prin consumarea unei cani de tarâte de ovaz zilnic (regim bogat în fibre) scade cu 20% colesterolul si respectiv mortalitatea cardiovasculara. Asocierea cu vegetale si grasimi polinesaturate mareste efectul. Daca se adauga exercitiul fizic, reducerea fumatului, sarii, alcoolului, dulciurilor concentrate, rezultatele pot fi spectaculoase. La fel de impresionante sunt relatiile dintre alimentatie si cancer. Regimurile bogate în hidrati de carbon, grasimi si sarace în vegetale, vitamine si unele saruri minerale favorizeaza cancerul de stomac. Laptele, fructele, vegetalele si vitamina C, au efect protector. Cancerul de colon, întâlnit în occident cu o frecventa de 20 de ori mai mare ca în tara noastra se datoreste regimului sarac în fibre (cereale). Cancerele de colon, de sân, prostata, uter si ovar, apar dupa consumul exagerat de grasimi, proteine animale, zahar si reducerea fibrelor si a unor glucide. Regimul hiperaloric, sedentarismul si j excesul de grasimi saturate cresc frecventa cancerului mamar. Excesul de cafea favorizeaza cancerul de vezica, pancreas si colon. Cu efect anticancerigen actioneaza vitamina E, C si beta-carotenul. Mortalitatea prin boli cardiovasculare ocupa astazi I primul loc în lume (50-54%). Diabetul se dubleaza la fiecare 10-15 ani. Toate acestea justifica interesul fata de alimentatie si dietetica. Dieta este în unele boli singurul { remediu, iar în altele 50% din eficacitatea tratamentului, este dietetic. si totusi, populatia I în mare cunoaste foarte putin. La o ancheta facuta în Franta, cele mai multe persoane I

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    65

întrebate au considerat alimentele de baza ca fiind pâinea, cartofii si carnea. Legumele si fuctele le-au numit racoritoare, cruditatile inutile iar salata verde un laxativ. Multi pastreaza obiceiurile mostenite din batrâni, cu mese bogate în carne si slanina, preparate cu prajeli, cu pâine multa, cu dulciuri si fainoase în exces. Unei asemenea alimentatii îi revine o parte din vina ca astazi la noi în tara, exista aproximativ 300 000 diabetici, un milion de hipertensivi, un milion si jumatate de hiperlipidemii si/3 500 000 obezi (I. Mincu). Desigur ca nu toate îmbolnavirile cu afectiuni degenerative trebuiesc puse pe seama alimentatiei. Exista si o serie de factori ca: predispozitia ereditara, constitutia, si altele. Dar felul de alimentatie joaca rolul determinant. Consumul de zahar a crescut în lume în cursul ultimei generatii de 5-6 ori, iar consumul de grasimi, a crescut în dauna celor de cereale, fructe si legume. însa consumul masiv de grasimi, în special animale si de dulciuri, duce la hiperlipidemie deci la cresterea lipidelor si colesterolului în sânge, cu rol direct în geneza aterosclerozei. Consumul peste masura de dulciuri si fainoase favorizeaza si aparitia diabetului zaharat. Astazi se cunoaste bine compozitia factorilor nutritivi (glucide, proteine, lipide, vitamine, saruri minerale si apa). Dar acestea se gasesc raspândite inegal în diversele produse alimentare, de aceea trebuie bine cunoscuta valoarea, repartitia, rolul si necesarul pentru fiecare factor nutritiv în parte. Laptele si brânzeturile reprezinta cea mai buna sursa de calciu bine utilizabil, de proteine de cea mai buna calitate si de vitamine. Dar fiind sarac în fier, un regim exclusiv lactat provoaca anemii. Carnea, pestele si preparatele lor contin proteine tot atât de valoroase ca si laptele, în plus sunt deosebit de bogate în fier, deci combat anemia. Lipsindu-le însa calciul nu pot substitui laptele. Legumele si fructele sunt singura grupa de alimente care furnizeaza vitamina C si celelalte vitamine, si asigura echilibrul acido-bazic al meniului. Lipsa lor din alimentatie nu poate fi compensata prin nici un alt aliment.

1.15.2. NOŢIUNI GENERALE DESPRE ALIMENTAŢIE

Alimentatia reprezinta conditia esentiala pentru existenta vietii. Fara hrana organismul nu se poate mentine, manifesta, dezvolta, perpetua. în alcatuirea regimului se pleaca totdeauna de la nevoile omului normal, de aceeasi vârsta, sex, stare fiziologica si cu acelasi tip de munca. Componentele de baza ale alimentelor sunt denumite factori nutritivi sau principii nutritive. Acestea sunt: proteinele, lipidele, glucidele, sarurile minerale, apa si vitaminele. Glucidele, proteinele si lipidele reprezinta materialul furnizor de energie pentru organism si pietrele de constructie, pentru refacerea si reînoirea tesuturilor uzate. Mineralele si vitaminele intervin într-o serie de reactii biochimice în organism, accelerând viteza de producere a acestora. Vitaminele sunt cunoscute si sub denumirea de biocatalizatori.

1.15.2.1. PROTEINELE, sunt substante alcatuite din atomi de carbon, hidrogen, oxigen, azot si uneori sulf. Sunt indispensabile vietii. îndeplinesc urmatoarele functii:

-  intra în structura tuturor tesuturilor si iau parte la refacerea lor îndeplinind un rol plastic.

- intra în constitutia unor enzime sau fermenti (catalizatori biochimici)

- intra în structura hormonilor

- participa la formarea anticorpilor, substante cu rol în apararea organismului contra microbilor si toxinelor.

- au rol în repartitia apei si a substantelor dizolvate în ea în diferite sectoare din organism (presiunea coloidosmotica).

66    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- în anumite situatii când lipsesc alte principii cu rol energetic (glucide, lipide) pot fi metabolizate de catre organism. Din acest proces rezulta CO2, apa, uree, acid uric etc. Un gram de proteine elibereaza 4,1 calorii.

Proteinele sunt alcatuite din aminoacizi, numiti si pietrele de constructie ale organismului. Dintre cei 30 aminoacizi cunoscuti "8 sunt numiti aminoacizi esentiali, pentru ca nu pot fi sintetizati în organism si trebuiesc adusi obligatoriu din afara.

Se gasesc în lapte, carne, oua, brânzeturi. Ceilalti au fost denumiti neesentiali, întrucât organismul îi poate sintetiza din alte substante. Pentru sinteza proteinelor proprii, organismul are nevoie si de aminoacizi esentiali si de aminoacizi neesentiali, în acelasi timp si în anumite proportii. Prezenta aminoacizilor esentiali în constitutia unor proteine din alimentatie confera acestora o anumita valoare biologica (procentul de azot componenta constanta a proteinei). Notiunea de esential si neesential se refera la capacitatea de a fi sintetizat sau nu de catre organism. Din punct de vedere al valorii biologice, proteinele alimentare se pot împarti în trei categorii:

- proteine de clasa I (complete), care au în structura lor aminoacizi esentiali în proportii optime. Acestea mentin echilibrul proteic, asigura dezvoltarea organismului tânar si echilibrul enzirriatic si hormonal. Se gasesc în proteinele din lapte, carne, oua si brânzeturi.

- proteine de clasa a Ii-a (partial complete), care sunt cele din unele leguminoase uscate (fasole, linte, bob) si cereale (grâu, orez etc.). Contin toti aminoacizii esentiali dar nu în proportii optime. Mentin echilibrul proteic, dar pentru crestere sunt necesare cantitati duble fata de clasa precedenta.

- proteine de clasa a IlI-a (incomplete), sunt lipsite de unul sau mai multi aminoacizi esentiali. Valoarea lor biologica este foarte scazuta. Din aceasta clasa fac parte: gelatina din oase, tendoanele, cartilajele si zeina din porumb. Nu mentin echilibrul proteic si nu asigura cresterea organismelor tinere.

Cele mai importante surse de proteine sunt: Carnea si derivatele din carne (20-30% proteine), laptele (3,5%), brânzeturile (13-28%), ouale (12%), pâinea (10%), leguminoasele uscate (20-25%), pastele fainoase (10-15%) etc.

Nevoile de proteine se apreciaza atât din punct de vedere al aportului global cantitativ dar si calitativ. Pentru a asigura un raport adecvat al aminoacizilor esentiali este necesar sa se asigure la adult cel putin o treime din aportul total (dupa alti autori jumatate), iar la copii, adolescenti si femei în perioada maternitatii, o jumatate pâna la doua treimi din totalul proteinelor consumate zilnic. Un adult normal are nevoie de 1-1,5 g proteine pe_kg. corp/zi). Aceasta reprezinta optimul fiziologic care constituie 1 l-13%T3învaloarea calorica a ratiei zilnice. Variaza cu vârsta, conditiile de munca, efortul, starile fiziologice (graviditate, alaptare, perioada de crestere) sau patologice.

c c

f

U

g

s

ti

1.15.2.2 LIPIDELE, (grasimile), reprezinta o sursa importanta de energie pentru organism. Un gram de grasime ars produce 9,3 calorii. Reprezinta constituentul preponderent al tesutului adipos din organism (grasimi depuse sub piele). Din punct de vedere al originii pot fi animale si vegetale. Deosebirea o dau acizii grasi care intra în constitutia lor. Acestia sunt saturati în grasimile animale si nesaturati în cele vegetale. Trebuie bine lamurita aceasta notiune. Este cunoscut ca grasimile vegetale care contin acizi grasi I nesaturati (uleiuri de germene de porumb, de floarea soarelui, de soia, etc.) consumate j crude, adaugate la mâncare au un rol antiaterosclerotic scazând colesterolul din sânge. Grasimile animale (carnea grasa, untul, untura, ouale, etc.) contin în schimb acizi grasi saturati care duc la depunerea colesterolului în peretele arterelor, deci la ateroscleroza. Acest fenomen sta la baza unor boli deosebit de grave ca: infarctul miocardic, accidentele

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    67

vasculare cerebrale ischemice, hipertensiunea arteriala, hiperlipidemiile etc. Ca si ami-noacizii, acizii grasi pot fi esentiali (linoleic, linolenic si arahidonic), si se gasesc în grasimi vegetale, ca acizi grasi nesaturati. Acizii grasi neesentiali se gasesc în grasimile animale (carne grasa, seu, unt, untura, oua) si contin acizi palmitic si stearic. Denumirea de esential si neesential se refera numai la capacitatea organismului de a-i sintetiza. Organismul are nevoie pentru sinteza grasimilor proprii atât de acizi grasi saturati cât si nesaturati. Principalele functii ale lipidelor sunt: energetic (prin ardere, deci prin metabolizare elibereaza energie) si structural (intra în constitutia tuturor celulelor din organism). Lipidele sunt foarte utile în lupta contra frigului, fiind indicate la oamenii care lucreaza în medii cu temperaturi scazute, deoarece într-un volum mic încorporeaza o mare cantitate de energie. într-o alimentatie rationala trebuie pastrat un echilibru între grasimile de origine animala (saturate, cu acizi grasi neesentiali) si de origine vegetala (nesaturate, cu acizi grasi esentiali). Grasimile animale trebuie sa reprezinte numar jumatate pâna la doua treimi din totalul lipidelor din alimentatia zilnica. într-6 ratie normala lipidele trebuie sa se afle într-o proportie de l_

valoarea calorica a ratiei zilnice. Necesarul deTîpîde este crescut la copii, la indivizii care depun eforturi si celor care lucreaza la temperaturi joase. în practica se va reduce consumul de untrura sau slanina etc., dar se vor mentine grasimile din lapte, unt, smântâna, mai ales la copii, adolescenti, stari de graviditate, etc. Chimic, lipidele sunt substante organice relativ complexe, constituite din acizi grasi si glicerol. Dintre cele mai cunoscute mentionam triglicerinele (grasimile neutre), colesterolul (cu efectul aterogen cunoscut), fosfolipidele (care au în componenta si fosfor), si se gasesc în sistemul nervos. Grasimile circula în sânge cuplate cu proteinele în complexe denumite lipoproteine. Asupra acestora vom reveni. Grasimile animale sunt solide la temperatura obisnuita, iar cele vegetale sunt lichide si se mai numesc uleiuri. Acizii grasi prezenti în alimente animale (lapte, oua, carne) sunt principalii transportori de vitamine liposolubile (A, D, E, K). Cele mai importante surse alimentare de lipide sunt: untul si margarina (80-85%), smântâra (20%), slanina (70%), untura (100%), seul topit (99-100%), uleiurile vegetale (99-100%), carnea grasa (15-30%), laptele (4%), brânzeturile grase (20-30%), nuci, alune (40-60%) etc.

1.15.2.3 GLUCIDELE SAU HIDRAŢII DE CARBON sunt substante organice formate din carbon, hidrogen si oxigen. Majoritatea au gustul dulce. Se gasesc sub forma de monozaharide, dizaharide si polizaharide. Cele mai importante glucide sunt glucoza si fructoza, care au molecula mica (monozaharide), zaharoza (zaharul preparat industrial), galactoza, (glucidul din- lapte), amidonul (glucidul din legume si cereale), celuloza si hemicelulozele (din vegetale) si glicogenul (din muschi si ficat). Celuloza desi nu sufera modificari în organism, favorizeaza evacuarea intestinului stimulând miscarile intestinului gros (peristaltismul). Consumul scazut de celulozice în SUA, Franta, Anglia, Germania etc., favorizeaza cancerul de colon de 20 de ori mai frecvent decât în tara noastra. Consumul crescut de celulozice mareste peristatismul intestinal, combate constipatia, împiedica concentratia sarurilor biliare substante cu actiune cancerigena. Glucidele reprezinta o sursa importanta de energie pentru organism. Un gram de glucide furnizeaza prin ardere 4,1 calorii. Eliberarea energiei prin arderea glucidelor se face foarte rapid comparativ cu lipidele. De aceea glucidele mai ales sub forma de glucoza sau zaharoza sunt recomandate la oamenii care presteaza eforturi de mare intensitate si de durata scurta, deci care necesita o sursa energetica rapida (de exemplu sportivii). Glucidele mai sunt importante pentru metabolismul lipidelor si proteinelor. De aceea s-a spus pe buna dreptate ca "lipidele ard la focul hidrantilor de carbon". Desi ocupa ponderea .cea mai importanta în alimentatia omului, consumul exagerat este daunator putând duce la insta-

68    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

larea obezitatii, dislipidemiilor si a diabetului zaharat. Cele mai daunatoare sunt concentratele de glucide (zahar, produse zaharoase, gemuri, dulceturi, etc), iar cele mai recomandabile sunt cele provenite din cereale fructe si legume (de tipul amidonului). Sursele cele mai importante de glucide sunt: zaharul (100%), produsele zaharoase (60-90%), pastele fainoase (70-75%), leguminoasele uscate (50-60%), pâinea (50%), legumele si fructele (5-20%) etc. Nevoia de glucide pentru individul normal este evaluata la 4-8 g/kg corp/zi, adica 55-65% din valoarea calorica globala.

1             1.15.2.4. APA, reprezinta mediul în care se desfasoara toate reactiile biologice din orga-

nism. Pierderea a 10% din apa organismului duce la moartea acestuia.

;             Fara alimentatie, omul poate rezista si o luna, dar fara apa moartea se produce în câteva

1              zile. în organism este repartizata atât în celule (apa intracelulara) cât si în spatiul extra-

i              celular - apa dintre celule si vasele sanghine si limfatice (apa extracehilara), si înde-

î              plineste roluri importante:

j                   - dizolva si transporta la celule substantele nutritive si transporta resturile metabolice

la organele de eliminare (rinichi, piele, plamâni etc).

Ł                   - mentine constanta temperatura corpului (termoreglare) eliminând prin transpiratie

s              caldura care prisoseste.

c                    - este solventul tuturor substantelor minerale.

Este adusa în organism ca atare sau cu alimentele. Fructele si legumele verzi sunt foarte bogate în apa. O parte din apa rezulta din metabolizarea principiilor nutritive (proteine, glucide si lipide) si se numeste apa de combustie. între aportul si eliminarea de apa exista o strânsa dependenta si un perfect echilibru. Aportul sau ingesta trebuie sa fie egal cu eliminarea sau excreta.

Tabelul!

