Infectia nozocomiala

Cadru general:

            Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertanti 12412e49m lor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.

            Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare -cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).

            In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.

            Infectiile legate de actul de ingrijire medicala sunt cunoscute din secolul XVII, dar la rangul de abordare stiintifica sunt semnalate sistematic doar din secolul XIX prin observarea 'bolii de spital', respectiv din secolul XX, concomitent cu perfectionarea cunostintelor de etiologie si patogenie infectioasa, respectiv clarificarea notiunilor de asepsie, antisepsie, sterilizare, dezinfectie, etc.

            Astfel, dupa notiunea de 'boala de spital' si 'febra puerperala' au urmat o serie de modalitati de abordare ale infectiilor aparute in timpul spitalizarii pacientilor care au vizat, uneori exclusivist, etiologia infectiei, mediul fizic al unitatii de ingrijiri sau riscurile terenului biologic al ingrijitului. Definirea gnoseologica actuala a grupei de 'infectie nozocomiala' si strategia de supraveghere si control a infectiei de spital este de data recenta, accentul fiind indreptat spre modul de abordare profesionala, de prevenirea sau diminuarea riscului pentru infectie,  intr-o colaborare pluridisciplinara (in echipa) si prin cuprinderea tuturor componentelor si nivelelor de ingrijire medicala. Acest mod de abordare permite definirea simpla a infectiei nozocomiale, ca infectia care nu a fost prezenta (manifest sau in perioada de incubatie) la admiterea persoanei in unitatea medicala cu paturi si care apare ca o consecinta a ingrijirilor acordate (hoteliera, terapeutica sau interventionista) in timpul spitalizarii.

            Infectia iatrogena, care include si infectia nozocomiala, cuprinde si infectiile care apar ca o consecinta a ingrijirilor medicale autorizate si prestate in conditii ambulatorii sau manoperele prevazute in activitatile de prevenire specifica (vaccinari), recoltare de probe biologice, donare de sange, etc. Din motive practice, pentru prevenirea si controlul infectiilor profesionale ale personalului medico-sanitar, contractate in relatie cu specificul activitatilor de ingrijire sau investigare / recoltare,  unele definitii includ si aceste entitati ale morbiditatii porfesionale.

            Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut.

            Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:

- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.);

- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.;

-pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de  ingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;

- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica  medicala, starea economico- financiara a unitatii, etc.;

- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor universale.

            In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.

            Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.

            In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.

            La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri.

            In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologie clinica.

                       

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:

- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc in spectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;

- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;

- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;

- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.

            Pentru indeplinirea acestor obiective principale ale activitatii de supraveghere si prevenire a infectiilor nozocomiale sunt necesare urmatoarele cunostiinte teoretice si practice:

- incadrarea infectiei observate in conditiile generale ale definitiei de infectie nozocomiala:  ' Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'. (Ord. MS nr.994/2004);

-definirea unor caracteristici specifice a infectiei,  prin faptul ca:

            -este legata / conditionata de mediul fizic si functional a unui spital / sectie de ingrijiri,

            - apare la o persoana asistata medical; 

            - pentru aparitia ei, sunt date o serie de cauze favorizante / riscuri prin:

                        - terenul biologic favorizant la o persoana ingrijita din motive medicale;

                        - un numar insemnat de persoane periclitante si periclitate in raspandirea unor infectii coexista intr-un areal limitat si cu un profil de risc bine definit;

            - conditiile de larga facilitare pentru transmiterea eficienta a infectiilor sunt intrunite prin: surse de infectie potentiale variate, grad crescut de contaminare microbiana a mediului (dotari, instrumente, aparate si suprafata corporala a pacientilor si personalului) si, concomitenta unor persoane receptive la infectie, cu porti de intrare naturale sau artificial 'deschise' prin manopere si proceduri terapeutice impuse de ingrijirea bolnavului;

- cunoasterea definitiilor de caz  pentru infectiile nozocomiale, bazate pe criterii clinice, microbiologice, epidemiologice sau alte mijloace de observare / investigare:

            - sindroame si simptome clinice infectioase observate si / sau consemnate;

             

- izolarea si identificarea unor microorganisme prin cultivare, decelarea unor antigene / anticorpi specifici de faza acuta prin diferite tehnici de laborator sau observarea microorganismelor prin examen microscopic direct in conditiile unei relevante pentru un procesului infectios;

            - observarea unui proces infectios sau a consecintelor sale prin alte tehnici de investigare (radiologica, ultrasonografica, tehnici de imagistica, endoscopica, bioptica, histologica, necroptica, etc.);

            - observarea directa a unui proces infectios intraoperator sau necroptic.

            Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia de caz standardizata si specifica:

            1. Infectiile cailor urinare;

            2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;

            3. Infectiile cailor respiratorii;

            4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;

            5. Infectiile cardio-vasculare;

            6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;

            7. Infectiile tractului digestiv;

            8. Infectiile genitale;

            9. Infectiile sistemului nervos central;

            10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;

            11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;

            12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;

            13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin actiuni intentionale.

            Fiecare grupa principala cuprinde mai multe entitati de manifestari clinice si / sau etiologice,  caracterizate prin elemente comune si specifice, cuprinse in definitiile de caz. (anexa III. Ord. MS nr. 994/2004).

Caracterizarea generala ale unor entitati clinice de infectie nozocomiala,  observate frecvent in practica clinica:

a) infectia tractului urinar apare cel mai frecvent in timpul internarii, ca urmare a abordului cavitar instrumental de la acest nivel (sonda uretrala / vezicala / ureterala, cistoscopie, ureteroscopie, etc.). Poate fi identificata prin bacteriurie semnificativa, cu sau fara simptomatologie clinica - daca la internare nu a fost prezenta si nu are in antecedentele recente o infectie urinara clinic manifesta sau daca se modifica, pe parcursul internarii, agentul etiologic dominant al infectiei urinare (bacteriurie cu microorganism identificat) concomitent cu accentuarea sindromului infectios urinar preexistent. O mare parte a acestor infectii este pseudo-autoinfectia, prin exacerbarea florei microbiene proprii, datorita  interventiei instrumentare terapeutice sau de investigare cavitara;

