UNIVERSITATEA DE VEST - ,,VASILE GOLDIS"ARAD FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA SI MEDICINA DENTARA COLEGIUL ASISTENTI MEDICALI
MALFORMATIILE CONGENITALE ALE CORDULUI LA NOU-NASCUT
CUPRINS
1.MOTTO 2.SCURT ISTORIC SI MOTIVATIA LUCRARI 3.CAP.I -NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE 4.CAP.II-(BOALA ) (TOATA IN LUCRARE ) -INFORMATII DESPRE INCIDENTA, PROGNOSTIC SI MORTALITATE -FACTORI IMPLICATII IN APARITIA SI DEZVOLTAREA MALFORMATIILOR CONGENITALE -CARACTERE BIOMORFOLOGICE -DESCRIERE -ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC -ELEMENTE DE DIAGNOSTIC PARACLINIC -COMPLICATII -TRATAMENT 5.CAP.III -PROCESUL DE INGRIJIRE (NURSING ) -GENERALITATI -ETAPELE PROCESULUI DE NURSING -ROLUL AM IN PROCESUL DE NURSING -TEHNICI DE NURSING FOLOSITE IN PLANUL DE INGRIJIRE 6.CAP.IV- PLANURILE DE INGRIJIRE CAZ NR.1 CAZ NR.2 CAZ NR.3 7.STATISTICA 8.CONCLUZI 9.BIBLIOGRAFIE
,,Stiinta e atat de nesfarsita in cel mai marunt
din punctele ei , incat , dupa mii de cercetatori,ea
are inca ceva de dat orcui se apropie cu inima
curata de dansa,,
NICOLAE IORGA
SCURT ISTORIC
In definitia lui Turpin malformatiile congenitale sunt considerate vicii de conformatii prin tulburarea dezvoltarii embrio-fetale observate la nastere.Ele se traduc prin tulburari functionale ,mai mult sau mai putin grave, variind intre cele lipsite de semnificatie pentru functionarea organismului si cele incompatibile cu viata. Malformatiile au suscitat intotdeauna si au inspirat teamna,au generat numeroase creati artistice si multe superstitii.Incepand cu preoti babilonieni care au descris si clasificat circa 62 de tipuri de malformatii umane, numeroase tratate asupra monstrozitatilor au dat acestor fenomene interpretari fantastice Evul Mediu,la fel ca si greci anticii priveste malformatiile ca pe o opera diabolica. Resnasterea, caracterizata prin inflorirea generala a culturi, artelor si stiintei, se remarca prin incercari descriptive, uneori fantastice de anatomie, embriologie si defecte ale dezvoltari organizmului uman. La inceput secolului nostru, teratologia, stiinta etiologiei malformatiilor congenitale, i-au o orientare stiintifica. Ca urmare, 1912, cercetatori ca Duval si Moulon, ajung la concluzia ca malformatiile se datoresc, fie perturbarilor patrimonului ereditar, fie anomaliei gametilor sau a fecundatiiei defecte, fie a bolilor anexe ale mamei.
MOTIVATIA LUCRARI
Mi-am ales acest subiect deoarece mi-a palcut foarte mult aparatul circulator si ca anatomie si ca semiologie. Inportanta malformatiilor congenitale m-a determinat sa aleg acest subiect deoarece boala cardiaca necesita un tratament pentru fiecare nou-nascut malformat.
CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
INIMA
I. NOTIUNI DE ANATOMIE
Inima este un organ situat in mediastin, orientat cu varful la stanga, in jos si inainte, si cu baza in sus, la dreapta si inapoi.Din punctele de vedere anato-mic, fiziologic si patologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta. Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin orificiul atrioventricular.Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele care vine din atriul stang, iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reuma-tismale (stenoza mitrala si ins 222f54c uficienta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si al venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei valve, care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept primeste sangele din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistematica si o mica circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele pulmonare ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera aorta - este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici : endocardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare.
Tesutul specific (fig. 1) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat in celule nervoase, si cuprinde : - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de varsare al venei cave superioare ; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi : una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele de vecinatate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita). Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul drept. Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.
II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Revolutia cardiaca : trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular, impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele de revolutie cardiaca (fig. 2). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde ; contractia ventriculilor, sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul)intregiiinimi,sau diastola generala, care dureaza circa 0,4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare - respingatoare, circulatia sangelui fiind posibila datorita contractiilor ei ritmice.Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos
CAPITOLUL II
INFORMATII DESPRE INCIDENTA,PROGNOSTIC SI MORTALITATE
Anomalie morfologica congenitala
a unui organ sau a unei parti a corpului, decelabila de la nastere sau care se
manifesta inca din prima varsta a copilariei.
FACTORI IMPLICATI IN APARITIA SI DEZVOLTAREA MALFORMATIILOR CONGENITALE
Malformatiile congenitale sunt abateri de la dezvoltarea embrionara normala, caracterizate prin alterarea morfologiei si functiei unui organ, sistem de organe sau a corpului in intregime, intalnite la nastere sau dupa nastere. Cu studiul lor se ocupa TERATOLOGIA generala si speciala care s-a diferentiat ca ramura a ANATOMIEI DEZVOLTARII. Continutul teratologiei s-a largit treptat si a evoluat paralel cu achizitiile dobandite in cunoasterea DEZVOLTARII EMBRIONARE. In prezent, teratologia a devenit unul dintre cele mai interesante si importante domenii de cercetare ale medicinei teoretice si practice, in care sunt angrenate mai multe specialitati de granita. Cresterea frecventei malformatiilor congenitale in epoca civilizatiei actuale si progresele realizate in biologia moleculara si genetica, au determinat extinderea factorilor cercetarii factorilor teratogeni si a mecanismelor lor de actiune sau teratogenezei. In determinismul malformatiilor congenitale, factorii teratogeni, genetici si de mediu, pot actiona independent, dar in cea m,ai mare masura exercita actiuni conjugate. Prin mijloacele oferite de ingineria genetica, probabil, in malformatiile cu determinare genetica sau aberatii patologice din molecule de AND, se vor inlocui cu gene normale. Malformatiile congenitale au caracter universal. Ele se intalnesc la toate organismele pluricelulare atat in lumea animala, cat si in cea vegetala, asupra carora actioneaza factorii teratogeni. La om, multa vreme, malformatiile congenitale au fost considerate drept minuni ale naturii sau greseli ale femeii in cursul gestatiei. De exemplu, in a 2 a decada a secolului al XVII lea, genovezul Lazarus Colloredo, un toracopag parazit , care a trait mai multi ani, a fost purtat prin Europa spre a fi vazuta o asemenea minune. (IMAGINE). Tot in secolul al XVII lea, odata cu dezvoltarea embriologiei, F. K. Wolff, asaza teratologia pe bazele moderne ale dezvoltarii embrionare, iar Réaumur efectueaza primele experiente, privind influenta unor factori fizici in teratogeneza. K. E. von Baer, in secolul XVIII, exprima punctul de vedere embriologic asupra malformatiilor congenitale, in timp ce in secolul urmator Darwin si Gegenbauer definescteratologia ca ramura a morfologiei si o leaga de anatomia comparata si antropologie. In prima decada a secolului nostru, E. Schwalbe, eleboreaza una din cele mai documentate puneri la punct a malformatiilor congenitale pana la acea vreme, cu notiuni de teratologie generala si speciala, in "Morphologie der Missbildungen" (1905), editata in cateva volume. In zilele noastre teratologia s-a corelat atat de strans cu genetica si biologia moleculara, incat in cadrul ei o arie larga o are GENETICA TERATOLOGICA. Concomitent, in clinica s-a individualizat o noua specialitate, ce se ocupa cu PATOLOGIA INDUSA PRENATAL. In mod curent este folosita in acest cadru si notiunea de ANOMALIE CONGENITALA care reparezinta o abatere de la dezvoltarea embrionara normala, care nu afecteaza semnificativ functia unui organ. Ea se refera, de regula, la defecte de un grad mai redus decat malformatia. Mutatiile genice sunt considerate si ele anomalii produse in molecula de AND, cu urmari in dezvoltare sau indiferente. VARIANTELE anatomice si biologice sunt abateri de la "norma", care tin de variabilitaea in cadrul speciei. O granita exacta intre anumalii si malformatii nu exista. Din contra unii autori sustin ca malformatiile sunt o subgrupa a anomaliilor congenitale.totuti o gradatie VARIANTA - ANOMALIE - MALFORMATIE congenitala, pare plauzibila, ele fiind determinate, probabil, de actiunea agentilor nocivi in etape diferite ale diferentierii si cresterii embrionare. Este necesar de metionat totodata ca cele mai complexe si grave malformatii congenitale sunt MONSTRII (IMAGINE), majoritatea lor fiind naviabili la nastere. Ei prezinta conformatii si structuri vicioase diferite de cele intalnite in mod obisnuit in cadrul speciei umane. FRECVENTA MALFORMATIILOR. La nastere, frecventa medie a malformatiilor este de 2-3% din totalitatea nasterilor. Aceste valori difera insa dupa tari si gradul lor de dezvoltare, regiuni geografice, rasa, etc. intrucat unele tipuri de malformatii se manifesta la catva ani de la nastere, cum ar fi cele insotite de surditate, intarzieri mintale, manisme etc., cifrele cele mai crescute ajung pana la 7,5-8%. In prezent, in cadrul Organizatiei Mondiale a Sanatatii, se contureaza tendinta depistarii lor precoce pe plan international si crearea unor Banci de date si supravegherea malformatiilor congenitale.
CLASIFICAREA MALFORMATIILOR CONGENITALE
O clasificare cuprinzatoare a malformatiilor nu s-a putut realiza din cauza variabilitatii lor mari, desi au existat multe incercari in acest sens. Unele dintre ele intereseaza forma si structura, altele cresterea, numarul, pozitia organelor, intinderea, gradul de complexitate etc. (TERATOLOGIA SPECIALA) In teratologia generala, una din clasificari tine seama indeosebi de mecanismul general de producere al malformatiilor, raportate la dezvoltarea embrionara normala.