V

â

fi n u

P

c<

Ci Ci

fe u;

si ta

Bilantul hidric al organismului este urmatorul:

Aport (ingesta)

Eliminare (excreta)

- bauturi 1 200 ml.

- urina 1300 ml

- apa din alimente 100 ml.

- piele 750 ml

- apa metabolica 300 ml

- fecale 150 ml

Total 2500 ml

- plamâni 300 ml

Total 2500 ml

Pierderea de apa declanseaza reflexul de sete. Când pierderile de apa sunt foarte mari, apar deshidratari grave, care pot fi mortale (ex. coma diabetica). Când eliminarea apei nu se poate face în totalitate, aceasta se retine în tesuturi si apare edemul (rolul important îl detine sodiul).

1.15.2.5. SĂRURILE MINERALE, participa la structura celulelor si intra în constitutia unor enzime, vitamine si hormoni.

- Calciul si fosforul se gasesc în schelet, dinti si sânge si sunt aduse de unele alimente ca: lapte, brânzeturi, galbenusuri de ou, varza, conopida, cereale decojite, unele fructe. Când lipsesc din alimente, apare rahitismul la copil si ostemalacia la adult.

-  Sodiul si clorul, sunt aduse în organism sub forma de clorura de sodiu (sarea de bucatarie), pierderile importante ale acestor minerale prin vornismente sau diaree, pun în pericol viata bolnavului.

-  Potasiul se gaseste în carne, peste, lapte, legume, fructe, leguminoase uscate. Este principalul ion intracelular spre deosebire de sodiu, care este principalul iod extracelular.

_

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    69

între soidu si potasiu exista un strâns echilibru: scaderea sau cresterea unuia sau altuia, produce tulburari grave, mergând pâna la moarte.

- Fierul, se gaseste în alimente de origine animala, ficat, inima, galbenus de ou, unele legume verzi, spanac, urzici, etc. Intra în structura hemoglobinei, iar lipsa lui în sânge duce la aparitia anemiei feriprive.

- Magneziul, se gaseste în carne, viscere, lapte, oua, cartofi, cereale, fasole boabe. Are rol în calmarea (sedarea) sistemului nervos central, lipsa sa duce la aparitia convulsiilor.

- Cuprul, se gaseste în viscere (ficat, splina, creier, rinichi) leguminoase uscate, cafea si ceai.

- Iodul, se gaseste în oua, ceapa, usturoi. Este indispensabil functionarii glandei tiroide. Lipsa, duce la aparitia gusii.

- Fluorul, se gaseste în ceai, lapte, galbenus de ou, carne, viscere, spanac, rosii. Lipsa din alimentatie, duce la aparitia cariilor dentare.

1.15.2.6. VITAMINELE, sunt biocatalizatori, care în cantitate foarte mica îndeplinesc functii foarte importante. Dupa solubilitate se împart în vitamine solubile în grasimi, numite liposolubile (A, D, E, K) si vitamine solubile în apa, - hidrosolubile (Bj, B2, B12, C, acidul pantotenic, acidul folie, biotina, etc.). Vitaminele sunt preluate din alimente. Uneori provin din provitamine, precursori care în organism se transforma în forma activa. Flora microbiana intestinala, poate sintetiza unele vitamine ca: Bb B12, K, acidul folie) Distrugerea florei intestinale, în special dupa administrarea abuziva de antibiotice, poate duce la grave carente vitaminice din grupul celor citate.

-  Vitamina A, (retinol sau axeroftol) are o deosebita importanta anticancerigena. Lipsa, duce la tulburari de vedere, infectii si tulburari de crestere. Se gaseste ca provi-tamina în ficat, peste, lapte, galbenus de ou, smântâna, unt, frisca, dar si în unele vegetale ca morcov, spanac, urzici, varza rosie, salata, cirese, piersici, caise, prune.

-  Vitamina D, (calciferol), se gaseste în ficat de peste, lapte, unt, frisca, smântâna, galbenus de ou, ciuperci, cereale. Se formeaza si la nivelul pielii, din provitamina D, sub actiunea razelor ultraviolete. Are rol în absorbtia calciului si a fosforului si în depuerea acestora în schelet. Lipsa vitaminei D, tulbura mtabolismul fosfocalcic, cu aparitai rahitismului la copil si a osteoporozei la adulti.

- Vitamina E, se gaseste în germene de cereale, oua, ficat, lapte, leguminoase uscate, ulei de floarea soarelui, pâine neagra sau intermediara. Are rol în reproducere si functionarea tesutului muscular si nervos.

-  Vitamina K, se gaseste în alimente de origine animala, (ficat, faina de peste, oua, lapte, muschi) sau vegetala (spanac, salata verde, urzici, mazare verde, rosii, unele cereale). Sterilizarea florei intestinale prin utilizarea îndelungata a antibioticelor, duce la hemoragii prin tulburari de coagulare (vitamina K are rol în coagularea sângelui).

-  Vitamin Bl  (tiamina, aneurina) se gaseste în alimente de origine vegetala ca: cereale, pâine neagra, leguminoase uscate, varza, spanac, conopida, nuci, alune, drojdie de bere, dar si în ficat si galbenusul de ou. Are rol în arderea (metabolizarea) glucidelor si proteinelor si intervine în functionarea normala a sistemului nervos. Scaderea în organism determina tulburari nervoase (insomnie, dureri, furnicaturi în membre) uneori lipsa, prin consum de  orez decorticat,  duce la o boala grava numita "beri-beri", caracterizata prin paralizia membrelor inferioare si tulburari cardiace.

- Vitamina B2 (riboflavina) se gaseste în drojdia de bere, albusul de ou, carne, peste, ficat, rinichi, inima, lapte, nuci, caise uscate, legume verzi. Are rol în crestere, respiratia celulelor si mareste rezistenta organismului fata de infectii. Lipsa duce la leziuni ale limbii si buzelor (zabaluta), apar infectii si astenie.

70

MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- Vitamina PP (niacina sau nicotinamina) se gaseste în alimente animale (oua, ficat, rinichi, creier) sau vegetale (cereale necordicate, ciuperci, drojdia de bere). în organism poate fi sintetizat si din lapte, care contine un aminoacid triptofanul care este precursorul vitaminei PP. Intervine în metabolismul glucidelor si lipidelor cu furnizare de energie, în functionarea unor glande endocrine si a sistemului nervos. Prin carenta alaturi de alti factori duce la aparitia pelagrei.

- Vitamina B6 (piridoxina), se gaseste în ficat, creier, lapte, tarâte de cereale, varza, spanac, mere, struguri, drojdie de bere. Intervine în metabolismul acizilor aminati în sinteza hemoglobinei, împiedica depunere colesterolului. Carenta contribuie la aterogeneza si duce la anemii si infectii.

-  Vitamina B12 (ciancobalamina), se gaseste în ficat, rinichi, oua, lapte. Ia parte la sinteza hemoglobinei si are rol protector fata de celula hepatica. Lipsa, duce la aparitia anemiei pernicioase' (Biermer), anemie severa cu tulburari nervoase grave.

- Vitamina P, (rutina) se gaseste în citrice, struguri, macese, varza, patrunjel. Intervine în permeabilitatea si rezistenta capilarelor. Lipsa, duce la hemoragii capilare.

- Vitamina C, (acidul ascorbic), se gaseste aproape în toate alimentele vegetale, (legume si fructe) si în proportie redusa în cele de origine animala (lapte si ficat). Are rol complex în metabolismul celular, în apararea contra infectiilor, vindecarea plagilor. împiedica aparitia hemoragiilor, combate anemia si stimuleaza apetitul. în cazurile de carenta severa, apare boala denumita scorbut, caracterizata prin anemie, inflamatii, sângerari gingivale, hemoragii gingivale si în diverse alte organe.

g s ti

1.15.3. NOŢIUNI ELEMENTARE DE DIGESTIE sl METABOLISM

Pentru efectuarea functiilor vitale, organismul are nevoie de energie si elemente nutritive. Acestea îi sunt furnizate de alimente. Dar principiile nutritive (factorii nutritivi) se gasesc sub forma unor combinatii complexe, care nu pot fi utilizate ca atare. Este deci nevoie de transformari pâna la elemente simple, pe care organismul le foloseste ca sursa energetica si plastica. Proteinele sunt principalele substante plastice iar glucidele si grasimile, substante energetice.

Digestia, reprezinta prima etapa a transformarilor. Farâmitate mecanic prin masticatie si îmbibate cu saliva (bolul bucal) sunt propulsate prin esofag în stomac si intestinul subtire, unde se continua digestia începuta în cavitatea bucala. La nivelul intestinului are loc absorbtia principiilor nutritive, restjurikjiedigerate trec în intestinul gros (colon) unde se definitiveaza digestia si absorbtia. în final, prin rect (anus) se elimina intermitent alimentele nedigerate (defecatia). Digestia începe chiar în cavitatea bucala. Ea intereseaza aici numai glucidele. Fermentul denumit ptialina sau amilaza salivara, degradeaza amidonul în componenti mai simpli (dextrina si maltoza). în stomac bolul alimentar este framântat si îmbibat cu suc gastric prin miscarile peristaltice ale acestuia. Sucul gastric contine doi fermenti importanti: pepsina si labfermentul. Pepsina transforma proteinele în compusi mai simpli, denumite albumoze si peptone. Pepsina devine activa numai sub influenta acidului clorhidric, secretat la nivelul mucoasei gastrice, care transforma pepsi-nogenul inactiv în pepsina activa. Labfermentul (presura) actioneaza asupra cazeinei (proteina din lapte) pe care o coaguleaza, operatie indispensabila pentru digestia cazeinei de catre pepsina. Tot la nivelul stomacului continua digestia amidonului sub actiunea ptialinei salivare. Prin pilor, alimentele astfel degradate trec în duoden, unde se desavârseste digestia sub influenta celor trei sucuri digestive prezente aici: intestinal, pancreatic si biliar. Glucidele sunt degradate sub actiunea amilazei pancreatice, în compusi mail

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    71

simpli numiti dizaharide (maltoza, lactoza). Acestia sunt descompusi de catre unele enzime din sucul intestinal (maltaza, lactaza, etc) în monozaharide (glucoza si fructoza) forma sub care pot fi absorbiti prin mucoasa intestinala.

Proteinele sunt degradate în intestin sub actiunea tripsinei, pâna la stadiul de polipep-tide si chiar aminoacizi. Tripsina este transformata din forma inactiva denumita tripsi-nogen, în forma activa de catre o enzima intestinala, enterokinaza. La nivelul intestinului se produce si descompunere lipidelor. în prealabil lipidele sunt emulsionate de catre sarurile biliare secretate de ficat si depozitate în bila. Emulsionarea consta în transformarea lipidelor în particule foarte fine cu suprafata mare, care permit enzimelor denumite lipaze, sa le descompuna în glicerina (glicerol) si acizi grasi. Astfel: laptele, carnea, brânza, ouale, pâinea, legumele, fructele si grasimile sunt transformate în compusi simpli, monozaharide (glucoza si fructoza) pentru glucide, aminoacizi pentru proteine si acizi grasi si glicerol pentru grasimi. Dupa absorbtia la nivelul peretelui intestinal factorii nutritivi mentionati sunt transportati pe calea circulatiei sanghine si limfatice, în laboratorul central - ficatul. De aici dupa nevoie, sunt dirijati în diferite sectoare ale organismului, fie pentru producerea de energie, fie pentru repararea tesuturilor, fie depozitate ca substante de rezerva. Pentru a fi încorporate în tesuturi si celule si pentru eliminarea resturilor neutilizabile rezultate din ardere, are loc procesul cunoscut sub numele de metabolism. Acesta cuprinde doua componente: unul de sinteza (refacerea tesuturilor din substante simple) numit anabolism si altul de descompunere, de degradare energetica numit catabolism.

Glucoza reprezinta principalul furnizor de energie pentru organism. în sânge se gaseste într-o concentratie constanta (70-120mg%). Aceasta se numeste glicemie. Variatiile mari sunt periculoase de aceea actioneaza un sistem de reglare foarte eficace pe doua cai:

-  Autoreglare fizico-chimica. Glicogenul din ficat nu este o masa anorfa. Pentru a fi consumata la periferie, glucoza trebuie sa fie în prealabil fixata sub forma de glicogen. Deci glucoza utilizata de organism, reprezinta fractiunea desprinsa din molecula de glicogen. Iata cum glicogenul este în permanenta sintetizat si utilizat, ritmul fiind dictat de intensitatea arderilor din organism. Acest fenomen este valabil numai pentru glicogenul hepatic nu si pentru cel depozitat în muschi. Sintetic glicogenul ia nastere din patru surse: glucoza alimentara, produsii metabolismului glucidic, proteine si lipide. în ce priveste autoreglarea, daca apare un supliment digestv de glucoza, se va produce o sinteza crescuta de glicogen care va absorbi acest supliment. Invers, o utilizare crescuta a glucozei, va fi compensata prin accelerarea depolemirizarii glicogenului. Astfel se mentine glicemia în limitele fiziologice.

-  Reglarea hormonala a glicemiei. Aici intervin numerosi hormoni. Dintre acestia numai insulina are efect hipoglicemiant, ceilalti fiind hiperglicemianti (hormonul soma-totrop hipofizar, A.C.T.H, hormonii glucocorticosteroizi, tiroidieni si catecolaminele presoare (adrenalina si noradrenalina).

Schematic insulina este secretata de celulele beta din insulile Langerhans din pancreas. Stimulul secret este hipeglicemia. Este transportata de sânge, fixata de unele glonbuline si este inactivata la nivelul ficatului. Actioneaza accelerând transportul glucozei prin membranele celulare si activeaza unele procese metabolice (sinteza de glicogen, de proteine, de lipide etc). în concluzie când glucoza sanghina tinde sa creasca, surplusul este transformat în glicogen. Procesul se numeste glicogenogeneza. în lipsa insulinei, glucoza nu se mai transforma în glicogen, creste nivelul în sânge (hipergli-cemie) iar excesul este eliminat prin urina (glicozurie) aparând astfel boala denumita diabet zaharat. Când glicemia tinde sa scada, glicogenul este descompus si echilibrul

72    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNA

glicemiei restabilit. Arderea glucozei la nivelul celulelor, cu eliberare de energie, se face atât în prezenta oxigenului (aerobioza) cât si în absenata acestuia (anaerobioza). în caz de aerobioza, actioneaza reactii complexe, diferite enzime, iar ciclul de desfasurare este cunoscut sub numele de ciclul Rrebs. La nivelul acestui ciclu se întâlnesc nu numai compusi din descompunerea glucidelor, dar si cei rezultati din degradarea proteinelor si a lipidelor. Aici are loc interconversiunea dintre metabolisme. Acesta este un mecanism biochimic adaptativ, prin care un principiu alimentar poate sa se transforme în altul, pe calea unor reactii reversibile, cu produsi intermediari comuni. Astfel pot apare sau dispare cantitati apreciabile de glucide, lipide sau proteine. De obicei exista o predomi-nenta a proceselor de transformare a proteinelor si mai ales a lipidelor în glucide (gluco-neogeneza). Procesul de eliberare a glucozei din glicogen se numeste (glicogenoliza). Ciclul Krebs este cheia de bolta a metabolismului intermediar. La acest nivel, intervine în principal acidul piruvic din degradarea zaharurilor care, este un acid cetonic simplu si care este degradat în produsi finiti CO2 si H2O. în diferite reactii intervine însa si coenzima A, care da nastere acetil coenzimei A, forma activa care participa la interconversiunea metabolismelor. Acesta este procesul aerobiotic. în conditii de anaerobioza, degradarea glucidelor duce la un compus numit acid lactic, care poate fi si el oxidat mai departe, cu eliminare de energie, apa si bioxid de carbon.

-  Din degradarea proteinelor rezulta aminoacizi cu rol plastic, asa numite pietre de constructie pentru sinteza proteinelor proprii organismelor. Spre deosebire de lipide si glucide, aminoacizii nu se depoziteaza în organism. Celulele folosesc numai atât cât este necesar, restul sunt dezaminati, oxidati si transformati în glucoza (neoglucogeneza), sau sunt arsi cu eliberare de energie. Din degradarea proteinelor rezulta pe lânga bioxid de carbon si apa si amoniac, un produs toxic. Acesta este transformat la nivelul ficatului în uree, produs mai putin toxic, care se elimina prin urina. Din metabolizarea nucleo-proteinelor, rezulta acidul uric care în cazuri patologice produce hiperuricemiile dintre care guta este cea mai cunoscuta. Proteintele sunt singurele principii nutritive care contin azot. între cantitatea de azot ingerat si eliminat exista un echilibru (echilibru azotat, bilant sau balanta azotata). Cresterea azotului în sânge, hiperazotemia apare în boli grave renale sau extrarenale.