b) infectia postoperatorie a plagii chirurgicale: toate plagile postoperatorii ale unor interventii chirurgicale aseptice care, in decurs de o luna, prezinta semnele clasice ale unei inflamatii, timp de mai multe zile, secretie purulenta a plagii superficiale sau a tesuturilor profunde adiacente, semnele unui hematom sau serom infectat, eventual simptomatologia unei peritonite, pleurite, colectie purulenta in Douglas, etc. la nivel endocavitar de abord. Tot in aceasta categorie este incadrat granulomul de fir, chiar daca prin terapie precoce simptomatologia cedeaza in 24-48 ore de la debut. Infectia postoperatorie a plagii chirurgicale poate fi confirmata prin identificarea unui microorganism patogen la nivelul plagii sau al tesutului unde sunt prezente semnele unei inflamatii si secretii, dar un rezultat microbiologic negativ sau neinvestigarea cazului nu infirma infectia plagii diagnosticata clinic. Infectia plagii, in cazul interventiilor chirurgicale considerate potential septice sau aseptice, necesita o abordare individuala de la caz la caz. In situatia unei interventii potential septice (apendicita catarala sau flegmonoasa dar neperforata, cholecistectomie, etc.), daca sunt intrunite posibilitatile evitarii unei supuratii postoperatorii (prin chimioprofilaxie, tehnica operatorie, antisepsie locala, etc.)  si totusi apare infectia postoperatorie a plagii ea trebuie considerata  infectie nozocomiala. Infectia postoperatorie care apare in decurs de o luna este aproape intotdeauna nozocomiala. Numai acele inflamatii purulente sau abcese nu pot fi considerate nozocomiale, care apar relativ apropiate de actul operator si sunt identificate etiologic cu acelasi microorganism care a fost identificat in etiologia procesului infectios pentru care interventia chirurgicala a fost considerata septica sau cu potential septic. Procesele purulente care apar tardiv (dupa luni sau ani) pe un teren operator din antecedente si unde in primele luni de la manopera chirurgicala nu au existat semne de inflamatie persistenta sau colectii,  de cele mai multe ori sunt datorate unei diseminarii dintr-un focar infectios endogen sau apar dupa interventii cu implant sau transplant;

c) septicemia, toxemia: poate fi primara, de obicei datorita inocularii directe a microorganismului prin manopere medico-chirurgicale, cel mai frecvent prin proceduri parenteral-intravasculare sau, poate fi secundara, fie prin diseminarea unui focar de infectie aparuta in urma procedurilor de ingrijire sau investigare medico-chirurgicala (abces dupa injectie, plaga postoperatorie supurata, infectie uro-genitala, etc.), fie prin 'deschiderea' unui focar de infectie in urma unor  proceduri de ingrijire (prostatita purulenta, pielo-nefrita, etc.).

In toate cazurile in care apar semnele clinice ale unei septicemii, la o persoana spitalizata si supusa unor proceduri invazive terapeutice sau de investigare, chiar daca simptomatologia, sub efectul unei antibiotico-terapii eficiente dispare in scurt timp, este obligatorie investigarea etiologica (hemocultura, preferabil inaintea antibiotico-terapiei), iar infectia trebuie considerata nozocomiala. Hemocultura pozitiva, tranzitorie si de scurta durata, postoperator sau dupa o terapie invaziva, fara o simptomatologie clinic manifesta, nu poate fi considerata infectie nozocomiala. In cazul in care aceste bacteriemii tranzitorii devin frecvente la bolnavii operati, fenomenul constituie un semnal de alarma in sensul unui potential epidemiologic crescut pentru aparitia unor infectii nozocomiale sistemice, clinic manifeste. Starea toxico-septica la un bolnav ingrijit si tratat in spital, in toate cazurile este nozocomiala, chiar si in absenta identificarii agentului etiologic sau a toxinelor sale specifice. Caz aparte il constituie in cadrul grupei, septicemia post-partum si post-abortum, infectie cu diseminare hematogena si punct de plecare genital. Septicemia si starea toxico-septica a nou nascutului, indiferent de forma dominanta a manifestarii sale clinice, daca nu exista dovezi sau argumente certe pentru existenta unei infectii la gravida care a fost posibil de a fi transmisa in-utero sau in timpul delivrentei (nasterii), sunt intotdeauna considerate infectii nozocomiale;

d) infiltratul granular, abcesul, flegmonul, necroza, flebita, periflebita si tromboflebita aparute la nivelul unei interventii endovenoase (injectii sau recoltare de sange, cateterism, shunt sau branula endovenoasa, cu sau fara prepararea venei) sunt infectii nozocomiale cu potential crescut pentru diseminare sistemica;

e) infectia virala, o categorie  aparte de diseminare sistemica (viremie) care pot sa apara dupa manopere si proceduri invazive, acte parenterale, transfuzie, transplant de tesuturi / organe, dializa, etc., Ele pot fi transmise prin instrumente / dotare tehnica contaminata cu sange / produse biologice care contin agentul etiologic specific sau, prin administrarea unor produse biologice sau sange contaminate viral. In functie de agentul etiologic, se pot manifesta clinic ca infectii acute  (hepatita virala B sau C, infectie citomegalica, infectie herpetica, mai rar infectie HIV, mononucleoza, etc.), sau manifestarile clinice ale acestora pot apare  sau pot fi diagnosticate dupa luni sau ani, ca infectii persistente / cronice, greu corelabile cu o manopera medico-chirurgicala posibil infectanta din antecedente;

f) infectiile pielii si / sau ale tesuturilor subcutane (sindrom inflamator cutanat, procese purulente superficiale sau profunde ale pielii si tesutului subcutanat),  care apar dupa cel putin trei zile de la admiterea bolnavului in spital si nu au fost prezente la internare, sunt considerate infectii nozocomiale. De asemenea, orice infectie a pielii, tesutului subcutanat, a plagii ombilicale, a conjunctivei sau  a mucoaselor aparute la nou nascut, in timpul spitalizarii sau la o saptamana de la externare (piodermita, impetigo, sindrom pemfigoid, candidoza bucala, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale. Tot infectie nozocomiala este considerata mastita la lauza, daca ea apare ca o consecinta exclusiva al alimentarii la san a nou-nascutului;

g) infectiile cu anaerobi sporulati (gangrena gazoasa, tetanosul) care apar dupa amputatia chirurgicala a membrelor, dupa o nastere asistata in spital sau dupa acte parenterale invazive si injectii intramusculare prestate de personal autorizat, sunt infectii nozocomiale;

h) infectiile care apar la nivelul plagilor prin arsura sunt considerate infectii nozocomiale daca germenele izolat este identic cu microorganismele identificate in mediul spitalicesc;