MALFORMATII PRIN ABSENTA SAU LIPSA DE DEZVOLTARE - pot interesa: organe, tesuturi, celule Lipsa de dezvoltare a unui organ Absenta membrelor Absenta degetelor Absenta capului
AGENEZIE - poate fi: Totala Partiala Lipsa de dezvoltare a unui tesut - lipsa de dezvoltare a tesutului tiroidian (AGENESIA TISULARA) La nivel celular, lipsa totala a pigmentului in celulele: Pielii Parului Irisului
DEZVOLTAREA INCOMPLETA SAU OPRIREA IN DEZVOLTARE - poate interesa organismul in totalitae sau poate fi localizata la nivelul organelor si tesuturilor Organismul in totalitate sau poate fi localizata la nivelul organelor si tesuturilor La nivelul organelor si partilor corpului Degete mari Gura mica Membre mici Deficienteletisulare - pot fi exemplificate prin lipsa de crestere la nivelul cartilajelor metafizice
EXAGERAREA DEZVOLTARII SAU CRESTEREA IN EXCES - poate sa intereseze organismul in intregime sau numai organe si parti ale corpului Cresterea in exces a intregului organism se intalneste in gigantism La nivelul organelor si partilor corpului, cresterea in exces: Gura mare Membrele mari - hiperplazii viscerale Degetele mari - cresteri numerice - multiplicarea unor organe: Membre supranumerare Mai multe degete - duplicatii viscerale: Ureterul dublu Vezica biliara dubla - totale Uretra dubla Ureterul bifurcat - partiale
MALFORMATII PRIN LIPSA DE ATROFIERE SAU PERSISTENTA UNOR FORME EMBRIONARE SI FETALE Persistenta membranei anale Vena cava dubla Sindactilia
ECTOPIILE VISCERALE prin: Lipsa de coborare a unor organe - ectopia testiculara Lipsa de ascensiune - ectopia renala
DIFERENTIERILE ATIPICE ALE UNOR TESUTURI - tumorile congenitale
HERMAFRODITISMUL FALS SI ADEVARAT
ATAVISMUL - o malformatie caracteruzata prin aparitia la om a unor formatiuni caracteristice altor vertebrate cum este persistenta mugurelui codal (rudiment de coada).
S-a incercat stabilirea unor LEGI TERATOLOGICE, mai generale: LEGEA BALANSULUI ORGANIC (Hilaire) - sustine ca dezvoltarea exagerata a unor organe se insoteste de lipsa de dezvoltare a altor organe si invers LEGEA DEZVOLTARII TARDIVE - organele care se dezvolta in ritm lent prezinta cea mai mare variabilitate un numar crescut de anomalii si malformatii LEGEA DEZVOLTARII CENTRIPETE (Serres) - sustine la randul sau ca intr-un sistem de organe, organele centrale prezinta mai multe malformatii decat cele periferice.
TERATOGENEZA
Cercetarile de teratologie experimentala initiate inca la inceputul secolului si altele recente au aratat ca tesuturile, organele si sistemele de organe strabat in dezvoltarea lor FAZE CRITICE sau sensibile la actiunea agentilor nocivi, numite si PERIOADE TERATOGENETICE care sunt proprii fiecarui tesut si organ (IMAGINE). Agentii teratogeni care actioneaza in aceeasi perioada critica produc aceleasi efecte. De precizat este faptul ca momentul critic sau determinarea unei malfomatii nu se suprapune exact aparitiei morfologice a acesteia. Actiunea teratigena sau momentul critic precede manifestarea ei morfologica. Manifestarea morfologica a malformatiei arata cel mult termonarea perioadei teratogene. FACTORII TERATOGENI au fost impartiti in factori ereditari (endogeni) si factori de mediu (exogeni). Desi se trateaza separat, in geneza celor mai multe malformatii, esentiala este INTERACTIUNEA dintre acesti factori. Actiunea factorilor teratogeni depinde in primul rand de FAZA CRITICA sua perioada teratogena. Exista, insa, si alte elemente care conditioneaza aceasta actiune, cum aer fi GRADUL DE SENSIBILITATE AL SPECIEI fata de agentii teratogeni, rasa si constitutia genetica a fiecarui individ al speciei. S-a constatat ca dintre indivizii supusi actiunii aceluiasi factor teratogen, unii raman nevatamati, in timp ce altii fac malformatii.
FACTORII EREDITARI In prezent este cunoscut ca factorii ereditari determina numeroase boli moleculare congenitale sau erori de metabolism, insotite sau nu de malformatii congenitale. MUTATIILE sau ANOMALIILE CROMOZOMIILE, pentru care deseori este folosit si termenul de aberatii cromozomiale, sunt modoficari structurale, de forma si numerice ale cromozomilor.
ANOMALIILE CROMOZOMALE AUTOZOMALE pot fi numerice si structurale. ANOMALIILE AUTOZOMALE NUMERICE TRISOMIA 21, numita si SINDROMUL DOWN sau MONGOLISMUL A fost descrisa inca din secolul trecut de Langdon Doen, care a numit-o "idiotenia mongoliana" - 1:600-700; la copii cu mame peste 45 ani la 1:50 Sindromul poate fi diagnosticat la nastere, iar copii prezinta ca SEMNE ANATOMOCLINICE: Microcefalia Intarzierea mentala Nasul mic, cu ridicina turtita Gura mica si intrdeschisa Urechi mici cu pavilionul deformat Gat scurt Mambre scurte Maini scurte si latite MALFORMATII CARDIACE Persistenta canalului arterial Debilitatea mentala evolueaza prograsiv si cere scolarizare speciala, iar copii care supravietuiesc se integreaza greu in viata sociala Ca perspectiva PROFILAXIA GENETICA este esentiala in acest domeniu, iar in cazurile declarate raman ca posibilitati paleative, corectarea unor malformatii pe cale operatorie. TRISOMIA 18 sau SINDROMUL EDWARDS a fost descrisa in 1960. FRECVENTA: 1:3000 nasteri In etiologia sindromului este incriminat ca factor principal varsta avansata a mamei SEMNELE ANATOMO - CLINICE Greutate mica la nastere Intarziere pronuntata in dezvoltare Nasul scurt Urechi jos inserate si deformate Malformatii ale fetei Toracele scurt Degetele in flexie permanenta si indexul suprapus peste degetul mediu Inapoiere mentala grava Malformatii asociate grave cardiace, renale, digestive TRISOMIA 13 sau SINDROMUL PATAU A fost descris in 1960. FRECVENTA: 1:4000 - 1:7500 nasteri SEMNELE ANATOMO - CLINICE: Greutate mica la nastere Defecte ale oaselor craniene Malformatii ale creierului anterior Nas mare latit Urchi jos inserate, deformate si surditate Malformatii ale fetei Sindactilie, polidactilie Suprapunerea degetului mic cu inelarul Picior stramb Malformatii viscerale multiple: Cardiace Biliare Pancreatice Malpozitii intestinale Hernii abdominale TRISOMIA 22 sau SINDROMUL SCHMIDT - FRACCARO (sindromul ochi de pisica) Se caracterizeaza prin Coloboma irisului (ochi de pisica) Atrezie anala Malformatii: microcefalie si intarziere mentala Este extrem de rara, identificata la avorturi si incompatibila cu viata
ANOMALIILE CROMOZOMIALE GONOZOMALE Anomalii structurale ale cromozomilor sexuali X si Y, intalnite frecvent, ce stau la baza unor sindroame, care se exprima in tulburari ale diferentierii organelor genitale interne si externe, precum si a dezvoltarii somatice. SINDROMUL TURNER sau MONOSOMIA X A fost descris inca din 1938 de autorul caruia ii poarta numele (IMAGINE) Exista si o incidenta sezoniera pentru ca majoritatea nasterilor cu acest sindrom au loc in lunile mai - octombrie SEMNE CARACTERISTICE: In pubertate si postpubertar: Intarzierea maturarii sexuale Infantilismul organelor genitale interne si externe Nou - nascutii: Greutate si talie mica Prezinta edeme limfatice ale membrelor care dispar dupa primul si al 2 lea an de viata Toracele latit Cresterea este lenta si deficitara, determina nanism armonios al fetelor cu acest sindrom Malformatii asociate cardiace Dezvoltarea mentala este normala SINDROMUL TRIPLO X sau TRISOMIA X ( 1:1000 din nou-nascutii de sex feminin) Descris de Jacobs si colaboratori, in 1959 Este mai frecvent decat precedentul Organele genitale Pubertatea - nu sunt in general modificate Fertilitatea Dezvoltarea somatica Singura modificare ar fi scaderea inteligentei in 2/3 din cazuri si unele malformatii viscerale.
CARACTERE BIOMORFOLOGICE
Incidenta Incidenta - cont.
Etiologie: Factori genetici Factori teratogeni · Ereditate multifactoriala 1980 ?
identificarea
cauzelor genetice pentru multe cardiopatii:
Defectul septal atrial si stenoza aortica
(Nkx2.5, cromozom 5). Aberatii cromozomiale structurale microdeletia interstitiala 22q11: a) la 20% dintre pacientii cu defecte de septare aorto-pulmonara sau malformatii de arc aortic (F4, TAC, TMV, VDCI etc) b) la 75-95% dintre pacientii cu sindroame din a caror tablou clinic fac parte anomalii congenitale cardiace: microdeletia interstitiala 22q11
sindromul Di George: aplazie congenitala a timusului si paratiroidelor,
anomalii imunitare, hipocalcemie, defecte de septare aortopulmonara (trunchi
arterial comun, transpozitie de mari vase, tetralogie Fallot, ventricul drept cu
dubla cale de iesire), dismorfism cranio-facial (epicantus, nas in sa, urechi
jos implantate, microstomie); microdeletia interstitiala 22q11 Aberatii cromozomiale
numerice Risc de transmitere: Daca exista doua rude de gradul I afectate, riscul se tripleaza.