- în ceea ce priveste grasimile absorbite de peretele intestinal sub forma de glicerol si acizi grasi, sunt ulterior transportate la tesuturi si resintetizate în grasimile proprii organismului. La tesuturi, fie intra în constitutia componentelor celulare, fie se depun ca grasimi de rezerva în tesutul adipos subcutanat sau în jurul unor organe. Din rezerve sunt mobilizate, ori de câte ori organismul are nevoie de energie. S-a vazut ca si lipidele iau parte la ciclul Krebs, prin interconversiunea metabolismelor. Prin arderea grasimilor rezulta bioxid de carbon si o importanta cantitate de energie. Pentru arderea lipidelor, organismul  are  nevoie  de  o  anumita  cantitate  de  glucide.   în  cursul  tulburarilor metabolismului glucidelor (diabetul zaharat) apar si tulburari ale metabolismului lipidic cu formarea de composi intermediari toxici pentru organism, cum sunt corpii cetonici (acidul betaoxibutiric si acidul acetilacetic). De fapt acesti acizi apar si fiziologic ca stadii intermediare. Pentru arderea lor în conditii normale, este nevoie de energie furnizata de arderea glucozei. în diabetul zaharat, glucoza nu mai poate fi arsa în totalitate pâna la bioxid de carbon si apa. Astfel cei doi acizi pomeniti, nu mai pot fi degradati pâna la stadiul de produsi finali (acid acetic, bioxid de carbon si apa), aparând un produs intermediar, acetona. Toti acesti produsi se numesc Corpi cetonici. Cresterea lor în sânge se numeste eetonemie iar în urina cetonurie. Acumularea acestor acizi determina aparitia acidozei, o complicatie foarte grava în diabetul zaharat. Toate aceste tulburari, apar în

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    73

cea mai severa complicatie a diabetului zaharat, coma diabetica. O alta consecinta a dereglarii aportului de lipide si glucide este obezitatea, în care excesul de lipide si glucide se acumuleaza în depozite.

*

Important la acest capitol este si metabolismul lipoproteinelor. Lipoproteinele sunt complexe de lipide si proteine, cuplate, în care proportia de lipide variaza între 50-80%. Ele sunt reprezentate de fosfolipide, colesterol si triglicerine. în general lipidele sun dispue fie în tesuturi (lipide tisulare), fie circula în sânge sub forma de macromolecule de lipoproteine. S-au separat patru forme majore de lipoproteine:

- chilomicronii,

- lipoproteine cu densitate joasa (L.D.L),

- lipoproteine cu densitatea foarte joasa (V.L.D.L) si

- lipoproteine cu densitate înalta (H.D.L)

Rolul major al lipoproteinelor, este transportul lipidelor în sânge. Atât acizii grasi cât si colesterolul, sunt transportati sub forma esterificata (triglicerine si ester de colesterol). La nivelul tesuturilor, trigliceridele si esterii de colesterol sunt hidrolizate rezultând acizi grasi, depozitati sub forma de trigliceride, în tesutul adipos si colesterolul liber utilizat de celule în scop structural. Cresterea concentratiei plasmatice a colesterolului sau a trigli-ceridelor sau cresterea asociata, deci hiperlipoproteinemia, sau hiperlipidemia reprezinta o anomalie biochimica în care joaca rol, factori genetici si factori câstigati (stres, alimentatie, sedentarism, medicatie, etc). Astazi rolul hiperlipoproteinemiilor în geneza aterosclerozei este bine cunoscut.

* * *

în concluzie la acest capitol, rezulta ca prin digestie si metabolism, produsii finiti sunt bioxidul de carbon si apa. Procesul invers de formare a factorilor nutritivi, pornind de la bioxid de carbon si apa nu este posibil. Plantele pot sintetiza compusii organici din apa si bioxid de carbon cu ajutorul energiei solare. Acesti compusi pot fi preluati de organismul uman fie direct prin consum de vegetale, fie indirect prin consumul alimentelor animale care sau hranit cu produse vegetale.

1.15.4. GRUPE DE ALIMENTE

Hotarâtoare pentru o alimentatie corecta, este coexistenta tuturor factorilor nutritivi. Nu este atât de importanta valoarea nutritiva a fiecarui aliment în parte, cât mai ales valoarea nutritionala a dietei în totalitate. Principiile nutritive nu se gasesc ca atare în natura, ci sub forma unor combinatii complexe, în care proportia lor variaza în limite foarte largi. Acestea sunt alimentele. Nu exista un aliment care sa cuprinda toti factorii nutritivi în proportii echilibrate, normale pentru organism. De aceea alimentatia zilnica trebuie alcatuita prin asocierea mai multor alimente. Din punct de vedere nutritiv alimentele se împart în urmatoarele grupe:

1. Carnea si derivatele de carne

2. Laptele si derivatele de lapte

74    MANUAL DE MEDICINA INTERNA

I

3. Ouale

4. Grasimile

5. Cerealele si derivatele lor

6. Legumele si leguminoasele uscate

7. Fructele

8. Zaharul si produsele zaharoase

9. Bauturile nealcoolice

10. Condimentele

Combinatia între aceste grupe într-o anumita proportie este strict indicata, excesul sau absenta unora dintre ele pentru o perioada mai lunga, fiind daunatoare mai ales pentru organismul în crestere, dar si pentru organismul adult. Astfel consumul crescut de produse animale, favorizeaza aparitia aterosclerozei, la o vârsta din ce în ce mai tânara. Un consum scazut de cereale, legume si fructe, asa cum se întâmpla în tarile industrializate, duce la aparitia cancerului de colon. Laptele si brânzeturile reprezinta cea mai buna sursa de calciu, de proteine si de vitamine, dar laptele fiind sarac în fier, un regim lactat prelungit, poate provoca anemii. Carnea, pestele si preparatele lor, contin proteine la fel de valoroase ca si cele din lapte. Spre deosebire de acestea, ele sunt bogate în fier, actionând antianemic, dar lipsindu-le calciul, administrarea lor, nu este suficienta. Legumele si fructele' sunt singurele grupe de alimente care furnizeaza vitamine si saruri minerale în cantitate suficienta. Totusi singure, nu ofera un regim echilibrat. De aceea în ratia echilibrata tinând, seama de toate aspectele mentionate pentru omul sanatos, alimentele trebuie sa fie administrate în urmatoarele proportii: carnea si derivatele sale 4-8% din aportul total caloric al zilei, laptele si derivatele cam 10% în functie de vârsta si toleranta, ouale 3-4%, grasimile aproximativ 12-17%, pâinea si derivatele de cereale între 24-45%, legumele si fructele 17-18%, zaharul si derivatele sale 7-8%. O alimentatie unilaterala sau cu predominanta unor alimente duce, la dezechilibre nutritionale, conditia aparitiei a numeroase boli, unele cu risc vital.

1.15.4.1. CARNEA sI DERIVATELE DE CARNE sunt alimente excelente care, provin de la mamifere, pasari sau pesti. Reprezinta o sursa importanta de proteine cu valoare biologica mare, de lipide, glicogen, saruri minerale si vitamine. Este deci un aliment indispensabil. Superioare prin digestibilitate sunt carnea de pasari domestice (gaina si curcan), mai ales tinere si de peste. Ele sunt mai sarace în tesut conjunctiv cartilaje si apo-nevroze. Viscerele sunt bogate în nucleoproteine. Excesul poate duce la hiperuricemii. Ficatul are un continut bogat în proteine, glicogen, vitamine si saruri minerale. Trebuie evitata însa carnea si derivatele bogate în lipide, datorita cantitatii mari de acizi grasi polinesaturati. Referitor la viscere mentionam ca întrucât acestea se altereaza rapid, trebuiesc consumate imediat dupa sacrificarea animalului. De altfel, carnea mamiferelor devine indigesta daca este pastrata cel putin 24 ore. în ceea ce priveste preparatele de carne (produse de carne, mezeluri, conserve de carne) trebuie sa tinem seama în folosinta lor de durata de pastrare. Astfel exista:

- mezeluri cu durata scurta de pastrare (circa 4 zile) deci cu grad mare de alterabilitate (crenvursti, parizer, lebar, sunca de Praga)

- mezeluri cu durata medie de conservare (1-3 luni) cum sunt: salamul italian, rusesc, vânatoresc etc.

.   - mezeluri cu durata îndelungata de pastrare (salam de iarna, de vara ghiudem).

Muschiul tiganesc, pastrama, costita, sunca, cu sapiditate si valoare nutritiva crescuta au de asemenea o conservabilitate mai mare. Valoarea nutritiva si energetica a diferitelor tipuri de produse de carne, este de obicei mai ridicata decât carnea propriu zisa. Toate

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    75

tipurile de preparate de carne, se pot folosi daca sunt pastrate în conditii corespunzatoare, în alimentarea dietetica nu se folosesc decât preparatele de carne cu durata scurta de pastrare si în stare foarte proaspata.

1.15.4.2.  LAPTELE sI PRODUSELE LACTATE. Laptele este un alimente complet, echilibrat, cu valoare biologica ridicata, necesar copilului, adolescentului, favorizând cresterea, osificatia, dentitia etc. Contine în proportii optime minerale, enzime, vitamine, proteine, grasimi si glucide. Gustul dulce este imprimat de lactoza, principalul sau glucid. Laptele este sarac în fier (predispune la anemii feriprive), bogat în sodiu (deci contraindicat în bolile în care se indica restrictie sodata) si sarac în vitaminele C si B1. Aceste neajunsuri sunt minore, fata de numeroasele sale calitati nutritive, care îl fac indispensabil în alimentatia copilului sanatos sau bolnav. Unii autori considera; necesarul zilnic de lapte si derivatele sale de 400 g. Dintre produsele lactate dietetice, se utilizeaza laptele batut, iaurtul, chefirul. Conservele de lapte sunt reprezentate prin laptele condensat si laptele praf (4-6% apa). Smântâna este un derivat de lapte cu continut lipidic între 20-30%, untul este produsul lactat din produsul smântânii cu continuti lipidic de 82-85%, brânzeturile sunt derivate de lapte obtinute prin coagularea cazeinei (prin fermentatie lac-tica, acidifiere sau cu ajutorul lactfermentului, care se numeste popular cheag). Etapele prepararii brânzeturilor sunt: coagularea, deshidratarea si maturarea (fermentarea). Dintre acestea mai utilizate sunt brânza de vaci sau oaie, telemeaua si cascavalul.

1.15.4.3.  OUL este un aliment deosebit de valoros pentru alimentatie, datorita bogatiei sale în factori nutritivi indispensabili. în dietetica este de nepretuit. De aici s-a ajuns la denumirea lui de "aliment medicament". Contine proteine de mare valoare biologica, grasimi concentrate în galbenus, vitamine si saruri minerale. Glucidele sunt reduse. Un inconvenient este cantitatea crescuta de colesterol (galbenus). Datorita bogatiei sale în factori nutritivi cu valoare ridicata este foarte valoros pentru copii, convalescenti, denu-triti, anemici. Proaspat se poate consuma chiar si crud. Este de preferat dieta cu oua fierte moi. Când oul se învecheste î-si pierde calitatile nutritive si poate deveni chiar nociv.

1.15.4.4.  GRĂSIMILE, au un mare aport energetic (un gram egal 9,3 calorii), având o indicatie speciala pentru muncitorii care presteaza activitati grele la temperaturi scazute. Un volum mic de lipide, elibereaza o cantitate mare de energie. Exista dupa cum s-au mai spus grasimi animale (de obicei solide) cu acizi grasi saturati si fara acizi grasi esentiali. Consumul acestora poate duce la cresterea colesterolului în sânge si la ateroscleroza. Dintre aceste grasimi mentionam seul, grasimea de porc (untura), untul si grasimea de pasare.   Cu exceptia untului,  un  aliment  necesar,  toate  celelalte  trebuiesc   evitate. Grasimile vegetale, denumite si uleiuri (de masline, germen de porumb, floarea soarelui, soia,  etc), contin acizi grasi polinesaturati,  cu  acizi grasi  esentiali,  foarte utili  în alimentatia dietetica. Grasimile sunt si un vehicul pentru vitaminele liposolubile. în acest capitol poate fi cuprins si margarina. Margarinele sunt grasimi mixte, obtinute pe cale sintetica, din amestecul de grasimi animale de calitate superioara (unt) si uleiuri vegetale, la care se adauga lapte, galbenus de ou, sare, caroten si diverse arome. Sunt larg folosite în alimentatia dietetica.

1.15.4.5.  CEREALELE, sunt larg utilizate. într-un volum mic contin cantitati importante de substante nutritive, (proteine, glucide, saruri minerale si vitamine), lipide aproape deloc. Reprezinta cam 50% din valoarea calorica a ratiei zilnice. Cea mai folosita este

76    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

faina de grâu obtinuta prin macinare si cernere (separarea de componentele de învelis ale grauntelui, numite tarâte). Târâtele contin o cantitate redusa de proteine, toata celuloza si cea mai mare parte din vitamina Bi. Dupa gradul de cernere, faina are diferite grade de puritate (faina alba, semialba, intermediara si neagra). în functie de gradul de extractie, variaza si compozitia chimica a fainii. Faina alba este în general mai saraca în proteine, minerale si vitamine, dar mai bogata în amidon decât faina neagra. Are deci o valoare nutritiva mai scazuta, dar este mai usor de digerat. Pentru a fi transformata în pâine, are loc procesul de panificatie, care presupune prepararea aluatului cu drojdie de bere si sare, dospirea si coacerea pâinii. Dintre celelalte cereale mentionam secara, care contine mai putine proteine, orzul care nu se foloseste în panificatie, ovazul care este o cereala furajera, dar care sub forma de fulgi de ovaz, este mult utilizat ca fiertura cu lapte în alimentatia dietetica a copiilor si convalesscentilor. Porumbul, în trecut alimentatie traditionala în tara noastra, sub forma de faina de porumb, este si astazi utilizat la prepararea mamaligii. Desi are valoare calorica ridicata, valoarea biologica este scazuta, deoarece zeina continuta în porumb este o proteina de calitate inferioara, fara aminoacizi esentiali. în sfârsit orezul, are un continut crescut în amidon (80%), este sarac în sodiu (util în regimurile hiposodate severe, ca regimul Kempner), cu celulozice reduse si azot putin.

1.15.4.6. LEGUMELE, sunt alimente de origine vegetala, larg întrebuintate în alimentatia omului sanatos si bolnav. Contin o mare proportie de apa (75-90%) si mai ales glucide cu multa celuloza. Deoarece în unele diete, ca de exemplu în diabet sunt foarte utile, este necesar sa fie cunoscute grupele de legume în raport cu proportia de glucide continute:

-  1-5% glucide contin: salata, dovleceii, rosiile, vinetele, castravetii, verdeturile;

- 5-10% glucide contin: fasolea verde, ceapa, bamele, morcovii, prazul, sfecla, telina, mazarea verde, varza, carotele;

- 15-20% contin: cartofii, hreanul, fasolea, lintea si mazarea uscata.

Legumele contin în cea mai mare parte vitamine si saruri minerale, în schimb proteinele si lipidele sunt foarte reduse. Pe lânga valoarea nutritiva au si o mare valoare terapeutica: aperitive (telina, mazarea), depurativa (ridichii, salata verde), diuretice (sparanghel, praz, telina), vermifuge (usturoi, ceapa, varza), etc. Legumele se pot consum crude ca salate sau fierte ca pireuri, soteuri, budinci. Consumul de legume proaspete, de fructe si ape minerale, acopera nevoile de saruri minerale ale organismului. Trebuie sa se tina seama ca prelucrarea culinara incorecta, duce la pierderea a 60-80% din continutul vita-minic (în special vitamma C) si de saruri minerale. Pentru prevenire se recomanda:

- legumele sa fie curatate, spalate si taiate cu putin înainte de a fi puse la fiert. Ma-runtirea lor duce la cresterea pierderilor de vitamine. Astfel, în timp ce cartofii fierti în coaja nu-si pierde aprope deloc vitamina C, fierti maruntiti pierd 90-92% din vitamina C.