i) infectiile tractului digestiv (enterite, enterocolite, boala diareica acuta, cu sau fara etiologie identificata) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 48 ore de la internare si nu au fost prezente la admiterea in spital sau daca apar concomitent mai multe cazuri identificate cu aceeasi etiologie, intr-un areal / unitate de ingrijire;

j) infectiile cailor respiratorii inferioare (traheita, bronsita, bronsiolita, abces pulmonar, empiem, pneumonie) sunt infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 3 zile de la internarea bolnavului si daca nu au existat semne clinice sau radiologice pentru acest tip de patologie la admiterea in unitate si bolnavul nu a fost supus unei investigatii prin aspiratie endobronsica in ultimele zile care au precedat admiterea in spital. De cele mai multe ori apar ca urmarea a unor manopere si proceduri de intubare, traheostomie si aplicarea unei canule, bronchoscopie, etc.;

k) infectiile sistemului nervos central (meningococemie, meningite bacteriene, etc.), apar de obicei ca urmare a unor interventii terapeutice sau de investigare (interventii neuro-chirurgicale, punctie lombara si epidurala, shunt atrio-ventricular, ventriculografie, etc.) sau ca urmare a diseminarii infectiei din focare 'reactivate' prin proceduri invazive de ingrijire. Daca apar la mai mult de trei zile de la internare si pot fi corelate cu prezenta unor factori favorizanti ai infectiei (teren, transmitere, proceduri, etc.), sunt considerate infectii nozocomiale;

l) boli infectioase 'clasice' /comunitare (rujeola, rubeola, parotidita, varicela, shigeloza, salmonelloza, scarlatina, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar dupa un numar de zile de spitalizare care depaseste perioada obisnuita de incubatie a bolii respective, iar persoana, cazul de infectie, nu a fost considerata contact cu un caz similar inainte de internare sau, daca sunt observate in unitate / sectie un cumul de cazuri similare;

m) infectia  care apare la personalul de ingrijire din unitatea sanitara cu paturi poate fi considerata infectie nozocomiala profesionala in cazul in care sursa de infectie este dovedit prezenta in unitate, personalul medico-sanitar a fost in contact cu sursa de infectie in cadrul atributiunilor si competentei sale de serviciu si dovedeste respectarea procedurilor si masurilor de protectie a muncii in timpul exercitarii atributiunilor de serviciu. O categorie aparte sunt situatiile de risc la infectie prin expunere accidentala la sange si produse biologice. Normativele de prevenire a accidentelor si strategia postexpunerii accidentale la sange si produse biologice a personalului (AES) sunt discutate intr-un capitol separat. 

            Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;

- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);

- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;

- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

Aspecte privind formele de manifestare ale infectiilor nozocomiale

            Infectiile nozocomiale contractate in spital sunt cele mai frecvente infectii iatrogene (in legatura cu ingrijirile medicale autorizate) si apar sub cele mai variate forme de manifestare clinica si epidemiologica ale unui proces infectios.  Aceasta heterogenitate a formelor de manifestare recunoaste insa un element comun: apar in legatura directa cu internarea si ingrijirile medicale oferite intr-o unitate sanitara cu paturi, in consecinta, prevenirea / eliminarea / controlul lor este atributul si obligatia personalului si unitatilor ofertante ale serviciilor medicale specializate pentru ingrijirea pacientului in conditii de spitalizare. Dupa modul de realizare a infectiei, infectiile nozocomiale pot fi:

            1. Infectiile nozocomiale primare,  importate in spital sau exportate din spital prin transmiterea infectiei de la personalul de ingrijire la pacient, de la vizitatori la pacient, de la pacient la pacient sau de la pacient sau vizitator la personalul medico-sanitar. 

            2. Infectiile nozocomiale secundare sunt infectii incrucisate, de la pacient la pacient, prin mecanisme complexe de transmitere a infectiei in conditiile unor manopere / proceduri si tehnici de ingrijire / investigare si tratament efectuate de catre personalul de ingrijire.

            Prima categorie este in mare masura sub influenta terenului biologic al bolnavului ingrijit (susceptibilitate mai crescuta la infectii prin afectiunea de baza) si supravegherea / controlul starii de sanatate a persoanelor din anturajul bolnavului din unitatea sanitara. A doua categorie de infectii este conditionata de modul de comportament profesional al personalului in timpul manoperelor si procedurilor de ingrijire, de corectitudinea supravegherii si controlul decontaminarii mediului din spital (curatenie, dezinfectie si sterilizare), al conditiilor de izolare fizica, functionala si morala a pacientului fata de conditiile de risc stabilite si nu in ultimul rand, de complexitatea riscului infectios legat de ingrijirea necesara si terapia / tratamentul aplicat bolnavului cu o patologie de fond pentru care a fost solicitata si acceptata spitalizarea. In ambele situatii, comportamentul comun conform principiului precautiunilor universale este obligatoriu (toti cei din spital sunt potential infectiosi si toti bolnavii ingrijiti sunt susceptibili la realizarea unei infectii de spital, motiv pentru care, indiferent de alte criterii, cu totii  beneficieaza de ingrijiri prin excelenta intr-o maniera de prevenire).

Aspecte privind etiologia infectiilor nozocomiale

            Datorita unei patologii de fond pentru care bolnavul solicita ingrijiri prin spitalizare precum si prin faptul ca mediul de spital si ingrijirile uneori deosebit de complexe sau agresive intrunesc in timpul unei spitalizari o serie de conditii de risc pentru infectie, in mod teoretic, orice microorganism patogen, facultativ patogen sau in mod natural oportunist (bacterie, virus, parazit sau agent micotic), poate cauza o infectie nozocomiala. Cel mai convingator argument in acest sens este faptul ca, de cele mai multe ori in etiologia infectiei nozocomiale nu sunt identificate microorganisme consacrat patogene, fiind incriminate insa, o gama variata de microorganimse facultativ patogene, oportuniste, care in mod normal, intr-un organism sanatos (cu imunitate intacta) nu produc boala clinic manifesta sau pot coloniza obisnuit, vreme indelungata organismul uman fara impact negativ asupra starii de sanatate.