Factori teratogeni
Clasificare clinica -
cont a) Cu hipovascularizatie pulmonara Clasificare clinica - cont. b) Cu circulatie pulmonara normala sau
accentuata Clasificare clinica -
cont
Clasificare morfopatologica si hemodinamica Clasificare morfopatologica
si hemodinamica-cont
Clasificare morfopatologica si hemodinamica-cont a) obstacol
orificial sau infundibular pulmonar: b) obstacol
tricuspidian: c) obstacol
arteriolar pulmonar:
Clasificare morfopatologica si hemodinamica-cont
Defectul septal atrial
Tipuri de DSA Tablou clinic Tablou clinic - cont Zgomot 2 accentuat, dedublat, in focarul pulmonarei .
Investigatii
Investigatii-cont
Examenul radiologic Investigatii-cont
Investigatii-cont
· Adesea, inutile. Se vor practica daca: a)dupa examinarea ecografica persista dubii in legatura cu o eventuala anomalie a drenajului venos b)exista hipertensiune arteriala pulmonara importanta.
Complicatii
Evolutie · Majoritatea sunt bine tolerate in copilarie.
Tratament
Defectul septal ventricular
Tipuri de DSV Tipuri de DSV - cont Tipuri de DSV - cont ·4.DSV musculare:
Tablou clinic Punct special:
Formele cu debit mic de sunt si fara hipertensiune pulmonara evolueaza
asimptomatic.
Investigatii Investigatii - cont Investigatii - cont Investigatii - cont
Complicatii Evolutie · In lipsa corectiei chirurgicale, celelalte cazuri dezvolta hipertensiune pulmonara si/sau insuficienta cardiaca intr-un interval de 2 pana la 10 ani.
Tratament Tratament - cont ·
Medicatie utilizata in cazul sunturilor stanga-dreapta rau tolerate:
Persistenta canalului arterial
Date embriologice Date embriologice -
cont
Tablou clinic Punct special: Formele cu debit mic de sunt evolueaza initial fara expresie clinica. Tablou clinic - cont Investigatii · Aspect initial de hipertrofie ventriculara stanga (HVS), ulterior aspect electric de hipertrofie biventriculara (HbiV). Investigatii - cont · Cardiomegalie prin marirea VS,AS, eventual VD; trunchiul arterei pulmonare bombat; circulatie pulmonara accentuata (in formele severe). Investigatii - cont Investigatii - cont · Nu sunt indispensabile. Se practica daca a) ecografia neconcludenta b) hipertensiune pulmonara majora. Evolutie naturala Complicatii ·
Hipertensiune pulmonara Tratament Tratament- cont Tratament- cont
CARDIOPATII CONGENITALE CU DEBUT IN PERIOADA NEONATALA
Frecventa maladiilor congenitale cardiace este de aproximativ 1 % de nou-nascuti vii, aproximativ jumate de nr total de cazuri fiind diacnosticate in prima saptaman de viata. Cianoza, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate, in functie de prezenta sau absenta acesteia, in : 1.cardiopatii congenitale, cianogene, caracterizate prin Pa O2<100mm/hgla Fio2 100% 1.1 shunt dreapta-stanga si irigatie pulmonara redusa : - treatalogia Fallot - atrezia pulmonara (AP) - stenoza pulmonara severa (SP) Mecanismul cianozei este shuntarea sangelui dreapta-stanga.
1.2 shunt dreapta-stanga si irigatie pulmonara crescuta : -sindromul de cord stang hipoplazic -traspozitia de mari artere (TMV) -defect septal ventricular foarte larg (DSV) Cianoza apare in aceste situatii prin amestec veno-arterial al sangelui 2. cardiopati congenitale necianogene sau cu cianoza minora cu Pa O2>100mm/Hg la Fio2 100%: -defect septal atrial (DSA) -defect septal ventricular (DSV) -persistenta canalului arterial (PCA) -stenoza mitrala congenitala -coartatia de aorta (CoA) tip infantil Cianoza reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucaoselor, ce apare in situatiile in care cantitatea de hemoglobina redusa din sangele capilari este de peste 5g% si este deseori primul semn clinic ce atrage atentia asupra unei afectiuni cardiovasculare . Urmatoarele cardiopati congenitale sunt cel ami des intalnite in perioada neonatala, in ordinea descrescatoare a frecventei lor : 1. in primele 7 zile postnatal: -transpozitia arterelor mari -hipoplazia de ventricul stang -tetralogia Fallot -CoA -DSV -PCA 2. in perioda de 8-30 de zile postnatal -DSV -CoA -transpozitia arterelor mari -tetralogia Fallot -PCA
1.Transpozitia completa de vase mari
Reprezinta cea mai frecventa cauza de cianoza cu debut precoce in primele 2 luni de viata, fiind intalnite de aproximativ doua ori mai frecvent la nou-nascuti de sex masculin comparati cu cei de sex feminin. Progresele realizate in reanimarea nounatala, in explorarea endocavitara precum si in chirurgia cardiaca au crescut seminficativ rata supravietuiri,aceasta fiind aproximativ 80% in primul an de viata . Aceasta cadiopatie congenitala asociaza
urmatoarele anomali morfologice principale: 2.emergenta arterei pulmonara (AP) situata posterior si al stanga , din ventriculul stang (VS) care comunica cuatriul stang (AS) prin valva mitrala (VM). Sub aspect hemodinamic, in D-transpozitie circulatia pulmonara si sistemica functioneaza independent; sangele desaturat,ajuns la cord prin cele doua vene cave,trece in AD apoi in VD iar de aici prin intermediul aortei in circulatiia sitemica.Sangele oxigenat provenit din venele pulmonare, ajunge in AS, in VS de aici fiind dinou propulsat in circulatia pulmonara prin artera pulmonara.Consecinta acestei anomali este hipoxia cronica.Acest tip de circulatia este incompatibil cu viata Pentru supravietuire este obligatorie existenta unei comunicari intre cele doua circulatii, aceasta realizandu-se prin DSV, DSA sau CA , izlolate sau asociate intre ele.Volumul de sange schimbat intre cele doua circulatii influenteaza decisiv toleranta cardiopatiei.In formele izolate de transpozitie sangele oxigenat poate patrunde in circulatia sinstemica prin forme ovale, iar cel neoxigenal trece din aorta in artera pulmoanara prin CA (daca acesta este permeabil si daca rezistentel pulmonare sunt scazute0 sau prin circulatia colaterala bronsita.Formele ovale si CA sunt structuri fetale cu tendinta spontana la inchidere, astfel ca debitl respectiv realizat in acste forme estefoarte redus , cea ce explica semnele ,marcate de intoleranta : hipoxie extrema, acidoza si colaps instalata in primele zile de viata supravietuirea este posibila prin realizarea de uregnta a atrioseptostomiiei prin intermediul unei sonde cu balonas cu ghidaj echocardiografic , sau prin mentinerea deschiza a CA cu tratament medicamentos
Simptomatologia clinica consta in cianoza debutata precoce , de regula in primele 48 de ore de viata (90% din cazuri ) uneori mai tardivi ( dar intotdeauna in primele postnatal) la un nou-nascut la termen aparent normal la nastere de obicei mare pentru varsta degestatiei .In unele cazuri se noteaza asocierea cu diabetul zaharat matern.O data instalata cianoza este intensa , difuza , neinfkuentata de administrarea de oxigen 100% .In formele severe de transpozitie hipoxia antreneaza fenomene de detrese respiratorie asociate cu semne de insuficienta cardiaca si de suferinte neorologica in absenat unor sanctiuni terapeutice adecvate starea nou-nascutului se agraveaza rapid , survenind exitusul.Examenul cardiovascular este sarac in aproximativ jumate din cazuri auscultatia cardiaca fiind normala .Uneori se poate percepe un zgomot II accentuat sau un mic suflu sistolic de ejectie.Prezenta unui DSV larg sau aunei stenoze pulmonare stranse determina aparitia unui suflu sistolic intens.Pulsul la arterelor mari este in general bine perceput (diminuat in formele care associaza CoA ) iar tensiunea arterial este normala .
Investigatiile paraclinice
1.Examen radiologic cardiopulmonar ce evidentiaza modificari sugestive : -cord moderat marit de volum, cu aspect de,, ou culcat pe diafragm" -umbra mediastinala superioara ingustata -vascularizatie pulmonara bogata daca boala se asociaza cu DSV sau saraca daca se asociaza cu stenoza pulmonara.
2.ECG fara semne caracateristice 3.Echocardiografie ce permite stabilirea diacnosticului, prin evidentierea concomintenta a arterei pulmonare si aortei din cauza paralelismului traectului lor . 4.Cateterism cardiac , realizat pe traiectul venei safene, ce evidentiaza valori sistemice ale presiuni sistolice din VD, precum si valori inferioare ale presiunilor din VS si AP, (aproximativ 50% din valorile presiuni sistemice inregistrate in cordul drept).in timpul acestei investigatiei se demostreaza si patrunderea sondei din VD in aorta.
Evolutia este rapid nefavorabila , de accea se impun masuri terapeutice urgente inca din perioada neonatala.
Tratament
Se recomanda : 1. perfuzie cu prostaglandina E, cu scopul de a mentine permeabilitatea canalului arterial , prin care sa se asigure shuntul aorta-artera pulmonara 2. septostomie cu balon pentru asigurarea unui shunt interatrial stanga-dreapta 3. tratament chirurgical ce consta in doua tehnici chirurgicale : -switch-ul arterial este recomandat in primele 10 zile postnatal si consta din sectionarea marilor vase deasupra valvelor si inversarea rol conform concordantei corecte ventriculo-arteriale. In paralel se face si transferul vaselor coronare.Este procedura cea mai frecvent folosita -interventia Mustard si Seninng (corectie fiziologica) este mai laborioasa , realizanduse sub circulatie extracorporeala si consta in redirectioanrea sangelui oxigenat spre circulatia sistemica in primul timp operator se efectueaza o rezectie cat mai larga aseptului interatrial , realizandu-se un adevarat atriu unic.In cel de al doilea timp u\operator se insear un conduct de pericard sau tesut sintetic intre venele cave si orificiul mitral.Sangele venos periferic este drenat astfel spre VS si AP , in timp ce sangele vennos pulmonar nu se poate evacua decat prin valva tricuspida .Inconvenientele acestei tehnici rezulta din facputl ca nu realizeaza o corectie anatomica propiu zisa iar VD anatomic nu face fata sarcinilor de ventricul sistemic , de unde si riscul de tulburari de ritm cardiac amenintatoare de viata.