- legumele sa fie puse la fiert în apa clocotita, fierberea sa se faca în vase acoperite. Existenta unui strat de grasime deasupra legumelor, reduce de asemenea pierderile vita-minice.

- sa se respecte timpul de fierbere, fierberea îndelungata distruge vitaminele. De aceea se recomanda ca legumele, sa se adauge direct în apa clocotita, treptat, în raport cu cele care fierb mai greu (la început) si terminând cu cele care fierb mai repede.

- legumele sa nu fie pastrate de la o masa la alta. Reîncalzirea ca si pastrarea îndelungata duce la pierderi vitaminice.

- în borsuri sau ciorbe, vitamina C, se pastreaza mult mai bine decât în supe. Vasele de fiert din cupru sau zinc, favorizeaza distrugerea vitaminelor.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    77

1.15.4.7.  FRUCTELE, sunt alimente deosebit de importante datorita bogatiei lor în apa, în glucide cu molecula mica, în celulozice, saruri minerale, vitamine, si diverse arome. Au valoarea alcalinizanta (ca si legumele), mineralizanta, laxativa, diuretica, colagoga (stimularea functiilor hepatice) si vitaminizanta. Dupa continutul în glucide se deosebesc:

_ fructe care contin 5% glucide: pepene verde, fragi, portocale, grepfuri si lamâi;

- fructe care contin 10% glucide: capsuni, smeura, mere, piersici, visine, alune;

- fructe care contin 15% glucide: mere ionatane, caise, cirese, prune coapte;

- fructe care contin 20% glucide: banane, prune, struguri, pere bergamotte; Cunoasterea proportiei de glucide din fructe, este foarte utila pentru diabetici, obezi

etc. în general fructele sunt bine digestibile si pot fi consumate proaspete ca atare, ca salata de fructe sau ca sucuri (neutralizeaza aciditatea gastrica). Continând multa celuloza sunt si laxative.

i  ;-:

1.15.4.8. PRODUSELE ZAHAROASE, se obtin prin rafinarea industriala si contin multe glucide cu molecula mica (glucoza, zaharoza, levuloza). într-un volum mic, ofera o valoare calorica ridicata. Zaharul este un produs obtinut fie din sfecla de zahar (în tara noastra) sau din trestia de zahar. Ciocolata are o valoare calorica si nutritiva ridicata, contin, glucide 64%, lipide 22%, proteine 4%, minerale 4%. Consumul tot mai mare de glucide si produse zaharoase, este strâns legat de frecventa în cresterea aterosclerozei si complicatiilor  sale,  a  obezitatii,  diabetului  zaharat  si  a  altor boli de nutritie.  Alt inconvenient este dezechilibrul tiamino-glucidic (consum crescut de glucide si redus de vitamina B^ Trebuie amintita si actiunea cariogena a produselor zaharoase.

1.15.4.9.  BĂUTURILE NEALCOOLICE. Se încadreaza în acest capitol apa potabila, apele minerale, ceaiurile, sucurile de fructe si de legume, siropurile si bauturile stimulente (ceai, cafea, cacao). Apele minerale provin din apele subterane, exteriorizate la suprafata solului. în tara noastra se gasesc numeroase izvoare de ape minerale cu indicatii terapeutice în diverse afectiuni (gastrointestinale, hepatobiliare, cardiovasculare, renale). Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: apele de la Borsec, Bodoc, Buzias, Covasna, Ca-ciulata, Olanesti, etc. Dintre ceaiuri, virtuti terapeutice au ceaiurile medicinale. Sucurile de fructe si de legume (rosii, morcovi, varza alba) sunt de asemenea preparate dietetice. Dintre bauturile stimulante (ceai, cafea, cacao), insistam asupra efectelor nocive ale excesului de cafea (nervozitate, tremuraturi, insomnie, tahicardie, etc).

1.15.4.10.  CONDIMENTELE, sunt ingrediente care confera preparatelor culinare, gust placut. Sunt utilizate condimente acide (otet, acid citric sau sare de lamâie), condimente picante (piper, mustar, boia de ardei), aliacee (usturoi, ceapa, hrean), aromate (chimen, ienibahar, cimbru, scortisoara, vanilie, cuisoare, leustean, patrunjel, marar, foi de dafin, anason) si condimente saline (sarea de bucatarie, cea mai importanta sursa de sodiu în organism).

1.15.5. NOŢIUNI ELEMENTARE DE GASTROTEHNIE

Dintre diferitele vietuitoare, numai omul prepara alimentele în diferite moduri, pentru a "le mari sapiditatea si diegestibilitatea. Pregatirea alimentelor a devenit de-a lungul istoriei sale, pentru om, o adevarata arta;

Gastronomia, reprezinta tocmai aceasta arta a pregatirii alimentelor într-un mod cât mai placut, mai atragator.

78    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Gastrotehnia, este stiinta care studiaza toate trasformarile suferite de alimente în cursul prepararii lor prin diverse tehnici culinare si totodata influenta acestor transformari asupra starii de sanatate a omului. Enumeram câteva obiective ale gastrotehniei:

-  metodele culinare nu trebuie sa distruga sau sa micsoreze în alimente factorii de nutritie pe care acestea le contin.

- prin pregatire culinara, alimentele nu trebuie sa devina iritante sau nocive.

-  alimentul dupa preparare, trebuie sa devina mai usor de digerat si sa aiba un aspect si un gust placut.

-  prin tehnicile culinare se urmareste profilaxia sau vindecarea diferitelor afectiuni, mai ales, bolilor care se datoresc în buna parte, unei pregatiri culinare nerationale (sosuri cu rântasuri prajite în grasime etc). Nu se va renunta la rântasuri, dar se va modifica tehnica daunatoare de preparare, utilizându-se rântasuri dietetice.

înainte de prepararea alimentelor, este necesara cercetarea starii lor de salubritate. Consumul de alimente alterate, poate avea consecinte incalculabile. Dupa acest control urmeaza, etapa de preparare a alimentelor - etapa preliminara - care consta în transarea carnii, spalarea legumelor si fructelor, îndepartarea partilor necomestibile etc. Se cunosc neajunsurile spalarii îndelungate si taierii alimentelor în bucati mici, care duc la pierderi importante de vitamine (legume si fructe). Pentru prevenirea s-au micsorarea acestor neajunsuri, se recomanda:

-  pregatirea sa se faca cu putin timp înaintea tratamentului termic sau pregatirii culinare;

- evitarea fragmentarii legumelor si altor alimente în bucati prea mici;

- evitarea spalarii îndelugate sau mentinerea alimentelor mult timp în apa de spalare;

- reducerea la minimum a îndepartarii partilor externe ale legumelor si fructelor; Tratamentul termic reprezinta etapa decisiva în arta culinara. Daca fructele, salatele,

untul, uleiul, brânzeturile si uneori ouale, pot fi consumate în stare cruda, majoritatea alimentelor, reclama o prelucrare termica. Prin tratament termic, se pot pierde factori nutritivi hidrosolubili (glucide cu molecula mica, vitamine si saruri minerale). Pentru micsorarea acestor pierderi se recomanda fierberea legumelor în vapori de apa sub presiune, în vase speciale. Un alt efect nedorit, este distrugerea unor factori nutritivi sensibili la temperaturi ridicate, precum si a oxigenului (vitaminele C, A, E, Bl), uni aminoacizi. Pentru reducerea partiala a acestui inconvenient se recomanda fierberea în vase acoperite ermetic, la temperatura maxima, timp cât mai scurt, precum si evitarea reîncalzirilor repetate. Cele mai cunoscute tehnici de gastrotehnie în ceea ce priveste tratamentul termic, constau în:

- fierberea în apa, fie prin cresterea treptata a temperaturii apei, fie prin introducerea în apa clocotita de la început. Aceasta din urma este superioara.

- fierberea în vapori supraîncalziti sau înabusirea, care scurteaza timpul de prelucrare si micsoreaza pierderile de substante nutritive (vitamine hidrosolubile).

- prajirea (introducerea în grasime încinsa) este total contraindicata atât la omul bolnav cât si la cel sanatos, deoarece în acest mod apar compusi daunatori, toxici si se degradeaza vitaminele.

- frigerea si coacerea manopere care nu sunt contraindicate.

Pregatirea prin prajire în grasime, trebuie evitata în general si în special în diferite suferinte digestive, ca ulcerul, colecistitele, obezitatea, ateroscleroza si complicatiile sale dar si la persoanele vârstnice. Rântasul este însa foarte raspândit în bugataria româneasca prin traditie si obisnuinta, de aceea daca nu se poate renunta la el se poate modifica tehnic. Iata un exemplu de rântas dietetic:

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    81

Tabelul care urmeaza, ofera posibilitatea compararii procentului fiecarei grupe de alimente, fata de numarul global de 2900 calorii din lista de alimente cu procentul indicat de proportiile alimentatiei rationale.

Tabelul II

Calorii

Calorii total

Realizat conform

Indicat de alimentatia

listei de alimente

%

rationala

%

I. Lapte si preparate

Lapte

130,70

Brânza telemea de oaie

126,83

257,53

8,87

7-35

II. Carne, peste si derivate

Carne de vaca slaba

109,03

Mezeluri

150,01

258,10

8,92

4-8

III. Oua

Ou de gaina integral

86,96

86,96

2,99

3-4

IV. Legume si fructe

Cartofi

244,23

Morcovi

21,62

Albitura

16,27

Ţelina

1,99

Ceapa

9,51

Varza alba

24,01

Bulion de tomate

18,69

Mere

185,35

501,67

17,28

17-18

V. Pâine si celelalte derivate din cereale

Paste fainoase

108,06

Faina de grâu

178,30

Pâine alba

866,84

1 153,20

39,73

25-45

VI. Produse zaharoase

Gem de prune

71,34

Zahar

205,00

276,34

9,52

7-8

VII. Grasimi

Unt

180,25

Ulei de floarea soarelui

186,00

366,25

12,62

12-17

82    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNA

.f

Denumirea alimentului

Grame

Proteine g

Lipide

g

Glucide

g

Calorii

Lapte normalizat

200

7,00

7,00

9,00

130,700

Brânza telemea de oaie

40

7,56

9,60

1,60

126,830

Parizer-crenvursti

50

6,50

13,00

0,60

150,010

Carne de vaca slaba

150

21,39

2,30

-

109,090

Paste fainoase obisnuite

30

3,27

0,18

22,68

108,069

Faina de grâu, extractie 75%

50

5,90

0,70

36,00

178,300

Pâine alba

350

26,25

1,40

182,00

866,840

Unt

25

1,50

18,50

0,50

180,250

Ulei de floarea-soarelui

20

-

20,00

-

186,000

Ou de gaina integral

50

7,00

6,00

0,60

86,960

Cartofi maturi

300

5,12

0,38

48,71

224,230

Morcovi

50

0,68

0,13

4,30

21,620

Ţelina

10

0,08

0,02

0,36

1,990

Ceapa

25

0,35

0,04

1,88

9,510

Varza alba

100

1,31

0,14

4,23

24,010

Bulion de rosii

30

1,08

-

3,48

18,690

Mere

300

0,82

1,37    ,

41,28

185,350

Gem de prune

30

0,18

-

17,40

71,340

Zahar

50

-

-

50,00

205,000

96,35 X

80,94 X

427,82 X

2901,00 0

4,1

9,3

4,1

395 + 725,74 + 1 754,06 = 2901,000

Calorii din proteine Calorii din lipide Calorii din glucide

395,03 X 100 : 2901 = 13,61%

752,74 X 100 : 2901 = 25,93%

1,754,06 X 100 : 2901 = 60,44%

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    83

Dupa câteva saptamâni de practica se va putea respecta ratia calorica, fara a se mai apela la calcule, însusindu-se posibilitatea de a stabili "din ochi" alimentele si cantitatile respecive.

în ceea ce priveste numarul de mese pe zi se recomanda 5-6. în general ratia calorica se repartizeaza astfel: 15-20% la micul dejun, 5-10% la gustarea de la ora 11, 35-45% la masa de prânz si restul dupa amiaza si seara. Masa de seara se va lua cu cel putin doua ore înainte de culcare, pentru ca digestia sa desfasoare în conditii bune si sa nu împiedice odihna de noapte. Clorura de sodiu trebuie adaugata zilnic sub forma de sare de bucatarie, care trebuie administrata în anumite proportii. Nevoile zilnice de elemente minerale ale adultului sanatos sunt: clor 6 g, sodiu 4 g, potasiu 3,2 g, sulf 1,2, g, fosfor 1,2 g, calciu 0,84 g, magneziu 0,32 g, fier 18 mg, fluor 1 mg, etc. Nevoia de vitamine este asigurata prin alimentele de origine animala, cât si prin cele de origine vegetala. Astfel Vitamina A 5000 U.I, 1,5 mg (peste, unt, lactate, soteuri de morcovi, patrunjel, ardei), Vitamina D 400 U.I, (ulei din unele specii de peste, lactate, galbenus de ou), Vitamina E, 2-3 mg/pe zi (germene de cereale, ou, ficat, lapte, ulei de floarea-soarelui si pâine intermediara), Vitamina K 0,5 mg/zi (legume verzi), Vitamina B 1,5 mg/zi, Vitamina B2 2-2,5 mg/zi, Vitamina B6 2 mg/zi, Vitamina C, 50-150 mg/zi, Vitamina PP 15-26 mg/zi. Vitaminele din complexul B se gasesc atât în alimentele de origine vegetala cât si în unele de origine animala. Vitamina C se obtine prin consumul de fructe si legume verzi. Fructele si legumele verzi, carnea, ouale si laptele sunt importante surse de vitamine si saruri minerale, deci sunt indispensabile în alimentatia zilnica. Câteva exemple mai semnificative, produse de lipsa acestor substante: lipsa de fier provoaca anemia feripriva, cea de iod mareste glanda tiroidei (gusa), lipsa de sodiu provoaca oboseala musculara si depresiune neuropsihica, de vitamina A boli de ochi, de vitamina C scorbutul, iar. lipsa de vitamina D rahitismul. Nevoile zilnice ale organismului sunt de 2500-3000 ml/zi. O mare parte este adusa cu alimentele, cealalta este ingerata ca atare sau sub forma de bauturi si numai o mica parte (cea. 300 ml) rezulta din arderile metabolice ce au loc în organism, între aportul si eliminarea apei trebuie sa existe un echilibru. în sfârsit alimentatia zilnica trebuie sa contina si o anumita cantitate de fibre (celuloza), necomestibile.

.

Prezentam mai jos câteva alimente cu deosebita actiune vitalizanta, cu rol protector, indicate atât în alimentatia omului sanatos cât si a celui bolnav. Aceste sunt foarte utile în diabet si pot fi consumate de la vârste fragede pâna la adânci batrânetei. Drojdia de bere. Contine 50% proteine foarte digestibile, o cantitate exceptional de mare de glutation (o proteina sulfurata cu importanta în oxidoreducere si în rezistenta la infectii) 14 minerale esentiale, 17 vitamine (grupa B în totalitate) si mult ergosterol (provitamina D). Se administreaza în doze de o lingurita pe zi la copii si 1-2 la adulti si batrâni la fiecare masa, amestecata în supa, iaurt, soteuri de legume etc. Compenseaza carentele în factori nutritivi si contribuie la mai buna utilizare a glucidelor. Este indicata la denutriti diabetici (previne instalarea polinevritelor) si la sportivi (favorizeaza rezistenta si asigura eliminarea toxinelor din organism). Are si un rol protector pentru ficat. Drojdia de bere obisnuita, prin tratamentul cu soda caustica, carbonat de sodiu sau acid clorhidric, cum se întâmpla în industrie, pierde 70% din vitamine. De aceea se indica consumarea drojdiei de bere cultivata pe cereale.