            Caracteristicile acestor microorganisme in procesul de realizare a unei infectii nozocomiale sunt:

- sunt ubicvitar prezente atat la persoane sanatoase cat si, pe durate diferite de timp, in mediul fizic extern, sunt excretate de om in mediul extern si pot contamina / coloniza organismul uman prin elementele mediului fizic extern;

- unele din aceste microorganisme pot supravietui vreme indelungata in conditiile mediului extern, in prezenta unor cantitati infime de elemente nutritive pentru ele sau in conditii putin favorabile de temperatura, umiditate, uscare, etc.;

- ele devin 'agresive' / patogene in contextul unor conditii / situatii favorizante: contaminarea inalta (cantitativ) pe un teren biologic cu mijloace de aparare diminuate si cai de abordare (poarta de intrare) larg deschise, existente prin excelenta in contextul unei spitalizari si prin ingrijiri medico-chirurgicale;

- din motivele de mai sus, de cele mai multe ori reusita unui control eficient pentru prevenirea infectiilor nozocomiale nu se afla in 'succesul' identificarii sursei de infectie / de contaminare, in permanenta schimbare, dar cu certitudine, neutralizarea / controlul cailor de transmitere a infectiei in prezenta "portilor de abordare / intrare larg deschisa" la un numar mare al receptorilor, va rezulta intr-o eficienta scontata / insemnata in eliminarea infectiilor evitabile si reducerea numerica a infectiilor greu evitabile;

- investigarea si supravegherea de rutina a circulatiei germenilor patogeni si potential patogeni (la bolnavi, personalul medico-sanitar si mediul fizic de spital) poate fi importanta pentru evaluarea corelativa a riscului de moment, in prezenta unei infectii nozocomiale diagnosticate sau, pentru riscul prognozabil de difuziune a unei infectii, dar cunoasterea si supravegherea numai a acestor aspecte nu  pot decide daca infectia este sau nu nozocomiala primara sau secundara. In acest sens, supravegherea circulatiei microorganismelor din mediul fizic, mai ales in conditiile dezvoltarii tehnicilor complexe de ingrijire din ce in ce mai invazive, permit elaborarea unor strategii reale privind nevoile de decontaminare, dupa caz sterilizare, pentru cresterea eficientei activitatii de prevenire si control al infectiilor nozocomiale;

- identificarea etiologica a cazului de infectie nozocomiala este obligatorie atat in scopul orientarii activitatii antiepidemice cat, mai ales, din motivele unei corecte abordari terapeutice.

            Sursa de infectie si calea de transmitere este sau nu  identificata sub aspectul corelarii etiologice cu cazul de infectie nozocomiala, incadrarea etiologica a cazului va influenta decisiv modul de abordare si prelucrare a focarului, modul de supraveghere si controlul riscului constituit,  durata si modalitatea supravegherii receptivilor expusi riscului in focar si evaluarea / controlul eficientei masurilor de combatere aplicate pentru evitarea difuziunii infectiei, prevenirea endemicizarii situatiei de risc sau evitarea manifestarii epidemice a focarului.

            In etiologia infectiilor nozocomiale speciile de microorganisme cele mai frecvente raman in continuare bacteriile Gram pozitive (Staphylococcus aureus) si bacteriile Gram negative (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus si Acinetobacter spp.), dar din ce in ce mai frecvent sunt prezente infectiile cu streptococi, enterococi, candida albicans si virusurile hepatitei C, citomegalic,  rotavirusul, adenovirusurile si calicivirusul.

            Antibioticoterapia si uneori abuzul de antibiotice in terapia infectiilor au determinat, incepand din a doua jumatate a secolului trecut, aparitia unor microorganisme de spital cu o rezistenta semnificativa, uneori incrucisata, la antibioticele si chimioterapicele uzuale si larg accesibile. Astfel, din ce in ce mai frecvent este semnalata prezenta in spital a Stafilococ-ului meticilino rezistent (MRSA), a unor tulpini de Enterobacteriaceae, Stafilococ spp. si Pseudomonas spp., rezistente la fluorochinoleine, prezente care creaza situatii dificile in terapie si uneori o evolutie nedorita in finalitatea procesului infectios. Dupa unele date statistice recente, infectiile nozocomiale cauzate de microorganismele din familia Enterobacteriacceae (E.coli, Klebsiella pn., Enteropbacter spp., Proteus si Serratia spp) reprezinta 46 la suta din infectiile urinare, 24 la suta din infectiile plagii postoperatorii, 30 la suta din pneumonii si 17 la suta din septicemii, iar etiologia cu Stafilococ aureu meticilino-oxacilino rezistent a crescut in utimii douazeci ani in toate spitalele lumii (ponderea infectiilor nozocomiale cu MRSA in SUA a crescut de la 2 la suta la 35 la suta, a septicemiilor cu MRSA in Anglia de la 1,5 la suta la 13,5 la suta). In Romania, unele estimari bazate pe cazuistica indica o prevalenta actuala de 3-5 la suta prin infectiile nozocomiale cu MRSA.

            Stafilococii coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemoliticus, etc.), care pana nu de mult nu au fost considerati de importanta in patologia infectioasa si nozocomiala, recunosc o crestere semnificativa in infectiile nozocomiale de la o pondere medie de sub 1 la suta la 9-11 la suta.

            Enterococcus spp. (de ex. E. faecalis, E. faecum, etc.), considerat ca flora nevirulenta a tractusului intestinal,  ridica din ce in ce mai multe probleme in patologia nozocomiala, datorita rezistentei naturale la o serie de antibiotice uzuale, rezistenta importanta fata de multe dezinfectante, respectiv prin capacitatea de colonizare asimptomatica a tractusului intestinal, prin riscul greu controlabil de contaminare masiva a mediului de spital.

            Tulpinile de Acinetobacter, componenta a florei normale la om, sunt din ce in ce mai mult prezente in infectii nozocomiale urinare, respiratorii, ale sistemului nervos central si in septicemii, mai ales in cazul bolnavilor cu rezistenta imuna diminuata.

            Dintre Gram negativi, Pseudomonas aeruginosa, cu factori de virulenta variata si cu tulpini rezistente la o gama larga de antibiotice, este identificabil frecvent in contaminarea aparaturii de terapie intensiva, de respiratie asistata, a distilatoarelor sau, in conditiile de umiditate, a anexelor sanitare si instalatiilor de aer conditionat din spitale, respectiv din ce in ce mai frecvent este prezent ca etiologie pentru infectii nozocomiale grave, cu manifestari clinice variate si cu posibilitatea demonstrata a transmiterii directe, interuman sau prin intermediul instrumentelor  si al  dotarii tehnice contaminate.

            Virusurile hepatitei C si citomegalic (mai rar virusurile hepatitei B si herpes simplex) se transmit exclusiv prin sange, produse de sange, tesuturi si organe, utilizate in scop terapeutic, provenite de la persoane infectate si prin instrumente si dotari tehnice contaminate cu sange, nesterile, folosite in manopere invazive. Infectarea accidentala a personalului de ingrijire este posibila atat prin pacientul infectat cat si prin accidente in cursul manipularii instrumentarului sau dotarii tehnice contaminate..