Coarctatia aortei Coarctatia aortei consta in ingustare congenitala a aortei, situata de obicei in regiunea istmului. Dupa primul an de viata tabloul clinic este dominat de efectele hipertensiunii suprastenozice si ale hipotensiunii substenozice. Malformatia este frecventa in sindromul Turner XO. Pana la 20 de ani bolnavii sunt de obicei asimptomatici. Hipertensiunea arteriala, in jumatatea superioara a corpului, apare in preajma varstei de 12 ani si este rar importanta inainte de 30. Semnul caracteristic consta in diminuarea marcata si intarzierea sau disparitia pulsului femural, contrastand cu pulsatiile ample ale arterelor membrelor superioare. Diferenta poate fi obiectivata prin masurarea tensiunii arteriale, la membrele superioare si inferioare. Circulatia colaterala arteriala este al doilea semn important. La examenul obiectiv socul apexian este puternic. Cel mai caracteristic este suflul sistolic al stenozei istmice, cu maximum la baza inimii sau interscapulo-vertebral stang. Se mai pot percepe suflul de stenoza sau insuficienta aortica asociata, sufluri sistolice, mult intarziate, pe circulatia colaterala. Electrocardiograma este putin utila. Examenul radiologic. Se evidentiaza aorta ascendenta dilatata, stergerea butonului aortic, stenoza insasi in regiunea superioara a aortei descendente, urmata de dilatatie poststenozica. Aceasta produce o amprenta pe esofagul dilatat, sub cea produsa de butonul aortic (la nivelul T6). Marginea stanga a pediculului vascular este determinata de artera subclavie stanga, mult dilatata, care se continua pana sub clavicula, determinand imaginea "in horn". Amprentele costale apar pe marginea inferioara a coastelor (3-8), de obicei dupa 12 ani. In afara insuficientei ventriculare stangi si a anginei pectorale (infarctul miocardic este rar), se poate produce ruptura aortei, cu sau fara anevrism disecant, ruptura anevrismului sinusului Valsalva, hemoragii (cerebro-) meningiene prin ruptura unui anevrism de poligon Willis. Complicarea cu o endocardita bacteriana (grefata pe valva aortica bicuspida) sau cu o endarterita bacteriana (grefata pe coarctatie sau aorta ascendenta) este posibila. Tratamentul medical se rezuma la urmarirea bolnavului, profilaxia grefei septice, ingrijirea si controlul hip ertensiunii, in caz de inoperabilitate.
Tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile cu stenoza semnificativa - deci cu hipertensiune arteriala, circulatie colaterala sau tulburari functionale
Persistenta canalului arterial
Persistenta canalului arterial este o malformatie vasculare caracterizata prin permeabilitatea acestei cai arteriale dincolo de termenul inchiderii sale normale, de obicei pentru toata viata individului. Consecinta hemodinamica este un sunt intre aorta si artera pulmonara, de regula stanga-dreapta Principala consecinta hemodinamica a persistentei canalului este aparitia unui sunt stanga-dreapta la nivel arterial, cu hipervolemie pulmonara si intoarcere venoasa crescuta la inima stanga, care este astfel suprasolicitata de volum Scaparea sangelui din arborele aortic determina aparitia unei tensiuni arteriale diferentiale mari, cu semne periferice analoge celor din insuficienta aortica. Suntul care se produce in acelasi sens - de la aorta la artera pulmonara -, atat in sistola, cat si in diastola, determina suflul continuu tipic. Simptomatologie. Cand survine inversarea de sunt, domina semnele de hipertensiune pulmonara: dispnee de efort, hemoptizii, accese dureroase precordiale de efort, uneori distonie prin paralizie de recurent, cianoza predominant in jumatatea inferioara a corpului. Distingem: · canalul arterial tipic (cu sunt stanga-dreapta); · canalul arterial cu sunt stanga-dreapta si hipertensiune pulmonara; · canalul arterial cu sunt inversat. Canalul arterial tipic. Semnul clinic caracteristic este suflul continuu Gibson, cu punctul maxim in spatiul al II-lea parasternal stang, uneori in spatiul I. Principalul risc este cel al endocarditei bacteriene. Canalele cu sunt mare dezvolta hipertensiune pulmonara cu inversarea suntului. Tratament. Interventia chirurgicala este indicata in toate cazurile necomplicate, inainte de varsta de 7 ani, de obicei asimptomatice. Tratamentul medical vizeaza profilaxia endocarditei lente, tratamentul acestei complicatii si al insuficientei cardiace.
Stenoza pulmonara cu defect septal ventricular (tetralofia FALLOT)
Fallot (1888) a descris asocierea a patru anomalii - si anume: stenoza pulmonara severa, defect septal ventricular, hipertrofie ventriculara dreapta si dextropozitia aortei - ca fiind cauza cea mai frecventa a "bolii albastre". Afectiunea este deci caracterizata prin doua anomalii fundamentale: 1. Stenoza "caii de evacuare" a ventriculului drept. 2. Defect septal interventricular inalt. In timp, un D.S.V. cu S.P. usoara si sunt stanga-dreapta poate evolua, prin hipertrofierea infundibulului si cresterea mai inceata a lumenului stenozei, fata de dezvoltarea somatica generala, spre forma cianogena. Persistenta foramenului oval permeabil este frecventa. Daca se produce un sunt dreapta-stanga si la acest nivel, vorbim de pentalogie Fallot. In tetralogia clasica presiunile din cei doi ventriculi sunt egalizate prin defectul septal nerestrictiv. Ventriculii se comporta functional ca o cavitate unica. Reducerea perfuziei pulmonare este mai marcata decat in stenoza pulmonara cu sept intact, caci presiunea ventriculara dreapta nu poate depasi pe cea sistemica, din cauza orificiului septal. Pozitia chircita (sqatting), crescand rezistentele periferice, determina o ameliorare hemodinamica. Hipoxemia determina aparitia poliglobuliei: in accesul hipoxic apare acidoza metabolica prin cresterea acidului lactic, cu paloare si hiperventilatie consecutiva. Circulatia periferica este activa si determina aparitia hipocratismului digital, prin deschiderea anastomozelor atrio-venoase. Cianoza apare in prima copilarie si este progresiva. Hipocratismul digital si poliglobulia sunt constante. Dezvoltarea somatica este deficienta. La plans, alimentatie, scularea din somn apar accese hipoxice, cu agravarea cianozei, urmate de paloare si polipnee, pierderea cunostintei si convulsii. Capacitatea de efort este vadit limitata, iar bolnavul ia adeseori, cand oboseste, pozitia "chircita" (sqatting), care amelioreaza saturatia arteriala cu O2.
La examenul obiectiv se constata semnele "bolii albastre" (morbus caeruleus): cianoza intensa, calda, hipocratism digital, dezvoltare fizica deficienta. Un suflu sistolic pe marginea stanga a sternului, traduce S.P. Electrocardiograma arata un aspect de suprasolicitare atriala dreapta. Hipertrofia ventriculara dreapta de presiune-volum este constanta. Examenul radiologic standard arata in circa jumatate din numarul cazurilor aspectul tipic de "coeur en sabot" (Vaquez-Bordet) sau configuratie pseudoaortica. Diagnosticul pozitiv de tetralogie este evocat de orice tablou clinic de "boala albastra", cu circulatie pulmonara normala sau diminuata. Accesele hipoxice si sqatting-ul fac diagnosticul foarte probabil. Complicatii ca: tromboze arteriale si venoase cerebrale (la copilul mic), hemoptizii (ruperea colateralelor bronsice), embolii paradoxale, abcese cerebrale, endocardita bacteriana, infectii respiratorii, sangerari gastrointestinale. Insuficienta cardiaca este exceptionala. Tratament. Corectarea hiposideremiei si probabil beta-blocantele, care diminua contractia infundibulara, sunt indicate profilactic. Prevenirea endocarditei bacteriene este esentiala. Administrarea tonicardiacelor si diureticelor nu este indicata. Tratamentul - chirurgical.
Defectul septal ventricular (D.S.V.)
Definitie. Malformatia consta in lipsa unei portiuni a septului care pune in comunicare directa cele doua cavitati ventriculare. Directia suntului, de obicei stanga-dreapta, este determinata de dimensiunile defectului si de raportul dintre rezistenta vasculara sistemica si cea pulmonara. Elementul hemodinamic esential este suntul stanga-dreapta la nivel ventricular. Marimea acestuia este determinata de doi parametri: dimensiunile defectului si raportul dintre rezistenta pulmonara si cea sistemica. Defectul mic actioneaza ca o "stenoza" ce limiteaza trecerea sangelui de la stanga la dreapta. Este denumit restrictiv. Rasunetul sau hemodinamic este in ansamblu minim. Cu cat defectul are dimensiuni mai mari, cu atat rezistenta pe care o opune suntului este mai mica. Aceste defecte mari poarta denumirea de nerestrictive. Cu cat creste mai mult suntul stanga-dreapta, aparand suprasolicitarea de volum si presiune a cordului drept, hipervolemia pulmonara, si, prin intoarcerea venoasa crescuta, si suprasolicitarea de volum a cordului strang. Consecinta este adeseori insuficienta biventriculara cu debit crescut. Dupa o perioada suntul se inverseaza si se instaleaza sindromul Eisenmenger, cu cianoza si hipertensiune pulmonara severa.