Germenele de grâu, contine produse fosfatice, multe saruri minerale (fier, magneziu, etc) proteine complete care contin toti aminoacizii esentiali etc. Este o sursa naturala im-

84    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

portanta de fier, magneziu, proteine, vitamina B si E. Vitamina C este redusa. Este indicat, în stari depresive, la convalescenti, anemii, sarcina, lactatie. Favorizeaza digestia si regleaza functiile intestinale. Nu are însa suficient calciu. Este contraindicat în hipertensiunea arteriala. La copii se administreaza 1 -4 lingurite pe zi dupa vârsta, iar la adulti 2-3 lingurite la mese. Se prepara punând graunte de grâu într-o farfurie si se acopera cu apa. Dupa 24 de ore vara si 36 iarna, bobul se umfla. Se spala si se umezesc boabele în urmatoarele câteva zile. Se manânca la începutul mesei si se mesteca bine. Este mai putin eficace decât drojdia de bere.

Polenul, este un aliment cu totul deosebit. Contin proteine, zaharuri, grasimi, minerale, oligoelemente, toate vitaminele, o serie de hormoni, enzime, factori de crestere si pigmenti. Reda în câteva zile vigoarea persoanelor deprimate, favorizeaza dezvoltarea copiilor bolnaviciosi, împiedica îmbatrânirea precoce, si reface denutritia. Nu se fierbe pentru ca astfel se distrug vitaminele. Se administreaza diluat în apa, lapte, cafea sau ceai cald, zilnic o jumatate pâna la o lingurita de cafea. Se indica mai ales persoanelor dupa 60 de ani. Este usor laxativ. Se mareste doza în caz de oboseala, slabiciuni, anemie, tulburari de crestere.

Patrunjelul, este un condiment foarte bogat în principii nutritive. 100 g patrunjel contine 200 mg vitamina C, 60 mg provitamina A, 240 mg calciu, 19 mg fier, etc. Este un excelent antiseptic si se administreaza în rahitism, tuberculaza, deoarece contine mult calciu, anemie, boli oculare s.a. Prelungeste viata si întârzie senescenta. Se consuma ca atare sau sub forma de suc.

Iaurtul, contine vitamina B, saruri de calciu si proteine. Datorita acidului lactic si bacteriilor pe care le contine, protejeaza flora intestinala atât de utila organismului. Astfel împiedica putrefactia intestinala. Excesul este demineralizant, prin acidul lactic continut. Se recomanda 10 zile 5-6 linguri de iaurt zilnic si apoi pauza 5-6 zile.

1.15.7. NOŢIUNI ELEMENTARE DE DIETĂ ÎN UNELE BOLI

Prin dietetica se întelege tratamentul bolilor prin alimente (dieta). Ilustram rolul dietei în tratamentul diferitelor boli, prezentând cele mai importante diete. La început vom enumera dietele cu caracter mai general si în partea a doua, dietele din cele mai importante boli.

; ; ,■.-"■■'.    | ■ .      -x      :

1.15.7.1 DIETA HIDRICĂ consta în introducerea în organism a unei cantitati mai mari de apa sau lichide (apa minerala, ceaiuri, decocturi, sucuri de fructe, bulion, etc). Cantitatea nu va depasi 2 1 pe zi, se va administra în doze mici, fractionate si va dura numai câteva zile, timp în care bolnavul va sta obligatoriu la pat. în locul apei se prefera infuziile usoare (menta, tei, musetel, fructe de maces), apa cu zeama de lamâie sau portocale, bulion de legume, apa de orez.

-  bulionul de legume este mai usor tolerat, dar valoarea nutritiva este nula. Nu se pastreaza mai mult de 24 de ore. Este o varianta a dietei hidrice.

- apa de orez, alta varianta, este indicata în cazuri de diaree mai ales la copii si se prepara astfel: 2 linguri de supa de orez boabe, se pun în 500 ml. apa rece si când boabele s-a umflat se adauga 500 ml apa fiarta si se fierbe în continuare 20 de minute. Se filtreaza printr-o pânza deasa si se adauga dupa caz, trei 3 g sare sau 30g zahar. Valoarea nutritiva este a zaharului (120 calorii). Se poate mentine la adult aceasta dieta cel mult 5 zile.

- dieta cu suc de fructe aduce multe vitamine

- dieta hidrozaharata este alta varianta. Se adauga 50 g zahar la 1 1 apa (20 calorii la litru). Toate aceste diete sunt indicate în cazuri speciale: unele boli infectioase sau toxice

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    85

acute, boli cu febra mare, boli de nutritie ca guta si obezitatea, litiaza renala, unele a„ec-fiuni severe cardiovasculare si renale.

1.15.7.2.  REGIMUL HIPOCALORIC, se foloseste în unele boli digestive, cardiovasculare si în special în obezitate. Forma cea mai cunoscuta, consta în zile de fructe sau de legume care se administreaza fie ca atare, fie sub forma de sucuri naturale. Dieta se poate mentine numai câteva zile. în practica se recomanda 1 kg mere (400 calorii/zi), sau 1200 g fragi (310 calorii) sau 1,5 1 suc proaspat de rosii sau de citrice. Se mai foloseste dieta prin zile de lapte, (1 1 lapte egal 6-800 calorii cu proteine de valoare biologica mare). în caz de toleranta redusa se amesteca laptele cu ceai sau carbonat de calciu (1 lingurita la 250 g lapte). în regimul de 1000-1200 calorii pe zi se pot consuma la discretie legume cu putine glucide. Sunt interzise însa zaharul, dulciurile, prajiturile, pastele fainoase, sosurile, carnea grasa, fructele oleaginoase, strugurii, prunele, etc.

1.15.7.3.  REGIMUL HIPERCALORIC. Nu este acelasi lucru cu excesul alimentar, în care se consuma cantitati mari de alimente fara indicatie, putând duce la complicatii severe. Regimul hipercaloric este o dieta cu indicatii precise: toate formele de denutritie (diaree cronice, supuratii, albuminurii, stari febrile prelungite, glicozurii, hipertiroidism, neoplasme, tuberculoze), în munci grele, perioada de crestere sarcina sau lactatie. Acest regim regenereaza tesuturile, restabileste metabolismul normal si completeaza peirderile. Se individualizeaza suplimentul caloric, se mentine echilibrul între compoentele ratiei, (proteine, lipide, glucide). Regimurile vor fi variate, se va tine cont de preferintele bolnavului se vor folosi condimente neiritante, iar mesele vor fi vii si frecvente. Nu sunt permise exagerarile. Ratia hipercalorica se va realiza în special pe seama glucidelor si grasimilor (fainoase, combinate cu dulciuri, dulceata, miere, undelemn, unt, etc).

1.1.7.4. REGIMUL HIPERPROTIDIC, este un regim cu peste 1,5 g proteine/kg corp/zi. (Cu peste 15% proteine ratia zilnica) se folosesc alimente bogate în proteine cum sunt carnea, pestele, laptele, brânza, ouale. Daca se urmareste si scaderea sodiului se exclud brânza, laptele si laptele praf. Este indicat la batrâni cu azotenie normala, în denutritie cu anumite recomandari (alimentatie variata, mese mici si repetate, etc), în nefroza lipoidica, tratamentul cortizolic, sarcina, anemii, tuberculoza s.a.

1.15.7.5.  REGIMUL HIPOPROTIDIC, comporta limitarea proteinelor. Se disting 3° în functie de severitatea reducerii proteinelor:

-Regimul moderat hipoproteic (60 g proteine zilnic)

- Regimul sever hipoproteic cu 40-50 g proteine zilnic si

- Regimul extrem cu sub 40 g proteine (în jur de 20 g)

Regimul hipoproteic este indicat în bolile renale cu retentie azotata, guta, insuficienta cardiaca si unele forme severe de hipertensiune arteriala. Regimul va fi bogat în glucide si lipide, daca nu sunt contraindicatii, iar mesele vor fi mici si fractionate. Se contraindica restrictia salina severa, sub 2-6 g cloruri de sodiu în 24 de ore.

1.15.7.6. REGIMUL HIPOLIPIDIC (hipocolesterolemiant), are o deosebita importanta si o larga utilizare. Când este cazul va fi si hipocaloric. Se recomanda în: ateroscleroza si complicatiile ei, dislipidemii, obiezitate, litiaza biliara, nefroza lipoidica, acidoza diabetica, mixedem, etc).

Alimente permise:

- lactate: lapte smântânit, iaurt degresat, brânza de vaci slaba, zer.

86    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- carne si derivate: carne slaba de vaca, vitel, gaina, caprioara, iepure slab, peste slab (lin, salau, biban, stiuca), preparate numai fierte în apa, fripte la gratar, rasol sau periso-are dietetice.

-  oua, numai albusul fara restrictii (sufleuri, spume, bezele, biscuiti) si mai rar 1-2 galbenusuir pe saptamâna.

- pâinea alba, integrala, neagra sau de secara si covrigi cu sare.

- fainoase: gris, orez, fulgi de ovaz si mici cantitati de faina pentru sosuri, etc.

-  legume si fructe verzi, cu continut redus în glucide si fara lipide: spanac, loboda, castraveti, ardei, rosii, vinete, fasole verde, conopida, varza, cartofi, morcov, preparate fie ca salate, pireuri sau fierte a-la-grec. De asemenea mere, portocale, capsuni, smeura, pepene verde, coacaze, cirese timpurii.

- Dulciuri sub forma de budmci (fara unt sau smântâna), spume de albus, bezele, gelatine, tarte cu fructe, sosuri dietetice, orez cu lapte.

-  grasimi numai în unele cazuri (1-2 lingurite de ulei de floarea-soarelui sau de porumb adaugate la salate).

- ca bauturi: ape minerale, ceaiuri, sucuri de fructe si legume.

-  supe sub forma de bulion degresat, sau preparate de carne slaba sau peste, supe de legume, bors cu perisoare dietetice.

- condimente aromate Alimente interzise:

- lactate: lapte integral, brânzeturi grase, smântâna, frisca.

-  carne si peste gras (vita, porc, oaie, rata, gâsca), mezeluri, afumaturi, conserve si totate viscerele.

- oua sub forma de galbenus sau în preparate.

- pâinea preparata cu lapte, oua, unt.

- fainoase: porumb, miei, paste fainoase preparate cu oua.

- legume: fasolea si mazarea uscata, lintea, ridichiile, telina.

- fructe: alune, migdale, nuci, arahide, smochine, curmale.

-  dulciuri cu grasime si ou, preparate de patiserie, prajituri cu fructe oleaginoase, ciocolate, creme, închetate.

- grasimi: unt, margarina, untura, seu.

-  se interzic toate bauturile alcoolice, ceaiul de menta, supele cu rântas, sau cele groase de carne, de pasare, de peste gras, supe conservate, sosuri nedietetice, maioneza.

1.15.7.7.  REGIMUL LACTAT. Laptele este un aliment complet, alcalinizant usor digerabil si usor laxativ (lactoza), diuretic. 11 lapte furnizeaza 600 calorii. Laptele este cel mai important aliment al nou nascutului, dar ocupa un rol important si în alimentatia adultului. La omul normal se recomanda 1/3 1 lapte/zi, la cei cu activitate medie 1/2-3/4 l/zi, la copil sau adolescent si 1/2-3/4 1 lapte/zi la femei care alapteaza sau gravide. Se indica de asemenea cantitati marite la batrâni. în general laptele se repartizeaza 250 g la micul dejun si cantitati mai reduse la prânz si cina. Este contraindicat în cazul de intoleranta, obezitate, hipercolesterolemie, regim hiposodat sever. Curativ se prescrie în ulcerul gastro duodenal, constipatii cronice sub forma de iaurt, guta acuta, nefrite acute, ciroze indiferent de forma sau stadiu, dupa unele antibiotice (iaurt) la obezi pentru scurte perioade etc.

1.15.7.8. REGIMUL VEGETARIAN exclude orice aliment de origine animala, este deci un regim dezechilibrat, carentat sever în proteine. De aceea nu poate fi mentinut timp îndelungat. Singura sursa de proteine o constituie leguminoasele, dar valoarea lor biolo-

 tir    . ' ,    «      '-".

INTRODUCERE IN MEDICINA INTERNĂ    87

gica este scazuta. Se adauga grasimi vegetale (undelemn, nuci, alune, masline, migdale). Este foarte putin toxic si contine multe vitamine si saruri minerale.

1.15.7.9.  REGIMUL LACTO-OVOVEGETARIAN. Se exclud numai carnea si pestele. Se adauga lapte, oua, unt si ulei. Este mai echilibrat si poate fi mentinut timp mai îndelungat. Este bogat în glucide si vitamine, dar sarac în proteine si lipide. Fainoasele ocupa un loc important în aceasta dieta. Ratia proteica este asigurata de lapte, oua si brânza, alimente cu proteine de vaoarea biologica mare, iar grasimile adaugate permite o variatie bogata a meniurilor. Este lipsit de vitamine si saruri minerale, de apa, unii fermenti, precum si celulozice (este anticonstipant). Este indicat în guta fiind sarac în purine, în boli cardiovasculare, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza, obezitate, hipertiroidie etc.

1.15.7.10.  REGIMUL DE CRUDITĂŢI, este o varianta a regimului vegetarian. Este de fapt tot un regim lacto-ovovegetarian, dar nu contine alimente fierte sau coapte, cu exceptia pâinii si biscuitilor. Este bogat în vitamine, saruri minerale si fermenti (oxidaze), este alcalinizant, excita peristaltismul intestinal prin celulozice, combatând constipatia. în schimb-este hipocaloric, monoton, prodce saturatie rapida si nu este tolerat sau recomandabil timp mai îndelungat. Se dau bolnavului 1000-1500 g legume si fructe în 5 mese. Sunt permise sucurile de legume si de fructe. Este indicat în afectiuni cardiovasculare cu edeme, boli renale cu edeme, guta, obezitatea, diabetul grav, constipatia cronica.

1.15.7.11. CURA DE FRUCTE, este o alta varianta a regimului vegetarian cu proprietati

alcalinizante, cu efect diuretic si laxativ. Se recomanda în diferite boli:

- cura de prune sau smochine, în constipatie

- cura de lamâi (10-20 pe zi) în reumatism   .,-,...

- cura de struguri în guta, boli renale si hepatice

- cura de mere rase în enteritele sugarului sau diareile adultului

1.15.7.12. REGIMUL HIPOSODAT. Sodiul este principalul ion extracelular, iar potasiul intracelular (raportul Na/K 15/1). Nevoile zilnice de cloruri de sodiu sunt de 8-10 g zilnic. De fapt nu exista un regim strict desodat ci numai hiposodat. Acest regim se prescrie limitat ca timp si numai în cazuri cu indicatie absoluta. Exista trei forme:

-  regimul hiposodat larg, în care se suprima orice adaos de sare la prepararea alimentelor sau în timpul mesei. Se interzic alimentele sarate (brânzeturi, conserve, mezeluri). Se permite însa pâine si putin lapte. Acest regim aduce 1,5-2 g Na/zi.

-  regimul standard, în care si pâinea este fara sare si laptele este desodat. Se indica numai alimente sarace în sare. Contine 0,5 g/zi Na.

- regimul hiposodat strict (tip Kempner) pe baza de orez, fructe si zahar. Aportul de Na/zi este de 150 mg.

Acest regim este indicat în glomerulonefrita acuta cu edeme, insuficienta cardiaca si sindroamele nefrotice cu edeme, nefropatii grave cu hipertensiuni arteriale, hipertensiunea arteriala grava, ciroze cu ascite si enzeme, unele obezitati si unele procese inflamatorii.

1.15.7.13.  REGIMUL CU CREsTEREA CLORURII DE SODIU (hipersodat), se administreaza în cloropenie (boli cu scaderea sodiului în sânge). Aceasta apare în bolile cu varsaturi incoercibile (intoxicatii, gastrite acute, stenoza pilorica, ocluzia intestinala), cu diarei profuze (dizenterie, enterocolita acuta, febra tifoida etc), boli renale cu pierdere de

~~

88    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

sare, arsuri întinse, transpiratii abundente etc. Se introduce în organism treptat NaCl, se începe cu 4-5 g per oral, se completeaza subcutanat, intravenos sau prin clisma. se va acorda atentie mare cazurilor cu proteinemie scazuta si bolilor cardiovasculare.