Aspecte privind procesul epidemiologic in infectiile nozocomiale

            Prezenta obligatorie a triadei factorilor epidemiologi principali: sursa de infectie, calea de transmitere si organism receptiv, este valabil si pentru cazul procesului epidemiologic de constituire a infectiei nozocomiale.

            In absenta oricareia din aceste trei componente ale realizarii procesului infectios posibilitatea aparitiei infectiei nozocomiale este exclusa. De asemenea, subcomponentele de continut ale acestora, rezervorul de infectie (identic sau nu cu sursa de infectie data), calea de eliminare a microorganismului (naturala sau artificiala datorita conditiilor specifice ale unitatii), poarta de intrare a microorganismului la receptiv  (naturala sau artificial creata prin natura ingrijirilor), sunt prezente si isi au importanta lor cuvenita, de la caz la caz, in aparitia si raspandirea infectiei nozocomiale. In epidemiologia infectiilor nozocomiale vor fi luate in considerare si urmatoarele aspecte specifice ale realizarii procesului infectios si epidemiologic:

- mediul de spital: prin profilul sau de activitate, mediul de spital este incomparabil mai contaminat fata de o locuinta, loc de munca, areal de invatamant, etc. 'Rezidentii spitalului' se formeaza prin: bolnavii cu microorganismele lor extrem de variate, prin colonizare sau infectie acuta, persistenta sau cronica, care de cele mai multe ori, datorita terenului lor biologic precar, prin suferinta de fond sau manoperele de ingrijiri / investigare, multiplica si elimina masiv aceste microorganisme; personalul medico-sanitar, cu flora microbiana proprie din comunitate / familie si unitate sanitara si rezidentii ocazionali cu o flora microbiana din comunitatea / familia din care fac parte;

- 'contactii' bolnavului internat sunt alti bolnavi ingrijiti in unitate, persoane cu o suferinta de fond, frecvent imunodeprimati pe perioade de timp mai mult sau mai putin indelungate, deci cu o susceptibilitate mai crescuta la infectie. Acestia se afla intr-o situatie de risc suplimentar pentru contractarea unei infectii, prin etalarea larga a portilor de intrare pentru infectie, prin situsuri naturale si cai de acces artificial create in urma manoperelor / procedurilor si tehnicilor de ingrijire si investigare. Personalul de ingrijire, expus zilnic si in permanenta la riscul contaminarii la locul de munca, poate deveni, fie o sursa intermediara sau pasagera de infectie, fie contactul 'victima' al pacientilor ingrijiti;

- in mediul de spital, datorita multiplelor proceduri de antisepsie si asepsie aplicate, terapia cu antibiotice si chimioterapice, etc., are loc o permanenta selectie de tulpini microbiene care isi dobandesc o rezistenta remarcabila atat in vivo cat si in vitro. In acest context pot sa apara adevarate tulpini de spital care pot circula si persista o perioada insemnata de timp, ducand uneori la un cumul de cazuri de infectie sau stari endemice prin infectii nozocomiale;

- calea de transmitere a infectiei este de cele mai multe ori o cale artificial creata prin natura spitalizarii si a activitatii, prin tehnicile / procedurile si manoperele de ingrijire. Aceste cai artificiale, pe de o parte sunt comune pentru activitatile desfasurate in toate unitatile de ingrijire a bolnavului,  pe de alta parte, sunt diferite si specifice in functie de profilul de activitate medico-chirurgicala a unitatii / sectiei. In conditiile naturale ale procesului epidemiologic rezervorul si sursa de infectie pot fi numai organisme vii (omul, animalele, insectele sau uneori chiar microorganismele ).

            In cazul spitalului, datorita unor microorganisme rezistente in mediul de spital si a prezentei produselor biologice si patologice contaminate din mediul de spital, elementele mediului fizic se pot constitui in pseudorezervoare temporare de infectie si / sau in false surse de infectie, care pot genera focare sau stari endemice pe o perioda de timp limitat si intr-un areal de actiune definit. De exemplu, unele bacterii care pot contamina mediul apos al umidificatorului, al dotarilor tehnice de anestezie, intubare sau de ventilare a incaperilor, pot crea situatii in care apa umidificatorului este considerata rezervor de infectie, iar aceste dotari, surse de infectie, in cazul utilizarii lor fara o decontaminare adecvata).

            In cazul infectiilor nozocomiale sunt mai frecvente trei mecanisme semnificative in transmiterea infectiei: prin contact direct sau indirect; aerogen si  prin obiecte contaminate, folosite de catre mai multe persoane sau reutilizate fara o sterilizare / decontaminare eficienta sau printr-un mod de utilizare necontrolat / nesupravegheat. Obiectele de unica utilizare, folosite in scopul si in conformitate cu indicatia lor de utilizare, nu pot produce infectii nozocomiale.

            Pe baza sursei de infectie si a mecanismelor de transmitere, pot fi diferentiate:

- infectii endogene, cand un microorganism propriu care colonizeaza organismul gazda sau care este prezent intr-un proces infectios localizat, devine inoculat / vehiculat / transmis intr-un alt situs (de obicei prin manopere de explorare invaziva) rezultand un proces infectios secundar. Caracterul de nozocomialitate la acest tip de infectie este greu de stabilit (inocularea endovezicala ascendenta a unei infectii uretrale in timpul unui cateterism vezical, cistoscopie, etc. sau o peritonita postoperatorie dupa colecistectomie, prin contaminarea cavitatii abdominale cu continutul veziculei biliare printr-o manopera contaminanta);

- infectii exogene, cand infectia este produsa de un microorganism care provine de la un alt bolnav, de la personalul de ingrijire sau din mediul de spital.

Infectiile nozocomiale profesionale ale personalului sunt intotdeauna exogene.

            Din aceasta categorie fac parte toate infectiile realizate prin contact direct sau indirect cu o sursa de infectie din afara organismului receptor al infectiei sau cele care sunt transmise pe cale aerogena. Ele reprezinta una din cele mai mari ponderi din totalul infectiilor de spital. Contactul infectant poate fi realizat prin mecanisme variate si multiple. De ex. la sectia de neonatologie sau pediatrie sugari, persoana sau personalul care elimina microorganismul (Klebsiella, Enterobacter, E.coli, etc.), transmite infectia pe cale fecal orala, de cele mai multe ori prin intermediul mainilor contaminate, sau la sectia de psihiatrie, bolnavul excretor de Salmonella transmite infectia la un alt bolnav, prin mana murdara, aliment sau prin utilizarea in comun ale unor dotari sanitare, etc.