· Defectul septal ventricular mic Simptomatologia corespunde tabloului clasic descris de Roger. Bolnavii sunt normal dezvoltati si asimptomatici. Semnul caracteristic este suflul holosistolic "in banda", cu maximum in spatiile al III-lea - al IV-lea intercostale stangi, de intensitate foarte mare, insotit constant de freamat, cu iradiere intinsa "in spite de roata" pe toracele anterior, matitatea hepatica si vasele gatului. Zgomotul al II-lea este dedublat normal. Examenul radiologic constata semne discrete de hipervolemie pulmonara.
· Defectul septal ventricular mare Simptomele sunt alarmante in primul an de viata: edeme pulmonare acute, insuficienta biventriculara cu debit crescut, infectii acute respiratorii, dezvoltare somatica deficienta. Obiectiv se constata: cardiomegalie, soc puternic al ventriculului drept. Suflul sistolic este scurt, dulce; neinsotit de freamat; in schimb se percepe o scurta uruitura diastolica prin debitul marit transmitral. Zgomotul al II-lea mult accentuat cade nededublat. Electrocardiograma arata semne de hipertrofie ventriculara dreapta sau biventriculara. Examenul radiologic standard pune in evidenta cardiomegalia. Dilatarea arterei pulmonare face sa bombeze arcul mijlociu. Hilurile mari au pulsatii proprii - expresie a hipervolemiei pulmonare. Cand datorita progresiunii acestui proces rezistentele pulmonare depasesc pe cele sistemice, tabloul clinic este dominat de inversarea suntului, cu cianoza, hipocratism digital, reducerea capacitatii de efort. In aceste cazuri afirmam ca s-a instalat sindromul (reactia) Eisenmenger. Explorari. Cateterismul cardiac Angiocardiografia selectiva
Medicul de adulti se va intalni, mai ales, cu trei categorii de bolnavi: 1. Bolnavi cu D.S.V. mic si tabloul clasic al bolii Roger. 2. Bolnavi cu D.S.V. si sindrom Eisenmenger. 3. Bolnavi cu defecte corectate chirurgical.
Tratament D.S.V. mic nu are indicatie chirurgicala. Defectele mijlocii si mari necesita un tratament medical activ al insuficientei cardiace si al complicatiilor respiratorii in primul an de viata. Cazurile cu cianoza prin hipertensiune pulmonara de rezistenta (Eisenmenger) sunt neoperabile, tratamentul fiind simptomatic).
CAPITOLUL III
PROCESUL DE NURSING
Notiuni introductive.
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan - cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
ü Un mod de a gandi ca nursa ü Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing ü Un ciclu dinamic ü Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Etapele procesului de nursing:
1. Culegerea datelor - Aprecierea. Cuprinde: § colectarea datelor § validarea datelor § organizarea datelor § stabilirea profilului de sanatate
2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing § analiza si interpretarea datelor § identificarea problemelor § enuntul diagnosticului de nursing
3. Planificarea ingrijirilor
stabilirea prioritatilor § stabilirea obiectivelor § alegerea strategiilor
4. Implementarea. Cuprinde: § culegerea de date noi § efectuarea interventiilor
5. Evaluarea § stabilirea criteriilor de evaluare § evaluarea atingerilor obiectivelor § identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor
Procesul de nursing are urmatoarele avantaje , beneficii pentru:
- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical): § permite luarea deciziilor § evidentiaza legalitatea actiunilor § creste profesionalismul § creste responsabilitatea, competenta § posibilitatea de a cistiga incredere § da satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul): § participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate § beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi § continuitate in ingrijiri
ROLUL ASISTENTEI IN SUPRAVEGHEREA NOU-NASCUTULUI
Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire corespunzatoare care-i permite sa-si indeplineasca cu competenta atributiile de ingrijire a omului bolnav. A ingrijii inseamna un complex de activitati indeplinite cu scopul mentinerii sanatati, recastigari ei , sau daca nu mai este posibil a unei morti linistite .Ingrijirea bolnavilor este o munca de mare raspundere, ce recalma cunoastinte profesioanale temeinice si calitati morale deosebite . Comunicarea asistentei medicale cu bolnavul trebuie sa fie in cofundanta cu satrarea lui si asociata cu elemente de sprijin In practica medicala exista obligatia ca de la bolnav la bolnav sa se modifice atitudinea si conduita psihoterapeutica a cadrului sanita deoarece orice comportament stas poate fi fara efect. Asistenta va incerca sa inlocuiasaca cercul afectiv a familia blonavului, prin blandete, caldura sufleteasca,voce calda, atitudine binevoitoare, comportament grijuliu si caritabil. Relatiile de colaborare cu bolnavul in cadrul activitatii, reprezinta calea de conducere a bolnavului catre sanatate , iar persoana ingrijita sa-si castige autonomia. Relatia asistentei cu nou-nascutului este cea mai deosebita, deoarece aceasta realizeaza primul contact al acestuia cu lumea. De acest prim contact si de modul in care asistenta isi indeplineste atributiile va depinde in proportie importanta vitorul copilului. Tranzitia unica a nou-nascutului de la viata intrauterina la viata extrauterina, necesita de multe ori interventia asistentei pentru a se desfasura in bune conditii, fara urmari ne dorite pentru copiii. In egala masura, urmarirea semnelor vitale in orele ce urmeaza nasteri, necesita cunostinte profesionala temeinice, doarece nou-nascutul nu poate spune cel doare. Totul depinde de abilitatea asistentei de a recunoaste semnele incipiente de alterare a starii de sanatate a nou nascutului. Asistenta trebuie sa actioneze rapid in situati de criza, sa stie cu cel poate ajuta pe medic pentru ca inpreuna sa fie capabil sa ajute nou-nascutul in timp util . Orice copil sanatos are in spatele lui o atenta ingrijire.
INTUBATIA ENDOTRAHEALA
OBIECTIVE
Intubatia endotraheala poate fi efectuata in diferite monente in timpul reanimarii.traheea se poate intuba pentru : *realizarea aspiratiei meconiului. Daca exista lichid meconial si copilul are depresie respiratorie, tonus sau frecventa cardiaca scazute, va trebui intubata traheea ca prin pas, inainte aplicarii altor metode e reanimare. *inbunatatii ventilatia si pentru a facilita cordonarea ventilatiiei cu mesajul cardiac extern, cand ventilatia pe masca si balon a fost ineficienta.Daca ventilatia cu presiune pozitiva pe masca si balon nu are drept rezultat o expasiune toracica adecvata sau daca ventilatia pe masca si balon este necesara mai mult de cateva minute se poate lua decizia de intuba copilul pentru a imbunatatii eficienta si a usura ventilatia asistata.Daca este nevoie de masaj cardiac,intubatia poate facilita coordinarea masajului cardiac estern cu ventilatia pentru a maximiza eficienta fiecarei ventilatii. *Asigurarea unei cai de administrare a adrenalinei . Daca este nevoie de adrenalina pentru stimularea cardiaca, o cale frecventa de adminisrare este direct in trahee.acesta va necesita de asemenea intubatie. *prematuritatea extrema *administrarea de surfactant *suspiciunea de hernie diafragmatica Momentul oportun pentru intubatie , va fi determinat de mai multi factori printe care abilitatea reanimatorului de a intuba .persoanele care nu stiu sa realizeze intubatia, trebuie sa apeleze la ajutor si nsa se concentreze asupra ventilarii pe masca si balon mai degraba decat sa piarda timp pretentios incercand sa intubeze mastile laringiene s-au dovedit a fi o alternativa eficienta pentru ventilarea nou-nascutilor care nu pot fi ventilati eficient pe masca si balon sau nu pot fi intubati .Totusi datele despre folosirea mastii laringiene in reanimarea neonatala, sunt limitate.
Echipamentul si materiale
Echipamentele si materialele necesare pentru efectuarea intubatiei trebuie sa fie tinute in acelasi loc timpul si sa fie disponibila in orice moment . Fiecare sala de nastere , sectie de nou-nascuti sau departament de urgenta , trebuie sa aiba un set complet alcatuit de urmatoarele articole: *laringoscop cu un set suplimentarde baterii si becuri de rezerva *mane(nr-1-nou-nascuti la termen;nr0-nou-nascuti prematur; Nr00-optional pentru nou-nascuti extrem de prematuri).la nou-nascut lamele drepte sunt preferabile celor curbe. *sonde de intubatie cu diametru interior de 2,5,3,0; 3,5 si 4,0mm *mandren(optional) *monitor sau detector de dioxid de carbon(CO2) *dispozitiv pentru aspiratie cu sonda de aspiratie de 10F sau mai mult si de marimea 5F sau 6F si 8F pentru aspirarea sondei de intubatie. *rolul de banda adeziva de 1,5-2cm latimea sau dispozitivispecila de fixare a sondei de intubatie (optional) *foarfece *cale aeriana orala *aspirator de meconiu *stetoscop(preferabilde marime mica , poentru nou-nascuti) *mascasi balon de reanimare *manometru si tulburare de oxigen. Balon autogonflabil trebuie sa aiba rezeror de oxigen , pentru a oferi nou-nascutului o concentratie de oxigen 100%. In cazuri de maxima urgenta se poate folosi si aer atmosferic 215 dar ultimile recomandari sunt de a se folosi oxigen 100%.Intubatia trebuie sa fie o procedura sterila.Sonda de intubatie si mandrenul trebuie sa fie steril ferite de contaminarea si de unica folosinta. Lama si manerul laringoscopului trebuie sa fie temeinic dezinfectate dupa fiecare utilizare/
SONDE DE INTUBATIE trebuie sa fie steril, de unica folosinta. Acestea trebuie sa aiba un diametru uniform pe toata lungimea si nu ingustat aproape de capt.un dezavantaj al sondelor ingustate la capat este acela ca, in timpul intubatiei, vizuaalizarea traheei este inpiedicata de partea mai larga a sondei.De asemenea sondele ingustate sunt mai predispuse sa se obstrueze se sa e determine leziuni ale corzilor vocale.