-

1.15.7.14. DIETA POTASICĂ. Se administreaza în boli însotite de hipopotasemie, insuficiente renale cu oligoanurie, coma diabetica netratata, sindromul postraumatic sau he-molitic si în boala Addison. Se urmareste periodic K în sânge (potasemia) si se cauta mentinerea la valori constante si normale ale aportului Na, K, de 15/1. Alimentele bogate în K sunt: drojdia uscata, caisele uscate, fasolea alba uscata, lintea, mazarea, prunele, curmalele, smochinele, ciupercile, laptele praf, etc. Unii autori recomanda zile de potasiu cu 500 g caise uscate, putin înmuiate, administrate în 5 prize a 100 g.

1.15.7.15. REGIMUL ALCALINIZANT, este un regim lactovegetarian din care s-au exclus carnea, pestele, fainoasele, pâinea alba, nucile si migdalele. Grasimile, untul si brânzeturile sunt mult reduse. Este indicat în stari de acidoza, litiaza renala urica si oxalica.

1.15.7.16. REGIMUL ACIDIFIANT, contine carne, peste, oua, mezeluri, cereale, fainoase, unt, smântâna. Deci alimente animale fara lapte. Se administreaza în stari de alcaloza (ph alcalin), litiaza renala fosfaturica, infectii urinare colibacilare, epilepsie.

:

* *  *

Regimurile care vor fi prezentate în continuare sunt regimurile prescrise în cele mai importante boli.

1.15.8. REGIMUL DIN DIABETUL ZAHARAT

Alaturi de tratamentul medicamentos (insulina si substantele orale hipoglicemiante) regimul, reprezinta conditia esentiala mentinerii vietii diabeticului cât mai aproape de normal. Câteva principii:

-  bolnavul sa cunoasca bine regimul, continutul în glucide pentru fiecare aliment în parte si sa-1 respecte scrupulos.

- bolnavul trebuie instruit pentru a întelege ca alimentele se împart din punct de vedere al continutul glucidic în:

-  alimente care nu contin glucide (hidrat de carbon) sau care contin cantitati reduse, putând fi consumate fara restrictie

- alimente bogate în glucide si care sunt interzise

- alimente cu glucide (hidrati de carbon) în cantitate moderata, care trebuie consumate în dozele stabilite de medic si numai cu cântarul.

- cantitatea de glucide va fi cât mai apropiata de cea a individului normal, tinându-se seama de vârsta, sex, si munca depusa.

- ratia calorica va corespunde necesarului caloric al organismului (în raport cu vârsta, sexul, starile fiziologice si munca prestata).

-  se vor exclude din dieta glucidele concentrate ( zahar, produse zaharoase, fainoase, etc).

- nu trebuie sa lipseasca din dieta proteinele animale cu mare valoare biologica (lapte, carne, brânzeturi, oua, peste) si lipidele, în special cele vegetale nesaturate (uleiuri vegetale).

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    89

- pâinea va fi împartita pe felii si mese, cât mai exact; mesele se vor repartiza la ore cât mai precise; (dimineata, ora 11, prânz, ora 17 si seara). Ultima masa sub forma unei mici gustari va fi luata la orele 22.

- din alimentatie nu trebuie sa lipseasca fibrele, deoarece s-a observat ca celulozicele din legume, fructe si cereale si chiar din leguminoasele uscate, contribuie la scaderea glicemiei si previn cacerul de colon.

Prezentam în continuare un regim orientativ pentru diabetici, elaborat si utilizat de centrul antiabetic si boli de nutritie din Bucuresti. El va fi adaptat la tipuri si severitatea diabeticului.

TabelulIII

Regimul Diabeticului

Felul Alimentar

Cantitati precise

Fara cântar

- Carne: vaca, vitel, pasare, porc, miel slab (proas pata sau congelata) sunca.

300 g sau

- Peste: proaspat sau congelat (sarat, afumat)

400 g sau

- Brânzeturi: telemea, cascaval, brânza, topita

200-300 g

- Grasimi: unt, untdelemn, margarina

- Smântâna: (crema)

- Legume: varza, varza rosie, bruxelles, conopida, spanac, dovleac, fasole verde, bame, sparanghel, salata, vinete, rosii, laptuci, papadie, urzici, macese, ridichi, ciuperci, ardei grasi, castraveti, praz, untisor, stevie.

800-1000 g

- Oua proaspete: foarte moi

Obligatoriu pe cântar zilnic

- Fructe proaspete: mere, fragi, capsuni, smeura, caise, visine, cirese timpurii, pere, portocale, gutui, piersici, sfecla, mocov, telina sau pepene verde (600 g)

300-400 g

- Lapte: iaurt, cas, urda, brânza de vaci proaspata

500 ml

- Cartofi, orez, gris, paste fainoase, cântarite fierte

150 g

- Pâine: g

sau mamaliga pripita g.

(400 g pentru 100 g pâine)

sau mamaliga tare g.

Nu

-Nu se fierb cartofi, morcovi, sfecla, telina sau paste fainoase în ciorbe

- Nuci, alune

Nu

- Bauturi alcoolice: vin alb, tuica, coniac

ocazional si cu moderatie

- Ceai, cafea neagra

cu zaharina

-Interzis

Se vor evita: fainurile, biscuitii, legumele uscate: (fasolea, mazarea, lintea, bobul, castanele, aharul), ciocolata, prajiturile, bomboanele, dulceturile, halvaua, rahatul, înghetata, berea, vinul dulce, mustul, siropurile, strugurii, prunele, mierea de albine, cozonacul, bananele, curmalele, etc.

90    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

.

Instructiuni speciale:

Echivalente: 100 g pâine = 250 g cartofi = 500 g fructe

100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g pâine = 250 g.

lapte = izu g morcovi sau teima sau siecia, nene.

Foaie de echivalenta

Continutul în zahar a 20 g pâine, este egal cu zaharul continut în cantitatile indicate, din alimentele de mai jos. Deci în loc de 20 g de pâine, se poate lua cantitatea indicata din alimentul corespunzator asa cum se vede pe lista urmatoare:

20 g pâine = 15 g faina de grâu

20 g pâine =15 g faina de porumb

20 g pâine = 86 g mamaliga

20 g pâine = 18 g macaroane

20 g pâine = 65 g macaroane fierte

20 g pâine = 250 g lapte

20 g pâine = 350 g lapte acru sau iaurt

20 g pâine = 60 g cartofi

20 g pâine = 20 g mazare, fasole, linte uscata boabe

20 g pâine = 70 g mazare, fasole linte fierte

20 g pâine = 120 g mazare verde

30 g pâine = 220 g fasole verde

20 g pâine = 140 g mere, pere

10 g pâine = 170 g portocale

20 g pâine = 190 g pepene

20 g pâine = 195 g fragi (de pâmânt)

20 g pâine = 225 g afine

20 g pâine = 135 g ciresi, visine

20 g pâine = 130 g prune

20 g pâine = 80 g nuci

Alimentele care se pot consuma fara restrictie, de catre diabeticul care nu sufera si de alte boli sunt: carnea, pestele de toate sorturile, brânzeturile fermentate, ouale, grasimile vegetale si animale, legumele cu continut mic în glucide (castraveti, ridichi, varza acra, spanac, ciuperci, conopida, varza rosie etct). Important de cunoscut, sunt alimentele care trebui consumate numai cu cântarul: pâinea, fainoasele, toate derivatele de cereale, fructele si legumele cu continut mare de glucide, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda. Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetala, de nautura animala sunt numai laptele si produsele lactate. Dupa continutul lor în glucide, fructele si legumele se împart în patru categorii:

-  cu continut sub 5% glucide: legume (castraveti, ardei grasi, ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, vinete, ridichi, salata verde, spanac, varza, bame) si fructe (pepene galben si verde, nuci, grepuri si lamâi). Acestea pot fi consumate fara restrictii, deci fâra cântar.

- un continut de 10% glucide au: legume (ceapa, morcovi, radacina de patrunjel, praz si telina) si fructe (cirese, capsuni, coacaze, mere cretesti sau domnesti, portocale, fragi). Ele trebuie cântarite.

-  cu continut de 15% glucide sunt: legume (mazare verde boabe, pastârnac) si unele fructe (cirese de iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeura, visine).

J

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    91

-  cu continut de 20% glucide dintre legume sunt: usturoiul, hreanul, cartofii, leguminoasele uscate, cântarite fierte, fasolea, mazarea, lintea, iar dintre fructe: strugurii, prunele uscate si perele pergamute.

Sintetic, se consuma numai cu cântarul: merele de orice fel, portocalele, ciresele, morcovul fiert si cartofii. Sunt strict interzise strugurii, prunele, perele pergamute, stafidele, curmalele si bananele. Leguminoasele uscate se consuma fierte, dupa ce se arunca apa de fierbere. Dintre celelalte alimente cu continut glucidic mentionam:

- pâinea care contin 50% glucide,

- pastele fainoase si derivatele de cereale, care contin cântarite fierte cam, 205 glucide (nefierte contin 70%), deoarece prin fierbere si îmbibate cu apa îsi maresc volumul de 4 ori.

-  mamaliguta pripita contie în jur de 12% glucide: Aproximativ lOOg pâine echivaleaza cu 400g mamaliguta.

- laptele dulce sau batut, iaurtul, brânza de vaci, contin în medie 4% glucide. Zaharul si produsele zaharoase se vor interzice. Acestea cresc glicemia rapid. Pot fi

folosite numai în starile hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese, zilnic, depinde modul de echilibrare al diabetului. Cu alte cuvinte daca poate fi echilibrat numai prin dieta sau este nevoie si de tratament cu sulfamide antidiabetice sau cu insulina. în primul caz se repartizeaza glucidele ca si la omul noraml, preponderent la cele trei mese principale. în eventualitatea tratamentului cu insulina, exista mai multe posibilitati:

- daca se administreaza insulina româneasca, (în trei prize) mesele bogate în glucide vor fi cele când se face insulina. Deci dimineata, prânz si seara.

-  când se foloseste insulina semilenta sau lenta, de obicei în doua prize (dimineata si seara) sau într-o singura priza (înaintea mesei de dimineata sau de prânz), glucidele se repartizeaza relativ egal în 5-6 mese pe zi (trei principale si trei gustari), cu oarecare preponderenta dimineata si la prânz. Ultima masa va fi luata cât mai târziu seara si prima cât mai devreme dimineata.

Repartitia glucidelor pe mese este similara adultului normal (15% dimineata, 10% la orele 11, 35-40% la prânz, 10% la orele 17, 20-25% seara si 10% la orele 22. în ceea ce priveste cantitatea de glucide, este indicat pentru copilul pâna la 15-16 ani, 50% glucide, 20% proteine si 25-30% lipide în ratia calorica. Adultul diabetic trebuie sa primeasca 45-50% glucide, 15-20% proteine si 30-35% lipide. Astazi se prefera diete mai bogate în glucide. în ce priveste ratia calorica, daca diabeticul nu este si obez, acesta va primi aceeasi ratie ca si individul normal, pentru vârsta, sex, munca si starea fiziologica în care se gaseste. Pentru evitarea monotoniei regimului, se poate recurge la unele înlocuiri, echivalente din punct de vedere glucidic. La sfârsitul capitolului "Notiuni de alimentatie si dietetica", prezentam tabele cu continutul în glucide, proteine si lipide, al unei largi game de alimente. Cântarul este necesar pâna când bolnavul reuseste sa evalueze singur cât mai corect, din ochi, continutul glucidic al alimentatiei. Este greu de cunoscut exact, rapiditatea resorbtiei glucidelor, deoarece aceasta depinde si de cantitatea de proteine si de lipide ingerate. De aceea ratia calorica trebuie sa fie echilibrata, sa nu lipseasca niciodata alimentele bogate în fibre, iar împartirea pâinii pe felii, trebuie facuta cât mai exact. Daca diabeticul este obez, se micsoreaza pâinea si fainoasele cât mai mult posibil. La fel si grasimile chiar vegetale. Pentru aceasta categorie sunt necesare trei obiective: controlul aportului caloric periodic, aport mare de fibre si mese regulate. Slabirea în greutate, nu este permis sa fie facuta de bolnav, fara indicatia medicului.

în ceea ce priveste modul de preparare al alimentelor, mentionam urmatoarele obiective:

92   MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- nu se vor folosi niciodata zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor, îndulcirea se va face numai cu zaharina sau cu ciclamat de sodiu.

- prepararea sosurilor se va face pe cât posibil fara faina.

-  pâinea prajita va fi cântarita înainte de prajire, deoarece prin deshidratare cresc glucidele.

- pastele fainoase în stare cruda contin mai multe glucide (75-80%). Prin fierbere se îmbiba cu apa, îsi maresc volumul de patru ori, deci scade continutul glucidic.

- se prefera consumul alimentelor sub forma de sufleuri, soteuri si budinci.

- legumele cu 5% glucide vor fi cât mai mult folosite.

- proteinele animale vor fi obligatoriu prezente în dieta

- prajirea este contraindicata. Se utilizeaza fierberea si coacerea.

1.15.9. REGIMUL DIN OBEZITATE

,**■ ,

Este în principiu hipocaloric, hipolipidic si hipoglucidic, cu reducerea severa a dulciurilor concentrate, fainoaselor si pâinii. în schimb proteinele trebuie sa fie în cantitate suficienta, mai ales cele animale cu valoare biologica mare, iar legumele verzi si fructele, trebuie administrate în exces. Diferitele variante ale regimului din obezitate au fost prezentate, de aceea le vom enumera: dieta hidrozaharata, regimul hipocaloric, hipolipidic (hipocolesteronemial), regimul vegetarian, de cruditati, lactoovovegetarian si cura de fructe. în continuare vom prezenta regimul pentru obezitate folosit la centrul de boli metabolice si de nutritie din Bucuresti, în care regimul realizeaza aproximativ 1000 calorii, cu 75g proteine, lOOg glucide si 35g lipide.

I.M.F. BUCUREsTI

SPITALUL Profesor Doctor N. Paulescu

CLINICA DE BOLI METABOLICE sI DE NUTRIŢIE

CENTRUL DIABETIC - OBEZITATE

!

OBEZITATEA

- E cauza a 70-80% din cazurile de diabet la adulti.

-  Favorizeaza aparitia aterosclerozei si accidentelor ei (angina de piept, infarctul de miocard, apoplexii, etc).

- Provoaca cresterea tensiunii arteriale.

- Favorizeaza aparitia litiazei biliare.

- Favorizeaza aparitia artrozelor si spondilozelor.

- Favorizeaza aparitia varicelor.

- Mareste riscul de aparitie a cancerului

- Diminua puterea de munca

Reguli de regim în obezitate

1. Nu mâncati nimic între mesele prescrise.

2. Nu abuzati de sare.

3. Nu consumati alcool.

4. Respectati întocmai cantitatile de alimente indicate.

t,     ;<   ,  -"■. ■ ■  -  ni

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    93

REGIM PENTRU O ZI (cea. 1000 calorii, 75g proteine, lOOg glucide, 35g lipide) Dimineata     - 200g lapte rece sau cald. Ora 10          - o chifla (50g) sau o felie de pâine (50g), cu brânza de vaci sau carne

fiarta slaba (50g).

Ora 12          - o cafea neagra cu zaharina.

Ora prânzului

felul I . - salate de cruditati din 200g varza alba sau rosie sau ridichi de luna, sau andive, salata verde sau castraveti, salata de rosii, ardei grasi, praz cu o lingurita de ulei, lamâie sau otet.

-  Se pot folosi 1-2 farfurii de supa sau ciorba, preparate din aceleasi legume si aceleasi cantitati ca cele indicate pentru salata.

- Neputând folosi ridichiile si andivele, legumele pentru supe sau ciorbe se vor completa cu loboda, spanac, dovlecei sau conopida.

felul II. - lOOg carne slaba de vaca, mânzat, pasare fiarta, fripta, tocata si fiarta sau fripta, înabusita, conserve de carne slaba preparata ca rasol.

-  sau 150g peste slab, stavrid, cod, stiuca, salau (congelat sau proaspat) fiert, fript la cuptor, conserve de peste slab, rasol.