            Riscul contaminarii mainilor personalului de ingrijire (cu sange, produse patologice contaminate, etc.) este foarte crescut prin contactul mainii cu cavitatile naturale ale bolnavului, in timpul ingrijirii / toaletei plagilor, la manoperele de recoltare a sangelui sau produselor patologice, la manipularea instrumentelor si materialelor sanitare contaminate etc.

            In mod obisnuit, la o persoana care acorda ingrijiri intr-o unitate medicala cu paturi si respecta procedura de decontaminare a mainilor, colonizarea mainii cu flora microbiana prin gram negativi (E.coli, Proteus, Pseudomonas spp.) este prezenta in peste 18 la suta a cazurilor. Deasemenea, mana lauzelor care vin in contact cu nou nascutul,  este colonizat in peste 50 la suta a cazurilor cu Stafilococi coli, pseudomonas, klebsiella, etc.

            In cazul realizarii unei transmiteri complexe, in stafeta, prin contact indirect, intermediat prin obiecte contaminate (instrumente, aparatura sau materiale sanitare), pseudosursa de infectie (de cele mai multe ori tot mana murdara / contaminata / colonizata) vine in contact cu o persoana receptiva care prezinta o poarta de intrare adecvata pentru realizarea transmiterii infectiei. Acest mod de transmitere are loc frecvent datorita lipsei de sterilizare a instrumentarului, prin deficiente tehnice privind decontaminarea, in absenta sterilizarii unor componente / piese ale aparatelor si dotarilor tehnice folosite in contact direct cu bolnavii, utilizarea neadecvata a dezinfectiei si decontaminarii prin procedurile de dezinfectie / sterilizare chimica, etc. Astfel, dotarile medicale complexe (cistoscopul, laparoscopul, bronchoscopul, gastrofibroscopul, laringoscopul, aparatele din dializa, anestezie si terapie intensiva, microchirurgie, neurochirurgie etc.), prin constructia lor tehnica, ridica o serie de dificultati de sterilizare / decontaminare, motiv pentru care ele reprezinta un risc potential permanent in transmiterea unor infectii exogene. Alteori, dotarile simple si instrumentele cotidiene (ace de injectie si seringi, ace pentru punctie lombara, cateterele vasculare, tuburile de dren sau de aspiratie, ata chirurgicala, pense, bisturie, foarfeci, etc.), daca nu sunt de unica folosinta si sunt reutilizate fara o sterilizare corecta si sterilitate garantata, se pot constitui in vehiculante ale unor microorganisme, prin transmitere indirecta, si realizarea unor infectii nozocomiale.

            Dotarile hoteliere din spital (cearceafurile, scutecele, mobilierul, etc.) prelucrate / decontaminate incorect pot constitui cale de transmitere a infectiei de la bolnav la bolnav din acelasi salon sau persoana ingrijita in acelasi areal de activitate medicala.

            In multitudinea acestor posibilitati de transmitere a infectiei in timpul ingrijirilor medicale acordate si in conditiile de spital, majoritatea cailor de transmitere trebuie considerate ca factori de risc controlabili / evitabili printr-o activitate corecta si comportament profesional adecvat, la nivelul tuturor componentelor unei asistente medicale autorizate.

            Principalele elemente de risc ce se pot constitui in cai de transmitere a infectiei:

Tegumente - tegumentele mainii, regiunea perianala, gluteala, axiala, etc.;

Aer - aerosoli, umiditate, particule uscate, praf, etc.;

Apa / solutii- dializor, hidroterapie, apa distilata si 'sterila', solutii de instilatii, apa de baut, apa pentru igiena personala;

Aparate - respirator, aerosolizator, incubator, dializor,  aparat de ventilare mecanica, aparat de anestezie, etc.;

Aparatura - endoscop, cistoscop, gastrofibroscop,  etc.,tuburi de aspiratie-drenaj, tonometru, tensiometru, etc.;

Instrumentar - seringi si ace pentru injectii, punctie lombara, ace si fire de sutura chirurgicala, instrumentar chirurgical si de explorare invaziva, perfuzoare, catetere, sonde, canule, termometre, etc.;

Textile si materiale sanitare - cimpuri operatorii, pansamente, vata, manusi chirurgicale si de protectie, obiecte de toaleta medico-chirurgicala, pansamente gipsate, etc.;

Obiecte si materiale de ingrijire - lenjerie de pat, halate bolnavi si personal, pantofi si saboti, plosca, lavoar,  irigator, solutie dezinfectanta, etc.;

Medicamente, solutii perfuzabile, sange si derivate, talc, ungvente, solutii pentru instilatii;

Implanturi - implanturi din metale, materiale plastice, etc.;

Suprafete - podea, perete, suprafete orizontale, mobilier medical, etc.;

Dotare hoteliera - mobilier hotelier, dotare anexe sanitare, paturi, saltele, etc.;

Altele - alimente, lapte matern, rezidii medicale si nemedicale, apa si solutii utilizate, aprovizionarea cu apa, aerisire, circuite, etc.

            Alte elemente de risc pentru transmiterea infectiilor nozocomiale, comune pentru toate tipurile si specialitatile de activitate medico-sanitara, cu risc semnificativ in declansarea unor izbucniri epidemice nozocomiale sau in intretinerea unei stari endemice de lunga durata in unitate, pot fi: alimentele contaminate, risc pentru toxiinfectie alimentara si boli diareice acute de diferite etiologii; laptele matern recoltat, conservat si contaminat, ca un risc pentru declansarea unor toxiinfectii sau enterite necrozante cu Stafilococi; ungventele, cremele si unele solutii decontaminante folosite timp indelungat si suprainfectate, cu riscul unor episoade de piodermite si micoze cutanate la sectiile de nou nascuti si pediatrie; riscul infectiilor cu gram negativi in sectiile de chirurgie cardio-vasculara, prin contaminarea mediului si aparaturii salii de operatie; riscul la diferite etiologii bacteriene prin contaminarea si lipsa sterilitatii instrumentarului chirurgical din salile de operatie; riscul infectiei virale cu virusurile hepatitei C, B, CMV, HSV sau chiar HIV, in cazul utilizarii sangelui si produselor din sange, produse biologice de provenienta umana, tesuturi si organe transplantate, provenind de la persoane nesupravegheate / netestate pentru aceste etiologii, sau prin instrumentarul folosit in manopere invazive care este nesteril si contaminat cu sange provenit de la o persoana infectata.