*majoritatea sondelor de intubatie au o linie neagra aproape de varf, care este denumita ,''ghidaj pentru corzile vocale''. Aceste sonde trebuie introduse astfel incat,marcajul sa se afle la nivelul corzilor vocale.In acest fel,varful sondei se va situa de obicei,deasupra bifurcatiei traheei(carina). *lungimea traheei la prematuri este mai mica decat cea a nou-nascutlui la termen -ecm fata de 5-6 cm, De aceea , cu cat sonda este mai subtire, cu atra mai aproape de varf va fi ghidajul pentru corzile vocale. *desi sunt disponibile sonde de intubatie cu balonas la nivelul ghidajului pentru carzile intubatia este necesara pentru reanimarea nou-nascutilor. *sondele de intubatie pentru nou-nascutlui sunt prevazute cu gradatii pe lungimea pentru indentificarea distantei de la varful sondei.Acesta gradatii trebuie corect folosite pentru a indentifica profunzimea corect de intoducere a sondei . In prima faza, se alege sonda de marime potrivita.Marimea aproximativa a sondei de intubatie este determinata cu ajurotul greutatii nou-nascutului; *la un nou-nascut cu varsta gestationala sub 28 saptamni si greutate sub 1000gr. Se va folosi o sonda de 2,5 *la un nou-nascut cu varsta gestionala de 28-24 de saptamni si greutate 1000-2000gr.Se va folosi o sonda de 3,0. *la un nou-nascut cu varsta gestatioanala 34-38 de saptamni si greutatea de 2000-3000gr.Se va folosi o sonda de 3,5 *la un nou-nascut cu varsta gestionala peste 38saptamni si greutatea peste 3000gr.Se va folosi o sonda de 4,0 Timpul va fi limitat o data ce s-a inceput reanimare.De aceea pregatirea echipamentul inainte unei nasteri cu risc este inportanta. Multe sonde de intubatie au din fabricatie o lungime mult mai mare decat este necesar pentru intubatia or-traheeala.Lungimea suplimentara va creste rezistenta de aer. Unii practicieni considera util sa scurteze sonda de intubatie, inaintea intubatiei.Sonda de intubatie poate fi timpul intubatiei si pentru a scadea riscul de a inpinge prea mult mult sonda in trahee. O sonda de 13-15cm va fi suficienta pentru a permite ajustarea profumzmii insetiei, daca este necesar prin manevrarea portiunii ramase deasupra nivelului buzelor si pentru a fixa bine sonda de fata copilului: *se scoate piesa conectoare ( care poatye fi foarte strans atasata)apoi se taie oblic pentru a facilita reatasarea conectorului. *se reaplica conectorul la sonda de intubatie *se fixeaza strans astfel incat sonda sa nu se detaseze accidental in timpul intubatiiei sau in timpul folosirii. Conectoarele sunt facute sa se potriveasca la sonde de marimi specifice . Ele nu sunt interschimbabile intre sonde de diferite marimi.Uni practicieni prefera sa utilizeze sonda cu lungimea initiala si ulterior sa o scurteze, dupa introducere ei, daca decide sa l;ase sonda pe loc pentru mai mult timp, decat pe parcursul efectuari reanimarii. Unii practicieni gasesc utila plasarea uni mandren in sonda de intubatie, pentru a o face mai rigida si pentru a imprima o curbura,facilitand astfel intubatie .Cand se introduce mandrenul, este esential ca: *varful mandrenului sa nu depasesca varful sondei sau fanta laterala(pentru a evita lezarea tesuturilor) *mandrenul sa fie asigurat , astfel incat sa nu poata avansa prin sonda in timpul intubatiei . *mandrenul sa fie asigurat astfel incat sa se evite accidetarea reanimatorului in timpul efectuari tehnici. Desi multi gasesc util mandrenul alti considera adecvata rigiditatea proprie a sondei. Folosirea mandrenului este obtional si depinde de preferinta operatorului. Inc azul in care mandrnul nu este la prima utilizare, poate avea curburi de-a lungul lui care il poate face sa se blocheze in sonda de intubatie trebuie sa ne asiguram ca mandrenul paote fi retras cu usurinta din sonda.
Pregatirea laringoscopului si a materialelor auxiliare
Alegerea lamei :se alege lama de marimea potrivita si se ataseaza la maner (nr 0 pentru prematuri si nr1 pentru nou-nascuti la termen)
Verificarea luminii:se aprinde lumina pentru a verifica daca bateriile si becul functioneaza . Becul trebuie sa fie strans insurubat pentru a nu licari sau a nu se desprinde in timpul procedurii. Pregatirea echipamentul de aspiratie:echipamentul de aspiratie trebuie sa fie disponibil si gata pentru folosire -se ajusteaza sursa de aspiratie la o 100mm/hg, astupand capatul tubului de aspiratie -se conecteaza o sonda de aspiratie de 10F sau mai mare, la tubul de aspiratie, astfel incat sa fie disponibil pentru aspirarea secretilor din gura si nas -trebuie sa fie disponibile sonde de aspiratie mai subtiri (5F,6F,sau 8F)in functie de marimea sondei de intubatie , pentru aspirarea sondei de intubatie , daca devine necesara lasarea sondei IOT pe loc. Se pregateste balonul de reanimare si masca : trebuie sa fie in tot deauna disponibile un balon de reanimare cu masca potrivita , capabile sa furnizeze oxigen 100%, pentru a ventila nou-nascutul intre tentativele de intubatie sau daca intubatia nu este reusita.Balonul fara masca va fi necesar pentru a ventila nou-nascutul dupa intubatie , pentru verificarea initiala a plasari sondei de intubatie si pentru a continua intubatia daca este necesar. Verificarea functionarii balonului autogonfleabil. -balonul autogonflabil se expansioneaza spontan dupa ce este comprimat umplandu-se cu oxigen si aer. -trebuie realizate o etasare stransa intre masca si palma sau intre masca si o suprafata dreapta . -balonul autogomflabil poate furiza ventilatie cu presiune pozitiva fara o sursa de gaz comprimat. -utilizatorul trebuie sa se asigure balonul este conectat la o sursa de oxigen cand este folosita in reanimarea nou-nascutilor. -utilizatorul trebuie sa se asigure ca un rezervor de oxigen este atasat la balonulautogonflabil, pentru a asigura astfel oxigen 100% . -utilizatorul trebuie sa verifice intergritatea ansamblului unidirectional de valve si valva de suprapresiune. -baloanele care au crapaturi sau sparturi, valve care se blocheaza sau prezinta scurgerisau mastile sunt dezumflate nu trebuie folosite -flow-metrul se regleaza la 5-10l/min -se blocheaza masca sau orificiul de iesire spre pacient prin realizarea unei etansari. -dupa comprimarea balonului, trebuie sa se simta presiune la nivelul palmei. -prin administrarea de presiune mare, trebuie sa putem forta deschiderea valvei de suprapresiune -daca este prezent manometrul de presiune de presiune , el trebuie sa inregistreze o presiune de 30-40cmH2O -daca toate acestea nu se intampla atunci: exista o crapatura sau o spartura in balon, lipeste monumetrul de presiune , lipeste sau este blocatat valva de suprapresiune, nu este blocata sificient orificiul de iesire catre pacient, balonul nu se reexpansioneaza suficient de rapid.In acest caz balonul trebuie inlocuit deoarece baloanele autogomflabile au de obicei mai multe marti componente decat baloanele de anestezie si in timpul curatarii acestora anumite parti poti fi omise, asamblate incorect, lasate umede fapt ce determina blocarea lor. Pornirea oxigenului ; tubularea de oxigen trebuie sa fie conectata la o sursa de oxigen, sa fie disponibila sa furnizeze oxigenul in fluxul liber 100% si sa se conecteze la balonul de reanimare.Debitul de oxigen trebuie reglat de 5-10l/min. Pregatirea stetoscopului sa fie disponibil: un stetoscop de marime potrivita trebuie sa fie disponibil , pentru a verifica zgomote respiratorii bilateral. Pregatirea leucoplastului sau a dispozitivului de fixare a sondei: se taie o fasie de leucoplast pentru a fixa sonda de fata copilului , sau se pregateste un dispozitiv special de fixare, daca spitalul il are in dotare
Notiuni de anatomie ce trebuie cunoscute, pentru a introduce corect sonda de intubatie
Epiglota -o structura asemanatore unui capac suspendat deasupra deschideri traheei. Valecula -fund de sac format intre baza limbii si epiglota Esofagul -cale de pasaj a alimentelor , ce se intinde de la faringe pana la stomac Cricoidul -cartilaj al laringelui Glota - deschiderea traheei:contine corzile vocale Corzile vocale-pliuri ale mucoasei de amblele parti ale traheei. Chiar in interiorul glotei. Traheea -calea aeriana se intinde de la laringe pana la bronhiile principale. Bronhiile principale -cele doua cai aeriane care conduc aerul de la trahee la plamani Carina - locul unde traheea se bifurca in cele doua bronhii principale
Pozitionarea nou-nascutului, pentru usurarea intubatiei
Pozitionarea corecta pentru intubatia este aceeasi ca si pentru ventilatia pe masca si balon, pe o suprafata plana cu capul pe linia mediana si cu gatul in usoara extensie.poate fi utila plasarea unui rulou sub umerii copilului,pentru a mentine o usoara extensie a gatului.Acesta pozitie se numeste de ,,adulmecare,, si analiza traheea pentru o vizibilitate optima , care permite o vedere in linie dreapta a glotei o data ce largigoscopul a fost corect plasat. *nu se extinde prea mult datul , pentru ca astfel glota va ajunge deasupra razei vizuale si traheea se va ingusta *daca flexia capului spre torace este prea puternica se vizualizeaza faringele posterior dar nu se vizualizeaza direct glota Laringoscopul - se aprinde lumina laringoscopului si se tine laringosopul in mana stanga , intre police si primele doua sau trei degete cu varful lamei indreptat in partea opusa practicianului. Unul sau daoua degete trebuie lasate libere pentru a se sprijini pe fata copilului (fara a apasa_pentru a asigura stabilirea. Laringoscopul este proiectatpentru a fi tinut cu mana stanga atat de catre persoanele dreptace cat si de cele stange . Daca ste tinut cu mana stanga , partea curba inchisa a lamei , va bloca vederea glotei si va face imposibila introducere de intubatie.