- sau 150g brânza de vaci. felul III.       -unmar(lOOg)

Seara            - 150g cartofi fierti înabusiti sau 200g soteuri din fasole verde si 200g

dovlecei cu 2 lingurite de iaurt, felul I.         - 1 OOg carne slaba fripta sau 150g peste slat (adica sortul care nu s-a

consumat la prânz) felul II.         - un mar (1 OOg)

* * *

-  în ziua în care carnea se înlocuieste cu 50g parizer, sunca, cremwusti sau salam popular, nu se adauga ulei peste salate, ci ulei de parafina si lamâi sau otet.

-  Salatele, ciorbele sau supele si soteurile nu se prepara din morcov, telina, sfecla si mazare verde.

- supele nu se îngroasa cu fainoase.

-  Supele si ciorbele se asezoneaza cu verdeturi de tip patrunjel, marar, leustean, tarhon.

- sosurile se prepara din supa de carne degresata si se dreg cu o lingura de iaurt, lamâie, verdeturi, cimbru sau dafin.

- Carnii i se da gust cu cimbru si putin usturoi, iar salatelor cu lamâie, otet si chimen.

- Folosind toate aceste condimente se poate reduce cu usurinta cantittea obisnuita de sare ce se adauga la mâncare. în acest fel puteti consuma cantitatea dorita de lichide, excluzând însa bauturile îndulcite (suc, sirop, lichior, nectar, pepsi, etc) si cele alcoolice.

-  Sunt total interzise: Zaharul, toate dulciurile concentrate, fainoasele si depasiera cantitatilor prescrise de pâine si cartofi.

-  dintre fructe sunt interzise: fructele uscate, cele oleaginoase si dintre cele ce se consuma proaspete: strugurii, prunele, ciresele pietroase, perele pergamute.

- Felurile vor fi cât mai variate, pentru ca regimul sa poata fi tinut în timp.

94    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.15.10. REGIMUL ÎN DISLIPIDEMH SAU HIPERLIPOPROTEINENIH

Lipoproteinele sunt molecule mari de lipide cuplate cu proteme. Este forma lor circulanta. Se cunosc 4 forme majore de lipoproteine: chilomicronii, lipoproteine cu densitate joasa (L.D.L), lipoproteine cu densitate foarte joasa (V.L.D.L) si lipoproteine cu densitate înalta (H.D.L). Lipoproteinele contin triglicerinele si colesterol. Cresterea lor în sânge, în care joaca rol factori genetici si câstigati, constituie aparitia hiperlipopro-teinelor, cu rol aterogen foarte periculos. Combaterea lor prin dieta este posibila. Prezentam în continuare doua regimuri: primul pentru tipul 1 de dislipidemie (Hiperlipemia sensibila la lipide si Hiperchilomicronemii), al doilea pentru tipul IV de dislipidemie (Hipertrigliceridemia endogena, Lipemia indusa prin HC - Ahrens)

Regimul de tipul I de dislipemie

(Hiperlipemia sensibila la lipide si Hiperchilomicronemii)

Scopul prescrierii: Caracteristicile dietei:

Lapte si derivate: Carne si peste:

INTERZISE:

Oua:

Pâine:

Fainoase

PERMISE: INTERZISE: Legume: PERMISE:

INTERZISE:

- Scaderea lipidelor sanghine.

- Prevenirea aparitiei complicatiilor.

- NORMO sau HIPOCALORIC (în obezitate) -NORMOPROTIDIC -NORMOGLUCIDIC1) -HIPOLIPIDIC2)

- BOGAT ÎN VITAMINA A.

- Lapte degresat, iaurt degresat, brânza de vaci slaba.

-  Carne slaba de vaca, vitel, iepure, caprioara, peste slab:; lau, lin, lipan, lostrita, biban, s.a. (se pregatesc fierte în ap| înabusite, la gratar, rasol).

-  Carnurile grase, de orice fel, mezelurile, viscerele, afumt tarile, conservele, pestele gras.

- Se permite albusul preparat sub diverse forme: fiert, spuffl sufleuri, bezele, zdrente la supa. Se poate permite 1-2 gî benusuri pe saptamâna, înlocuind carnea în cantitate ec valenta d.p.v. al continutului în lipide.

-  Se prefera cea intermediara sau integrala (200-250 g/ rece, veche de o zi, pâine de secara, covrigi cu sare.

- Grisul, fulgi de ovaz, orezul, faina pentru legarea sosuri!

- Porumbul, meiul, pastele fainoase, preparate cu ou.

- Cartofii (fierti, piureuri) morcovii, spanacul, loboda, la cile, castravetii rosiile, ardeii, fasolea verde, mazarea de, vinetele, conopida, varza acra, (se vor prepara ca sj piureuri, fierte a la grec).

-  Fasolea uscata, mazarea uscata, lintea, varza de Br telina, ridichiile, cuipercile, guliile (care produc meteori

Fructe:

PERMISE:

- Toate (exceptând pe cele interzise) ca sucuri proas late, coapte, piureuri, compoturi.

" I

în cazul regimului hipocaloric (obezitate) se va limita aportul de glucide. 2 Cantitativ poate fi normalipidic în cazul folosirii trigliceridelor cu lamt mediu din punct de vedere dac\a sunt tolerate (eventual la copii).

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    95

INTERZISE: Dulciuri:

PERMISE:

INTERZISE:

Grasimi:

INTERZISE: Bauturi:

PERMISE:

INTERZISE:

Sodiu:

Vitamine:

Condimente:

- Smochinele, curmalele, nucile, alunele, arahidele.

sapa,

name, gal-chi-

g/zi)

ilor.

Supe:

PERMISE:

INTERZISE:

Sosuri:

PERMISE:

INTERZISE: Orar mese:

- Budinci (fara smântâna, tarte cu fructe, bezele, spume de albus, mereng, orez cu lapte degresat, gelatine cu brânza de vaci slaba, sau cu fructe, spuma de gris, creme de amidon fara ou.

-  Toate preparatele cu ou, cremele, înghetatele, feuilletage-uri, prajiturile cu nuci, migdale, alune. (Nuga, Marzipan), ciocolata, dulciurile, prajiturile preparate cu grasime.

- Max. 1-2 lingurite ca uleiuri vegetale în completarea ratiei de lipide permise (la salate crude).

- în cazul utilizarii trigliceridelor cu lant mediu, se poate utiliza o cantitate mai mare, daca bolnavul Ie suporta.

-  Toate grasimile animale si cele modificate prin încalzire.

-  Apele minerale, ceaiurile de fructe si legume (cele permise) mustul.

- Bauturile alcoolice sub orice forma, ceaiul de menta.

- Permis în cantitate normala (daca nu sunt alte contraindicatii).

-  din fructe si legume. Se va asigura aportul de vitamina A din morcovi, creson, spanac, caise, zmeura, afine, si eventual se va completa parenteral.

-  Permise aromatele: marar, patrunjel, tarhon, leustean, dafin, cimbru, nucsoara, piper, boia, mustar, otet, vanilie, scortisoara, chimen, ceapa etc.

- Bulionul degresat de carne sau peste slab, la care se poate adauga putin orez bine fiert, supele creme de legume, supe limpezi de legume, borsul de perisoare.

- Supele cu rântas, supele de carne grasa, sau de peste gras, toate supele sau ciorbele ce contin adausuri prajite, conservele de supe.

-

- Numai cele preparate dietetic, fara grasime (se pot lega cu putina faina).

- Toate sosurile preparate cu rântas, grasime de orice fel, maionezele, sofranul etc.

-  5-6 pe zi (carnea si legumele vor fi repartizate la cel putin 2 mese, iar pâinea se va repartiza la toate mesele).

aptu-i ver-ialate:

Scopul prescrierii:

piles

ism)- Caracteristicile dietei

;te,

Regimul în tipul IV de dislipidemie

(hipertrigliceridemia endogena. Lipemia indusa prin HC - Ahrens)

- scaderea lipidelor sanghine.

- Prevenirea aparitiei complicatiilor.

- NORMO sau HIPOCALORIC (în obezitate)

- NORMOPROTIDIC

- NORMOLIPIDIC

- HIPOGLUCIDIC

Lapte si derivate:

cantital

- Permise: laptele sub diverse forme (proaspat, iaurt, batut), brânzeturi (de vaci, telemea, cas, s.a).

96    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

Carne si peste: Oua: Pâine: Fainoase:

Legume:

PERMISE:

- Permise carnea de vaca, vitel, pasare, vânat. Pestele de diverse specii (preparate fierte, înabusite, fripte, rasol etc).

-  Permise proaspete, fierte, sau în preparate dietetice, în diverse preparate.

- Se va da în cantitate limitata (în functie de cantitatea de glucide permise) intermediara, veche de o zi.

-  Interzise (eventual se vor da în completarea ratiei de glucide permise, dar limitat).

-  Cele cu 5% glucide: conopida, sparanghelul, laptucile, spanacul, papadia, stevia, andivele, ardeii grasi, vinetele, dovleceii, bârnele, castravetii, fasolea verde, rosiile.

INTERZISE:                 - Cele cu continut glucidic ridicat: morcovi, cartofi, ceapa, pra-

zul, sfecla, telina, varza de Bruxelles, leguminoasele uscate, hreanul etc. Vor fi permise numai în cantitate limitata, în completarea ratiei de glucide admise).

-  In cantitate limitata în functie de cantitatea totala de glucide: pepenele verde, coacazele, portocalele, grepfruit-urile, mandarinele, lamâile, afinele, merele, ciresele timpurii.

- Strugurii, prunele, bananele, curmalele, smochinele, perele per-gamute etc.

Fructe:

PERMISE:

-INTERZISE:

Dulciuri:

PERMISE:

- Cele preparate cu ou, fructele permise (spume, gelatine, bezele, înghetata s.a) preparate fara zahar (cu zaharina).

INTERZISE:                 - Toate dulciurile concentrate sub orice forma, dulceturile, praji-

turile, torturile etc.

Bauturi:

PERMISE:                    Apele minerale, ceaiuri (cu zaharina) sucuri de fructe si legtt

mele permise, lapte.

- Alcoolul sub orice forma.

- Normal (daca nu sunt alte contraindicatii).

-  Aromatele: marar, patrunjel, leustean, tarhon, dafin, cimbri chimen, piper s.a

- Usturoiul, ceapa, hreanul, telina.

- Din alimentele permise

INTERZISE:

Sodiu:

Condimente:

PERMISE:

INTERZISE: Vitamine:

Supe:

- Bulion de carne, de peste, supe de legume permise, ciorbe i diferite legume permise, bors cu perisoare preparate dietei (ca în diabet) etc.

Sosuri:                         - Numai cele preparate dietetic (fara faina) si fara grasime praj

sau ceapa prajita.

Orar mese:                   - 5-6 pe zi.

Indicatii speciale:

* Când este necesara reducerea aportului caloric al ratiei, se va limita cantitatea lipide.

** în general se prefera glucidele cu molecula mare (amidon) celor din dulciu concentrate (dar în limita tolerantei la H.C.).

Aceste doua regimuri au fost elaborate de clinica de boli de nutritie si metabolisn la spitalul Prof. Dr. N. Paulescu.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    91

1.15.11. REGIMUL DIN ULCERUL GASTRO-DUODENAL

.

1. Primele 1-7 zile:

- Regim lactat. Bolnavul sta la pat si primeste 200 ml lapte la 2 ore interval, iar noaptea la 4 ore (pâna la 2 litri în 24 ore). Daca laptele nu este tolerat, se dilueaza cu ceai sau apa alcalina, sau se adauga o lingurita cu carbonat de calciu la o cana de lapte, sau se adauga 5 g citrat de sodiu la o cana cu lapte.

- Se consuma fie 2 litri lapte si 30 gr. zahar; fie 1 litru lapte si 500 gr. crema proaspata si 30-40 gr. zahar.

- Se adauga Vitamina C, 500 - (sau fiole) si fier (Glubifer 3 dr).

- Se combate constipatia cu o lingura ulei de parafina.

2.  Urmatoarele 7 zile, se adaga treptat: supe de orez strecurate; supe mucilaginoase; preparate cu lapte si unt; gris; fulgi de ovaz; oua moi; frisca; pireuri de legume sau untdelemn.

3.  Urmatoarele 3 saptamâni: La regimul de mai sus, se adauga supe de orez cu orezul trecut prin sita, perisoare din carne sau peste, fierte în aburi, supe de cereale, pâine alba uscata. Din saptamâna a doua se adauga cartofi pireu, fainoase fierte, supe de zarzavat, trecute prin sita, unele prajituri (pandispan, ecleruri, biscuiti); carne de pasare, vitel, vita, fiarta si tocata, în cantitate redusa si progresiv; 5-6 mese pe zi.

Nu se permite nimic altceva si în special: alcool, cafea, ape minerale, tutun.

4. în perioada de liniste (nedureroasa): Interzise: alcool, tutun, cafea, ceai tare.

- lapte batut, iaurt, chefir, lapte acidulat, brânzeturi fermentate;

- oua tari, maioneaza;

- peste gras (morun, nisetru, somn, cega), peste conservat, sardele, icre;

-  carne de porc grasa sau vânat, mezeluri grase (exceptie sunca presata), conserve nedietetice, slanina, untura;

- supe de carne, ciorbe grase, carne conservata (mezeluri, cârnati, afumaturi);

-  zarzavaturi crude tari: (salata verde, gogosari, varza, castraveti, usturoi, ceapa, ridichi, morcovi, sfecla, telina);

- legume uscate (fasole, bob, mazare, linte), ciuperci;

- condimente (mustar, hrean, piper, boia, ardei, muraturi;

- alimente prea sarate sau conservate m sare.

- fructe crude, fructe bogate în ulei (migdale, alune, nuci)

- dulciuri: marmelade, dulceturi, gemuri, înghetata, bomboane, prajituri de cofetarie, siropuri concentrate.

- alimente pregatite în grasime, rântasuri, ceapa prajita, sosuri, cartofi prajiti.

- alimente prea fierbinti sau prea reci, ape carbogazoase.

- nu se fumeaza si nu se consuma lichide sau alcool, mai ales în timpul mesei. Indicatii si alimente permise:

- repararea danturii, masticatie prelungita

-  5-6 mese pe zi, la ore fixe, în cantitate mica. Se vor evita alimentele nedorite de bolnav, iar alimentele vor fi preparate cât mai simplu

- lapte dulce (daca nu e suportat se dilueaza cu ceai sau se adauga o lingurita de carbonat de calciu sau 5g citrat de sodiu la o cana de lapte). Lapte cu ceai, cu cafea, cu fainoase, fulgi de ovaz, gris, fidea, orez.

- crema de lapte, brânza de vaci, urda, cas, telemea desarata.

- unt proaspat si nesarat, margarina, undelemn dietetic (în nici un caz alimente prajite în unt sau ulei)

98    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- oua fierte moi, ochiuri în apa, oua în budinci etc.

- crema de lapte, lapte de pasare, supe mucilaginoase, preparate din lapte, fainoase si putin unt.

- carne de vitel, vita tânara, pasare fiarta, coapta, înabusita la cuptor, gratar.

- peste slab (salau, stiuca, lin, pastrav, calcan, biban), fiert, fript sau copt în pergament.

- supe de legume: zarzavaturi si legume tinere fierte (morcovi, dovlecei, conopida) cu unt sau undelemn crud, pireuri sau soteuri.

- fainoase din faina fina: fulgi de ovaz, pâine alba prajita sau uscata, biscuiti.

- prajituri de casa (gelatine, sufleuri, creme, tarte)

- fructe sub forme de compoturi nu prea dulci si trecute prin sita; fructe coapte la cuptor (mere), zeama de fructe, uneori fructe bine pârguite, coapte (caise, prune, piersici, fragi, smeura) în cantitate redusa.

> In ulcerul gastroduodenal ca principii se recomanda:

- principalul factor al tratamentului este dieta, regim de crutare gastrica

- alimentul de baza este laptele. în caz de intoleranta este diluat cu ceai sau se adauga carbonat de calciu.

- alcoolul, cafeaua si tutunul maresc hiperaciditatea, deci sunt strict contraindicate

- alimentele trebuie preparate dietetic. Zarzavaturile vor fi bine fierte, zeama fiind îngrosata cu gris, orez, pieru de cartofi. Se pot folosi chiar zarzavaturi nefierte, trecute prin sita. Legumele verzi bine fierte, vor fi servite în forma de pireu, soteuri, la care se poate adauga înainte de consumare, undelemn sau putin unt, alteori budinci sau sufleuri preparate în baia de apa. Carnea se prepara fiarta, înabusita sau sub forma de perisoare fierte în aburi. Se serveste cu garnitura din pireuri de legume verzi, macaroane, gris, orez. Sosurile s& prepara cu undelemn crud, niciodata încins.