            In contrast cu aceste elemente/componente ale mecanismului de transmitere cu risc inalt, atat in forma de manifestare a procesului epidemiologic prin infectie nozocomiala cat si prin urmarile ei (morbiditate acuta si cronica, letalitate, costurile tratamentului si recuperarii, etc.), exista si alte elemente de risc in transmiterea infectiei, dar mai rar intalnite in practica curenta si mai putin eficiente in rata de transmisibilitate (podea, peretele, transmiterea aerogena intr-un mediu fizic controlat, deseurile medicale si menajere, etc.) In acest sens trebuie accentuat ca starea de 'curatenie' investigata prin probe microbiologice (incarcatura microbiana pe suprafete, aeromicroflora cantitativa, etc.), in foarte putine situatii este un indicator fidel pentru riscul real de infectie sau o dovada obiectiva pentru 'sursa' de infectie, intr-un caz de infectie nozocomiala observata. Fara a nega importanta decontaminarii / dezinfectiei periodice ale acestor ultime elemente de mediu, curatenia obisnuita si permanenta  a acestora nu poate fi inlocuita  prin dezinfectie si falsa impresie a eliminarii riscului.  

Susceptibilitatea la infectie in cazul bolnavilor ingrijiti in spital

            Cele doua componente ale rezistentei naturale fata de infectie - rezistenta nespecifica la nivelul portii de intrare a microorganismului si ulterior, in cazul esecului la acest nivel, raspunsul imun fata de infectie, la persoanele ingrijite pentru diferite tare, stari biologice si afectiuni morbide, sunt semnificativ diminuate. Capacitatea de aparare a organismului la nivel local, la poarta de intrare a infectiei poate fi diminuata prin procedurile si tehnicile de ingrijire a bolnavului expus riscului (traumatisme, seroame, hematoame, necroze, corpi straini la nivelul tesuturilor, tehnici chirurgicale invazive, granulom de fir chirurgical, implante, medicatie locala iritanta care determina inflamatie, etc.).

            Capacitatea de aparare generala a organismului la persoane ingrijite in spital poate fi diminuata prin conditii naturale (varste extreme), tare biologice de fond (sindroame si boli ereditare cu disfunctii imunologice) sau conditiile patologice generate de boala de fond pentru care necesita ingrijire (boli cronice consumptive, disproteinemii, infectii cronice sau persistente,  interventii chirurgicale agresive in antecedentele apropiate, leziuni prin arsura, disfunctii temporare la nivelul unor organe sau ale sistemului imunitar, prin afectiunea de fond sau instalata ca o consecinta secundara a terapiei medicamentoase).

            In aceste conditii biologice si prezenta permanenta a riscului de infectie generata prin mediul de spital, cea de a treia componenta a realizarii procesului epidemiologic, receptivitatea, poate fi influentata favorabil, in cele mai multe situatii, doar prin mijloace nespecifice (majoritatea infectiilor nozocomiale sunt cu germeni facultativ patogeni fata de care nu avem imunoprofilaxie specifica). Astfel susceptibilitatea la infectie poate fi 'diminuata' / controlata prin reducerea duratei de spitalizare la strictul necesar, reducerea la minim necesar a perioadei de spitalizare inaintea unei interventii chirurgicale sau investigare invaziva, incadrarea duratei interventiei intr-un timp optim atat pentru chirurg cat si pentru pacient, reducerea timpului de mentinere a cateterelor, branulelor, sondelor, drenurilor montate, la un timp minim necesar, administrarea individualizata a unei chimioprofilaxii adecvate pre-, intra- sau post- operator, respecatarea conditiilor de izolare functionala adecvata in functie de riscul evaluat pentru fiecare bolnav si in fiecare etapa a ingrijirilor acordate.

Evaluarea corecta a factorilor de risc favorizanti pentru infectia nozocomiala

- permite delimitarea unor factori de risc intrinseci (endogeni) si factori de risc extrinseci (exogeni). Primii sunt factori de risc care nu au legatura directa cu asistenta medicala acordata in spital (bolnavi imunodeprimati prin conditiile biologice sau boala de fond) dar, care obliga unitatea de ingrijire la diferentierea conditiilor de izolare pentru diferitele etape ale serviciilor: mediu aseptic, facultativ septic, septic si inalt septic.

            Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

Infectia urinara: Patologie de baza cronica si grava

                        Sexul feminin

                        Varsta inaintata

                        Retentie urinara sau disurie

Pneumonie:       Varsta inaintata

                        Alcoolism cronic

                        Boli cronice cardio-vasculare

                        Boli cronice pulmonare

                        Infectie virala respiratorie recenta

                        Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica

                        Imunosupresie

                        Stare comatoasa

Infectie postoperatorie: Varsta inaintata

                        Obezitatea sau subponderalitatea

                        Traumatisme

                        Diabet

                        Afectiuni oncologice

                        Psoriazis          

                        Focar de infectie in afara campului operator

                        Imunosupresie si tratament cu steroide.

Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani

                                    Subnutritie

                                    Alimentare parenterala

                                    Afectiune oncologica

                                    Ciroza hepatica

                                    Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale

                                    Paralizii / pareze ale membrelor

                                    Imunosupresie

                                    Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis

            Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.

            In prima categorie pot fi incadrati:

- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;

- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;

- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;

- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;

- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;

- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;

- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;

- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;

- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;

- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;

- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.

            In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;

- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;

- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;

- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;

- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;

- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;

- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;

- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;

- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;

- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;

- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;

- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;

- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;

- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:

            - interventii diagnostice invazive;

            - tehnici operatorii cu risc recunoscut;

            - respiratie asistata, tracheostomie;

            - interventii chirurgicale in urgenta;

            - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;

            - cateterisme, intubatii, drenaje;

            - sutura si toaleta plagii operatorii;

            - terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;

            - izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.

- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;

- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;

- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale;

- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;

- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;

- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv  infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.

Morbiditatea prin infectii nozocomiale in spitalele din Romania

            Morbiditatea si formele de manifestare a procesului epidemiologic:

            Sub aspectul supravegherii si evidentei infectiilor nozocomiale, conform legislatiei din Romania, infectiile nozocomiale sunt clasificate in functie de cauze (localizarea / afectarea organelor / sistemelor din organismul uman) si profile principale de activitate medico-sanitara din spitale.