Vizualizarea glotei si introducerea sondei de intubatie
Pasii urmatori vor fi descrisi in detaliu.in timpul reanimarii propiu zise ei vor trebui efectuati foarte repede9in decurs de maxim 20 de secunde ). Nau-nascutul nu va fi ventilat in timpul acestui proces, astfel incat este esential sa se actioneze rapid.
Primul pas este sa se stabilizeze capul copilului cu mana dreapta. Poate fi util ca o a doua persoana , sa tina capul copilului in pozitia dorita de adulmecarea.Pe parcursul intregii proceduri, trebuie administrat oxigen in flux liber.
Al doilea pas este sa se introduca lama laringoscopului in dreapta limbii, inpingagand limba in partea stanga a gurii si sa se introduca lama pana cand varful acesteia ajunge in velecula, chiar sub baza limbii. Ar putea fi necesara folosirea indexului de la mana dreapta , pentru a deschide gura copilului, pentru a facilita introducerea laringoscopului. Unii practicieni prefera plasarea lamei direct pe epiglota, comprimand usor epiglota la baza limbii.
Al treilea pas consta in ridicarea usoara a lamei de laringoscop astfel radicand limba in afara campului vizual, pentru a expune zona faringelui. Lama se inalta in intregime, tragand in sus pe directia manerului.Nu se foloseste miscarea de basculare. Bascularea nu va permite o vedere a glotei pe masura asteptarilor si va exercita presiunea excesiva pe marginea alveolara si este posibila sa influenteze formarea ulterioara a danturii. Al patrulea pas consta in cautarea reperelor.daca varful lamei este corect pozitional in valecula, trebuie sa se vada sus epiglota, cu orificiul glotic dedesubt. Ar trebui de asemenea sa se vada corzile vocale , aparand ca nsite benzi verticale de o parte si de alta parte a glotei sau ca un V inversat. Daca aceste structuri nu sunt vizibile imediat, trebuie ajustate rapid lama pana cand structurile apar in raza vizuala .Aplicarea presiunii in jos pe cricoid (cartilajul care acopera laringele) , poate sa ajute la aducerea glotei in raza vizuala. Deasemenea aspirand secretiilor poate sa aduca la inbunatatirea vizualizarii.
Al cincelea pas etse introducerea sondei de intubatie. Tinand sonda cu man dreapta , se intoduce prin partea dreapta a gurii copilului. Acest fapt va inpiedica sonda sa blocheze vizualitarea glotei.Se mentine glota in raza vizuala iar cand corzile vocale se indeparteaza una de alta se introduce varful sondei de intubatie pana cand ghidajur pentru corzile vocale sunt apropiate se asteapta deschiderea lor.In cazul in care corzile nu se deschid in decurs de 20 de secunde, se ventileaza copilul pe masca si balon.Se incerca intubarea numai dupa ce frecventa cardiaca si coloratia s-au imbunatatit.Sonda se introduce doar atat cat se poata palsa ghidajul pentru corzile vocale si carina. Se observa gradatia de pe sonda care se analizeze la buzele copilului.
Al saselea pas consta in stabilizarea sondei cu o mana , in timp ce se extrage laringoscopul cu cealalta. Cu mana dreapta sprijinita pe fata copilului , ine ferm sonda la nivel buzelor si se foloseste un deget pentru a tine sonda fixata da palatul dur al copilului. Mana stanga este folosita cu grija pentru a indeparta laringoscopul , fara a deplasa sonda . Mandrenul- daca a fostfolosit-se indeparteaza ci grija , tinundu-se ferm sonda pe loc cu mana dreapta . Desi este important ca sonda sa fie tinuta ferm pe loc in timpul acestora manevre, ea nu trebuie apasata atat de mult sa se cuprime si sa obstrueze fluxul de aer.
Scopul intubatiei endotraheale
Aspirarea meconului-daca scopul intubatiei afost aspirarea mecaniului, atunci trebuie folosita sonda de aspiratie. Daca exista meconiu in lichidul amniotic si nou-nascutului are tonus muscular diminuat, depresie respiratorie sau o frecventa astfel: * se conecteaza sonda de intubatie la un aspirator de meconiu, cre a fost conectat la o sursa de aspiratie.Exista mai multe tipuri alternative de dispozitive de aspiratie de meconiu, unele de ele avand sonda endotraheala ca parte componenta a dispozitivului. * se acopera orificul de control al aspiratiei de pe dispozitivul de aspirat, pentru a aplica presiune de aspiratie in sonda de intubatie. * se retrage incet sonda in timp ce se continua aspirarea oricarei urme de meconiu care s-ar putea afla in tahee. * se repeta intubatia si aspiratia dupa cum ete necesar pana cand se mai aspira o cantitate foarte mica de meconiu sau pana cand frecventa cardiaca a copilului indica necesitatea ventilatiei cu presiune pozitiva.
Cand se aspira meconiul este necesar judecata clinica. In monentul in care se incepe aspiratia traheei, este probabil ca nou-nascutului este deja compromis semnificativ si va avea pan la urma nevoie de reanimarile . Se amana reanimarea cateva secunde , in timp necesar pentru aspirarea meconului , dar nu mai mult decat este obsolut necesar.
Recomandari : -nu se aplica aspiratie in sonda de intubatie, mai mult de 3-5 sec. Pe masura ce se retrage sonda din trahee. -daca nu se recupereaza meconiu nu se repeta procedura si se continua reanimarea . -daca se evidentiaza meconiu la prima aspiratie se verifica frecventa cariadca a copilului.Daca nu are bradicardie semnificativa , se reintubeaza si se reaspira. Daca frecventa cardiaca este scazuta , se administreaza ventilatie cu presiune pozitiva far a repeta procedura .
Ventilatia nou-nascutului: daca scopul itubari a fost ventilarea nou-nascutului, atunci trebuie atasat balonul de ventilatie la sonda si copilu, trebuie ventila cu oxigen 100% .In primul rand se verifica existenta sondei in trahee. Daca sonda este pozitionata corect , ar trebuii sa se observe: - o ridcare a toracelui la fiecare respiratie. - zgomote respiratorii in ambele campuri pulmonare, dar slabe sau absente deasupra stomacului - lipsa distentei gastrice o data cu ventilatia - condensarea de vapori in interiorul sondei , in timpul frazei de expir.
Zgomotele respiratorii se asculta cu un stetoscop mic, plasat lateral si superior pe peretel toracic ( axile). Stetoscoapele mari sau plasate prea central sau inferior pot transmite zgomote din esofag sau stomac.Se urmareste o ridicare adecvata a toracelui cu fiecare ventilatie administrata si absenta distensiei gastrice.Intruncat zgomotele sunt transmise cu usurinta, cele auzite in portiunea anterioara a toracelui pot proveni din stomac sau esofag.Zgomotele respiratorii pot fi, de asemenea transmise catre abdomen. - doarece plamanii sunt organul principalk pentru indepartarea CO2 din corp , nivelel de CO2vor fi mult mari in trahee decat in oricare alta parte a organismului . De aceea , detectarea prezentei CO2 in sonda se afla in trahee si nu in esofag . Sunt doua tipuri de baza de detectoare de CO2 disponibile: - dispozitivele colorimetrice care se conecteaza la sonda de intubatie si isi schimba culoarea in prezenta CO2 - capnografele care se bazeaza pe atasarea unui electrod special, la conectorul sondei de intubatie. Capnograful va afisa un nivel specific al CO2 si ar trebui ca valoarea sa depaseasca 2-3%CO2 daca sonda se afla in trahee. Daca exista dublu in privinta plasarii corecte a sondei de intubatie, se conecteaza un detector de CO2 in impul expiratie.Daca nu este detecta CO2 se ia in considerare scoaterea sondei, reluarea ventilatiei pe masca si balon si repetarea procesului intubatiei. Nou-nascutii cu greutate extrem de mica nastere sau cei u debit cardiac foarte prost pot sa expire o cantitate insificieta de CO2 pentru a fi detectat in modsigur cu detectorul de CO2. Este foarte inportant ca sonda sa se afle in trahee. O sonda gresit plasata, este un lucru mai grav decat a nu folosi deloc sonda. Sonda endotraheala nu este in trahee daca :
Daca exista banuiala ca sonda nu se afla in trahee, se foloseste mana dreapta pentru a tine sonda pe loc in timp ce cu mana stanga se reintroduce laringoscopul astfel, incat sa se vizualizeze glota si sa se observe daca sonda trece preinte corzile vocale. Daca sonda este plasata corect, varful va fi localizat in traheea meie, la jumatatea distantei dintre corziile vocale si carina. Daca este introdusa prea profund , in general se va situa in branhia principala dreeapta si va fi ventilat in general si va fi ventilat numai plamanul drept. Daca sonda este plasata profund zgomotele respiratorii vor fi de intensitate mai amre in dreapta decat in stanga in acest caz se retrage sonda foarte usor, in timp c se asculta hemitoracele stang . Se foloseste de asemenea , masuratoare distantei de la buza la varful sondei pentru a estima daca sonda a fost introdusa la distanta corecta. Adaugand 6 la greutatea nou-nascutului in kilograme se obtin estimarea distantei corecte de la varful sondei pana la marginea buzei superioare . Daca sonda se aflea in pozitie corecta , observa gradatia centryimetica aflate in dreptul buzei superioare. Daca sonda nu a fost scurtat se va scurta la acest moment . Dupa scurtare, se introduce repede conectoare pentru a putea conecta balonul de reanimare. Daca sonda este lasata pe loc dupa reanimarea initiala se efectueaza radiografia pentru cofirmarea finala a pozitiei corecte a condei. Pentru ventilatie cu presiune pozitiva pe termen lung, sonda se fixeaza de fata copilului.