- mesele se iau la ore fixe, 5-6 pe zi în cantitate moderata, în liniste, fara graba.

1.15.11. ÂCŢU)NŁA ALIMENTELOR ASUPRA SECREŢIEI GASTRICE

Diri acest punct de vedere alimentele au fost împartite în doua categorii: excitanti slabi si excitanti puternici. Excitantii slabi sunt urmatorii:

4 - bauturi", apa, apa alcalina (fara acid carbonic), cacao grasa, ceai, lapte, smântâna.

- condimente: sarea de bucatarie

- alte alimente: albusul de ou moale, cazeina, amidonul, pâinea alba veche, grasimile, carnea fiarta si racita, fructele dulci, legumele fierte cu unt, supele de legume îngrosate cu faina alba, supa de ovaz, frisca batuta, orezul si grisul fiert. Toate acestea n| sunt nocive în bolile digestive.

Excitanti puternici:

- bauturi: alcoolul, apele carbogazoase, apele minerale clorurosodice, cafeaua.

- condimente: mustar, piper, hrean, boia, scortisoara.

- alte alimente: oua fierte tari, carne cruda, carne sarata sau afumata, extracte de cai ne, pâinea neagra, pâinea alba prajita, alimente preparate cu grasime putina, al: mente prajite în grasime încinsa.

Excitantii puternici sunt contraindicati în gastrita hiperacida si ulcerul gastroduodenal. j aceste doua afectiuni sunt formal contraindicate:

- carnea grasa, vânatul, mezelurile, conservele nedietetice, slanina afumata.

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    99

- legumele tari, bogate în celuloza (ceapa, castravetii, telina, fasolea, mazarea uscata)

- alimente prajite sau preparate cu rântas sau ceapa prajita

- dulciurile concentrate: bomboane, prajituri de cofetarie, dulceturi, ciocolata, siropuri concentrate.

- condimente: ardei iuti, muraturi, piper, mustar, hrean, boia iute.

- bauturi iritante: alcool, cafea, ceai tare, si orice aliment prea sarat sau concentrat în sare.

1.15.13. REGIMUL ÎN BOLILE FICATULUI sl CĂILOR BILIARE

Alimente permise:

- lactate: lapte dulce cu cafea, iaurt

- bauturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume

- pâine: alba sau intermediara, veche sau prajita

-  supe de zarzavat strecurate sau nestecurate, cu gris, orez sau paste fainoase, supe pasate de zarzavaturi, bors cu perisoare (fierte separat), supe de fructe (caise, mere).

- carne si peste: slaba, de vaca, vitel, gaina, pui, rasol simplu sau împanat cu legume, perisoare sau chiftele fierte, peste slab, fiert, rasol cu legume.

- brânzeturi: brânza de vaci, cas slab, urda, telemea desarata.

- grasimi: unt proaspat si undelemn neprajit adaugate la fiert sau la preparate înabusite (50-60 g/zi)

-  oua: albus sub forma de omleta în abur sau sufleuri, galbenus o jumatate pe zi, omleta dietetica.

-  legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, pireuri, budinci, sufleuri, cartofi copti, salata de legume crude, sfecla fiarta.

- fructe dulci, crude, coapte, compoturi fara coji si sâmburi.

- fainoase de orice fel

- sosuri fara grasime prajita, sos alb de rosii sau de zarzavat

- dulciuri: prajituri din aluat uscat (cu brânza de vaci, fructe sau marmelada, tarte, sufleuri, spuma de gris, cu zeama de fructe, gelatine de lapte sau fructe, miere, dulceata, sebet, peltea).

-  condimente: sare normal (daca nu este contraindicata), marar, patrunjel, cimbru, telina, zeama si coji de lamâie.

Alimente interzise:

-  carne grasa de porc, oaie, gâsca, rata, vânat, conserve de carne, mezeluri, viscere, peste gras sau sarat sau afumat, conserve de peste.

- brânzeturi grase fermentate

- oua contitate mare, prajite sau galbenusuri

- pâine neagra sau fainoase nerafmate

- untura, slanina, seu, grasime prajita

-  legume bogate în celuloza grosolana: ridichi, ceapa, usturoi, varza leguminoase uscate

- fructe: alune, nuci, migdale, fructe cu coaja si sâmburi.

- dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prajituri cu nuci, alune, aluat cu unt înghetate.

- bauturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice.

100    MÂNU AL DE MEDICINĂ INTERNĂ

- condimente: piper, boia iute, mustar, hrean, ceapa, usturoi

- supe de carne grasa, ciorbe preparate cu rântasuri

- sosuri cu ceapa prajita si rântas, maioneze.

- se recomanda 5-6 mese pe zi reduse cantitativ.

1.15.14. REGIMUL ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Alimente permise:

-  supe: de zarzavat simple sau cu adaus fainos, bors de zarzavat sau cu cartofi, supe de legume, supe de rosii, toate fara sare.

- fainoase: în cantitate limitata, gris, orez, fulgi de ovaz, fidea, toate fierte fara sare.

- oua în cantitate redusa (1-2 pe saptamâna), fara galbenus.

- carne în cantitate redusa, de 3 ori pe saptamâna, de vita, vitel, gaina, pui, slaba, fiarta ca rasol, fripta, cu patrunjel, cartofi, morcov, orez, perisoare fierte în aburi sau apa, toate fara sare, peste slab (lin, salau, stiuca, crap, pastrav), fiert, rasol, fript sau copt în pergament (în zilele cu came nu se da peste si invers).

- grasimi crude vegetale, ulei de porumb, floarea soarelui, margarina nesarata. Totul se da crud la salate, cam 50 g/zi.

- pâine: alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau prajita.

- legume si zarzavaturi: crude sau fierte, trecute prin sita, pireuri, strecurate, chiftelute de zarzavat, cartofi copti, morcovi, dovlecei, vasole verde, mazare verde, sfecla, salata verde, rosii, vinete, ardei grasi, varza cruda, varza murata, fara sare, toate rase marunt si administrate ca salate, sau fierte ca soteuri sau budinci de legume.

- lapte si brânzeturi: lapte dulce, iaurt, lapte batut, brânza de vaci, cas, urda nesarata, lapte cu cafea.

- fructe sub orice forma: crude, coapte, pireuri, compoturi.

- dulciuri: preparate fara bicarbonat si sare, din aluat fiert, uscat, cu brânza de vaci, cu fructe sau gelatina de fructe, cu lapte, iaurt, peltea, salata de fructe cu miere si frisca, marmelada, pateuri, dulceata, zahar.

-  bauturi: lapte simplu degresat, lapte batut sau iaurt, sucuri de fructe sau de zarzavaturi, ceaiuri de plante.

- condimente: sos de rosii, sosuri dietetice, (fara grasime prajita), cu faina rumenita pe uscat, cu zeama de zarzavat (seara în cantitate redusa), verdeturi tocate (patrunjel, marar, telina, leustean, cimbru), zeama de lamâie si sare limitata.

Alimente interzise:

- lapte integral, brânzeturi sarate si grase.

-  carne grasa, viscere, vânat, peste gras sau sarat, conserve de peste sau carne, afu-maturi.

- oua cantitate crescuta (mai ales galbenusuri), oua tari, omleta, jumari, maioneza.

-  grasimi animale în cantitate crescuta (unt, untura, frisca, smântâna, seu, slanina), grasimi prajite.

- pâine cu sare si pâine neagra.

- fainoase preparate cu sare si în cantitate mare.

- brânzeturi: grase, sarate, fermentate

- sosuri: cu grasimi prajite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza

- legume si zarzavaturi care contin mult sodiu (telina, spanac, varza acra, muraturi)

BIBLIOTECA JUDEŢEANĂ

"OCTAViAN   G(                f^TRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ     101

: cu bicarbonat cu U]

si galbenus de ou, cu ciocolata sau cacao.

- bauturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide în exces

- condimente: sare mai mult decât este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei, hrean, mustar, ceapa, usturoi.

Recomandam:

- viata ordonata, fara eforturi, fara fumat, fara stresuri, fara alcool.

- mese mici si fractionate, la ore regulate. Ultima masa cu 2 ore înainte de culcare.

- întotdeauna se va combate obezitatea, când exista.

1.15.15. REGIMUL ÎN ATEROSCLEROZĂ

(pentru detalii se va consulta regimul hipocolesterolemiant)

-  Se va scade aportul de grasimi, fiind permise 40-60 g uleiuri vegetale (ulei de porumb, soia, floare soarelui). Grasimile trebuie ingerate crude, abia încalzite si niciodata prajite.

-  Pâinea va fi sub forma integrala cam 200-250 g/24 de ore, repartizata la fiecare masa în cantitatea prescrisa de medic. Cozonacul si alte aluaturi vor fi consumate numai ocazional. Cu putin undelemn se pot face aluaturi foarte gustoase, mai digerabile si corespunzatoare scopului. întotdeauna se vor evita torturile si prajiturile cu creme. Preparatele de gris, fulgi de ovaz, paste fainoase, vor fi consumate cu moderatie, din cauza pericolului de îngrasare. Se recomanda sa fie folosite fara adaos de zahar. Cartofii vor fi administrati 150-200 g în 24 de ore, fierti, copti, piureuri, niciodata prajiti.

-  Din abundenta legume ca: salate proaspete, si zarzavaturi. Se vor evita leguminoasele uscate, fasole, linte, mazare, deoarece produc meteorism si comporta riscul de îngrasare.

- Fructele pot fi consumate la discretie, proaspete sub forma de compoturi sau pireuri, eventual marmelade. Atentie la fructele cu continut crescut în glucide.

- Carne slaba de vaca, vitel si eventual oaie, iar carnea de porc numai slaba si cât mai rar.

-  Carne de pasare (gaina, pui, curcan), iar dintre vânaturi: iepurele si caprioara. Preparatele de carne vor fi folosite cu moderatie si numai sub forma de cremvursti, parizer, sunca foarte slaba, fiarta, toate proaspete. în general toate sorturile de carne se consuma sub forma de rasol, gratar, friptura înabusita.

- Se vor evita sosurile de smântâna, precum si împanarea carnii cu slanina.

-  Dintre pesti sunt contraindicate speciile grase, cum sunt: crapul, heringul, tiparul. Nu se recomanda afumaturile, marinatele, conservele, preparate cu grasime animala, scrumbiile afumate, sarate etc.

-  ouale vor fi consumate în cantitate redusa, moi sau cleioase, 3-4 pe saptamâna preferând albusul si evitându-se galbenusul.

- Se recomanda lapte batut, iaurt si chiar lapte dulce.

- Se interzice frisca si smântâna.

- Se vor evita ciocolata, cacao, bauturile alcoolic

- Se recomanda sucurile de fructe si de legume

-  Dintre condimente se recomanda: marar, pa mica piper. Pentru acrit se utilizeaza 9$etuJ f

";MXi№! 3h       .■    .

filmati

■■".'■■ ,''"■■.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    :

njel, arpagic, tarhon si în cantitate

*m

102    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

1.15.16. TABELE DE COMPOZIŢIE A PRODUSELOR ALIMENTARE1

Tabel IV

I. CONŢINUTUL ÎN PROTEINE, LIPIDE, GLUCIDE

(în grame la 100 g de aliment consumabil)

Nr. crt

Denumirea alimentului

Partea comes-

Necesarul pen-

Apa

Proteine

Lipide

Glucide

Calorii

tibila

tru lOOg

%

%

produs comesti-

bil, în g

0

A

1

i       00!

* 3

4

5

6

7

Lapte si preparate

1

Lapte de vaca integral

-

100

87,5

3,5

3,5

4,5

65

2

Lapte de vaca normalizat

-

100

88,0

3,5

1,7

4,9

50

3

Lapte smântânit

-

100

90,0

3,5

0,1

5,0

36

4

Lapte de bivolita

-

100

81,0

5,0

8,0

5,2

116

5

Lapte de oaie

-

100

81,0

6,0

7,5

4,6

113

6

Lapte de capra

-

100

87,5

3,5

3,7

4,5

67

7

Lapte batut de vaca

-

100

87,0

3,2

2 9

5,5

63

8

Chefir

100

87,0

4,0

2,8

4,0

59

9

Sana

-

100

88,0

3,5

3,6

4,0

61

10

Iaurt din comert

-

100

90,0

3,2

2,6

4,0

54

11

Lapte praf

-

100

4,0

27,0

21,0

40,0

498

12

Brânza foarte grasa de

-

100

64

11,0

15,5

7,0

218

vaca

13

!

Brânza grasa de vaca

-

100

70

13,0

9,0

4,5

155

14

Brânza dietetica de

_

100

75

18,0

_

4,0

90

vaca

15

Brânza de burduf

-

100

40,9

27,4

27,1

0,5

369

16

Telemea de oaie

-

100

51,3

18,9

24

1,0

305

Tabelele sunt conform celor ap\arute în Buletinul Ministerului S\an\at\a\tii nr. 2/1979.

'

INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ    103

17

Telemea de vaca

-

100

54,2

19,4

20,4

1,2

273

18

Cascaval Dobrogea

-

100

32

28,6

32,4

1,0

423

19

Cascaval Penteleu

100

50

25

19

1,0

283

20

Olanda

100

36,4

31,4

25,4

0,2

366

21

Brânzeturi topite

-

100

52

7

36

0,9

366

Produse lactate pentru copii

1 2

Lapte praf Lactosan Lapte praf Glucolact

100 i 100

4,0

-. .41

3,7

25,0 15,8

26,0 13,9

40,0 59,4

508 438

3

Lapte praf Lacto I

-

100

4,0

21,3

13,3

58,0

449

4 5

Lapte praf Lacto II Lapte praf Cazeolact

100 100

4,0 6,0

21,3 60,0

13,3 2,0

58,0 24,0

449 363

6

Brânzeturi topite cu diverse arome pentru copii

100

55,0

17,7

11,0

15,5

238

Carne si preparate

V

u

1

Carne de vaca slaba

30

143

73,0

20,4

2,2

-

104

2

Carne de vaca

30

143

70,0

17,0

7,0

-.- ■

13V

sernigrasa ,        .    ,

3      1

Carie de porc grasa

:    36

-143

.62,0

12,0

24,5

277

4

Came de porc slaba

20

125

72,8.

20,4

6,3

142

5

Carne de porc

20

*     125    >

56,0   :

16,0

24,7

V

295 ,

semigrasa

6

Carne de porc grasa

20

125

49,0

15,0

30,0

-

3/y

7

Carne de oaie

25

133

54,0

17,0

-12,0

-

,81

8

Carne de miel

30

143

62

18,0

20,0

-

260

9

Carne de gaina

23

137

64,6

21,0

6,0

-

142

10

Carne de pui

23

141

70,4

20,1

10,2

-

177

11

Carne de curca

12

114

65,8

24,5

8,5

-

179

12

Carne de gâsca

14

116

60,8

18,4

20,0

261

semigrasa

13

Carne de rata

14

116

75,0

19,6

6,0

-

136

14

Carne de iepure

16

118

75,0

22,0

1,0

-

100

104    MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ

15

Creier de bovine

100

78,0

10,5

9,0

-

127

16

Ficat de bovine

-

100

70,0

19,7

3,0

-

109

17

Rinichi de bovine

-

100

75,0

18,9

5,0

-

120

18

Inima de bovine

100

78,0

17,0

4,0

-

107

De tip prospaturi

19

Parizer, crenwursti

-

100

58,0

13,0

26,0

-

295

De tip semiafumat

20

Bucuresti, Cracauer, Vânatoresc, Italian, Rusesc

100

45,0

17,0

34,6

-

391

Salamuri crude

1

Sibiu

100

24,1

26,5

43,4

_

512

2

-Salam de vara

1

100

27,0

20,0

47,0

519

3

Muntenia, Bicaz

-

100

47,7

20,0

28,6

348

4

Cârnati Debretin

100

51,0

18,0

26,9

-

324

5

Trandafir, Cabanos

-

100

43,8

19,4

31,7

-

374

6