            Astfel, diferentierea pe cauze cuprinde urmatoarele grupe de infectii, in fiecare grupa fiind incluse diferite forme de manifestare clinica:

- Septicemie (infectii sistemice generalizate);

- Infectiile cailor respiratorii;

- Infectiile digestive;

- Infectiile cailor urinare;

- Infectiile genitale feminine;

- Infectiile cutanate;

- Infectiile parenterale dupa injectii si punctii;

- Infectiile de plaga chirurgicala (postoperatorii);

- Alte infectii cu alte localizari sau manifestare clinica.

            Incadrarea pe grupe de cauze si forme de manifestare clinica a infectiei se opereaza pe baza definitiei de caz prevazuta in normativele tehnice profesionale.

            Clasificarea in functie de profilul activitati principale (pe sectii) cuprinde:

- Infectiile in sectiile de pediatrie;

- Infectiile in sectiile / compartimentele de neonatologie;

- Infectiile in sectiile de obstetrica;

- Infectiile in sectiile de ginecologie;

- Infectiile in sectiile de chirurgie;

- Infectiile in sectiile / compartimentele de ATI;

- Infectiile in sectiile / compartimentele de dializa;

- Infectiile din alte sectii / compartimente ale spitalului.

            Incadrarea in functie de profilul activitatii se realizeaza prin aplicarea normelor administrative de organizare a unitatii si stabilirea locului unde a avut loc infectia definita ca nozocomiala.

            La prelucrarea, evaluarea si interpretarea datelor, morbiditatea este defalcata teritorial (pe judete si, in cadrul teritoriului administrativ judetean, pe spitale clinice, judetene, municipale, orasenesti sau rurale), si pe tipuri de unitati (spitale de urgenta, spitale de boli acute sau cronice, unitati spitalicesti medico-sociale cu ingrijiri de lunga durata, sanatorii si preventorii, spitale publice si private, etc.).

            Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale  prin raportarea numarului de cazuri noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata din spital / sectie (existenti in sectie). Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale. 

            In Romania, morbiditatea cunoscuta / raportata prin infectie nozocomiala  este extrem de scazuta in comparatie cu datele statistice ale morbiditatii din alte tari cu sisteme de supraveghere si raportare functionale.

            Media multianuala a infectiilor nozocomiale raportate in spitalele din Romania oscileaza intre 0,5 si 1,5 la suta din totalul externarilor (media anilor 1980-2004). Desi, impresionant ca numar (intre 20 si 25 mii cazuri / an), structura morbiditatii, cu preponderenta semnificativa numai pentru infectiile respiratorii si digestive, demonstreaza deficiente importante in supraveghere,  evidenta, raportare si evaluare.

Intr-o serie de tari, ca SUA si cele din Comunitatea Europeana (34 studii cuprinzand peste 2 milioane de bolnavi), prevalenta medie a infectiilor nozocomiale se situeaza intre 5 si 12 la suta din asistati, cu incidente raportate la 100 bolnavi externati de 1-7 la suta in chirurgie, 5-6 la suta in serviciile de pediatrie, 10-15 la suta in profil de activitate urologie si 20-30 la suta in serviciile de ATI.

            Evaluarile efectuate in spitale santinela din Romania, contrar cu datele de morbiditate raportate, demonstreaza faptul ca, peste 75 la suta din infectiile nozocomiale  apar ca urmare a utilizarii instrumentelor si aparaturii in manopere terapeutice / de investigare sau de reanimare si doar 25 la suta din infectii sunt corelate cu factori de risc de alte cauze (endogene, aerogene, alimentare, etc.). De asemenea, ponderea infectiilor sistemice (septicemia) si ale plagilor chirurgicale au o pondere mult mai insemnata, in contextul general al scaderii numarului de infectii nozocomiale observate in sectiile de neonatologie, pediatrie si obstetrica-ginecologie.

            Supravegherea epidemiologica tematica si consultarea unui numar mare de foi de observatie clinica permit estimari in sensul unori ponderi de 3-5 la suta in sectiile de interne, 5-17 la suta in sectiile  de chirurgie, 2-6 la suta la obstetrica-ginecologie, 1-12 la suta la neonatologie, 2-12 la suta la pediatrie, 10-28 la suta la urologie si 15-30 la suta in serviciile de terapie intensiva si reanimare.

            La ora actuala, in Romania, nu avem date convingatoare in privinta mortalitatii reale prin infectii nozocomiale decat in cazurile de accidente regretabile si cu cumul de cazuri. De asemenea, sunt disponibile numai informatii sporadice privind evaluarile corelate cu numarul zilelor de spitalizare, zile instrumentale / operatorii precum,  si cu etiologiile persistente sau cu microorganisme multirezistente.

            Pentru o buna cunoastere a posibilitatilor de prevenire si combatere / reducere a infectiilor nozocomiale este nevoie in primul rand de cunoasterea realitatii acestui tip de patologie, respectiv  de eficientizarea in continuare a strategiilor de supraveghere, in toate unitatile sanitare, in conformitate cu legislatia existenta si protocoalele profesionale de prevenire si control.

            Pentru o terapie eficienta in cazul unor infectii nozocomiale, inevitabile sau greu evitabile, insotitoare accidental ale unor ingrijiri corecte, sunt obligatorii perfectionarea si largirea sferei de preocupare pentru diagnosticul microbiologic, caracterizarea circulatiei germenilor de spital, urmarirea dinamica a schimbarilor de sensibilitate la antibiotice a florei rezidente (de spital), fiind necesare uneori, inclusiv studiile genetice pentru microorganismele implicate in patologia infectioasa nozocomiala. In acest sens, investigarea tuturor sindroamelor infectioase, dupa caz triajul bacteriologic al bolnavului, la locul ingrijirilor acordate, colaborarea cu laboratoarele specializate de diagnostic microbiologic, inclusiv prin centrele regionale si nationale de referinta, permit pasi importanti si progrese in activitatea dificila de supraveghere si control a infectiilor nozocomiale, reducerea impactului negativ asupra starii de sanatate a pacientilor si evitarea unor accidente prin mortalitate specifica cauzata de aceasta patologie.

            Toate aceste intentii profesionale si obligatii legislative nu pot fi realizate decat cu conditia adoptarii unui comportament responsabil, la toate nivelele asistentei medicale si in toate etapele ingrijirilor acordate, respectiv, prin pregatire si perfectionare profesionala continua, inclusiv in acest domeniu al patologiei iatrogene, cu o raspandire universala si cauza multor insuccese terapeutice, chiar si in prezenta  celor mai bune intentii