Surse de dificultate ce pot sa apara in timpul procesului de intubatie
Este posibila intampinarea de greutati la vizualizarea glotei: *cand laringoscopului nu este introdus destul de profeundul , se va vedea limba inconjurat lama . in acest caz trebuie introdus lama mai profund. *cand laringoscopului este introdus prea adac, se vor vedea peretii esofagului inconjurand lama.in acest caz se rertrage lent lama, pana se vad epiglota si glota. *vizualizarea proasta a glotei poate , de asemenea sa fie provocata de ridicarea insuficenta a limbii pentru a aduce glota in raza vizuala . *inbunatatirea vizualitati se poate realiza cu ajutorul presiuni aplicate pe laringi, de catre cel care intubeaza sau de catre un ajutor acesta se realizaea prin folosirea degetului 4 sau 5 de la mana dreapta. Este posibila introducerea sondei in esofag in loc de trahee. Acesta este un lucru mult mai grav decat neintroducerea sondei, deoarece se ba obstrua calea aeriana, faringiana fara a furniza o cale aeriana artificiala. De aceea: - trebuie sa ne asiguram ca vizualizarea glota inanitea de a introduce sonda. - Trebuie sa cautam atent semne de intubatie a esofagului dupa ce sonda a fost introdusa >folosirea unui detector de CO2 poate fi utila. Daca sonda este in esofag se extrage se oxigeneaza nou-nascutulu pe masca si balon si se reintubeaza.
Semnele prezentei sondei de intubatie in esofag: - miscari respiratorii slabe - nu se aud zgomote respiratorii - se aude intrarea aerului in stomac - poate fi vazuta distensia gastrica - nu se vede condensa in sonda - detectorul de CO2 nu indica prezent CO2 expirat: - raspuns porst la intubatie (cianoza, bradicardie,etc.)
Este posibila introducerea sondei prea departe in trahee pana in bronhia principoala dreapta , Atunci: - zgomotele respiratorii se aud in hemitoracele drept, dar nu si acel stang - se aud zgomote respiratorii mai intense in partea dreapta si mai slabe in partea stanga a toracelui. - Lipsa imbunatatirii coloratiei si frecventei cardiaca a nou-nascutului.
Daca se banuieste ca sonda a cobarat pana in bronhia principala dreapta , intai se verifica masuratoarea de la varful sondei la buza, pentru a vedea daca nivelul sondei la buza este mai mare decat cel estimat pe baza masuratorii de baza (6+greutate copilului in kilograme) pentru a auzi imbunatatirea intensitati zgomotelor respiratorii.
Alte complicatii: - hipoxia datorata procesului de intubatie prea lung in acest caz se oxigeneaza copilul in preameabil pe masca si balon se administreaza oxigen in flux liber in timpul procedurii se opreste tentativa de intubatie dupa 20 de sec. - Bradicaride /apnee din cazua hipoxia sau raspunsului vagal de la laringoscoplului/sonda de aspiratie. In acest caz se oxigeneaza nou-nascutl pe masca si balon in prealabil; se administreaza oxigen in fluxul liber in timpul intubatiei; se ocxiceneaza dupa intubatie cu balon si sonda de intubatie. - Contuzii sau leziuni ale limbii. Gingiilor , cailor aeriene datorate manevrearii brutale a laringoscopului /sondei bascularea laringoscopului in loc de ridicarea lama laringoscopului prea scurte sau prea lunga in acest caz se obtin abilitati suplimentare sealege echipament adecvat. - Peroratia traheei sau a esofagului din cauza introducerii prea viguroase a sondei de intubatie/mandrenului depaseste varful sondei. In acest caz se indica manevrarea cu blandete:plasarea corecta a mandrenului. - Sonda endotraheeala obstruata datorata pensarii sondei sau obstrarii cu secretiei:se ia in considarea inlocuirea sondei infectia datorata introducerii de microorganisme prin itermediul mainilor sau al altor echipamente.
PRINCIPII GENERALE ALE CATETERIZARII VENOASE CENTRALE
OBIECTIVE :
Sunt opini diferite cu privire la loc ideal si metoda ideala de insertie a cateterului venos central la nou nascutului . cu siguranta sunt cateva metode care s-au dovedit a fi relativ sigure.conditiile opytime pentru insertarea cateterului necesita o sala de opreatie dar nu toti pacienti sunt suficient de stabili pentru a putea pi trasportati. Mentinerea temperaturii este de asemnea o probelam la copii cu greutatea extrem de mica. Dupa creearea unei zone sterile si sub stricte conditii de asepsie, cateterul central poate fi plasat in siguranta in TINN(terapie intensiva nou-nascutului). Fiind necesar administrarea de medicamente si fluide pe termen lung, un abord venos permnanent si stabil, ne va ajuta foarte mult in tratarea uzuala si de urgenta a copilului. La nou-nascut superficiale sunt foarter fragile si nu pot fi administrate pe el medicatie si fluide in siguranta )necroze) pe termne lung. Cateterizarea venoasa centrala este o optiune de durata si de mare eficienta atunci cand: - administram perenteral solutii a caror osmolaritate este mare pentru vasele perifice - monotorizam presiunea venoasa centrala administram fluide sau medicale pe termen lung. Contraindicatii: - infectii tegumentare la locuri de insertie. - Diateze hemmoragice necorectate - Cand copilul poate fi trata opun pe un vas periferic
Pozitia cateterului ideal ar trebui sa se afle in vena cava superioara, proximal de estriul drept, acesta poztie: - reduce rata complicatiilor - creste acuratetea masurarii presiunii venoasase centrale - reduce incidenta aritmie cardiace.
Vasele de deasupra diafragmului preferabile pentru acces deoarece reduc incidenta. - contaminarii cateterului in zona inghinala. - Formarii de trobi, deoarece fluxul prin vase este mai mare. - Reduce riscul masurarii inadecvate a presiunii venoase centrale.
Metode de acces vascular
Tehnica percutanta
Avantaje:
- este mai putin probabil se necesita anestezie generala - vasele pot fi cu usurinta reutilizate - drescrete potentiatul de infectie al ranii - este o procedura relativ simpla si usor de executat - ramane cicatrice reziduala mica.
Dezavantaje:
- este o tehnica oarba - creste riscu de a ranii organe adiacente
Tenhnica inciziei
Avantaje :
- descreste trauma asupra vasului. - Descreste riscul de ranire a structurilor adiacente - Facilizeaza insertia ceteterului din silastic
Dezavantaje :
- este mai mult probabil sa necesite anestezia generala - necesita inciziile chirurgicale - creste potentialul de infectie a ranii.
Precautii generale
Cateterizarea venoasa centrala este o procedura majora si stresanta in neonatologie . Procedurile prin incizie nu ar trebui realizarea decat de catre chirurgul experimentat in tehnica. El trebuie sa promoveze mai buna intelegerea a ingrijiri catetenului, pentru a preveni complicatia. Tehnica sterila este obligatorie deoarece sepsisul este cea mai comuna complimare. Sistemul de cateteriazare venoasa centrala nu trebuie folosit pentru alimenttiilor perentarala in timp ce este folosit pentru a monitoriza presiune venoasa centrala . linia poate fi folosita pentru hiperabilimentatia cand masurarea presiunii venoasecentrale nu mai este necesara numai dupa ce se executa urmatorii pasii: - deconectarea sistemului de monitorizare de la linie - se obtin culturi de sange din cateter - se repozitianeaza cateterul IV - se inserta iltru micropie in linie (sistem) - se influentzeaza dextroza/solutii electrolitice pentru 48h
Cand cateterul este utilizat pentru alimentatia paranterala se evita. - folosirea lui in alte scopuri (infuzie de meicamnete sau produse de sange) - folosirea de stopcock(creste potentialul infectiaos) - sistemul trebuie ingrijit de persoane special antranat.
Intotdeauna se comfirma pozitia din silastic, deoarece amplasarea cu ajutorul radiografiei. Se are grija la securizarea cateterului din silastic, deoarece este usor de ocluzat. A se evita vena jugulara interna, la copiii cu presiune intracraniana crescuta.
Locuri pentru insertia cateterului
Doar cele mai comune locuri sunt amintite. Multe dintre venele periferice pot fi folosite cu ajutorul unor catetrene ce calibru mic.
Vena jugulara interna are ca dezavantaje: - tehnica percutanata plaseaza artera carotida la ris - creste incidenta hidrocefaliei sau sindromului de vena cava superioara - mobilitatea cateterului o data cu miscarea capului, etse mare
Vena faciala are ca avantaje: - rula direct catre vena jugulara interna, fara a ligatura acest vas - expunearea ei este mai putin dificila decat vena jugulara interna - poate fi acostata chiar la patul bolnavului, cu ajutor anesteziei locale.
Vena cefalica sau basalica are ca dezavantaje: - este vas de calibru mic; - cere un cateter de lungime mare:
Vena subclavie are ca dezavantaje: - se cere experienta mare - este tehnica oarba - se cere un ceteter relativ dur - risc de pneumotorax
Vena sefena proximala are ca dezavantaje - inicizie in zona inghinara - necesita un tunelk lung pentru iesirea catetenului deasupra nivelului ombilicului - catetereul indus in vena cava inferioara trece adiacent de tracul fluxului renal - cateterul nu poate fi folositor in monotorizarea presiunii venoase centrale, atunci cand exista presiune crescuta intra-abdominala
Pansamentul steril al cateterului central
Pansamentul steril al cateterului central se realizeaza pentru a-i proteja de contaminare si pentru preventia infectiei.Anumite studii au dovedit corelarea intre culturile pozitive de pe pielea si dezvoltarea sepsisului de-a lungul cateterului. Aplicarea de antibioloc local a aratat ca reduce incidenta infectiei de catetere.
Echipament: tehnici sterile sunt folosite pentru aplasarea tuturor felurilor de catetere centrale - solutii dezinfectante pentru preparearea pielii - halat, masca si calota - doua perechi de manual - foarfeci - tavita cu solutie antiseptica - betisoare aplicatoare din bumbac - comprese de 4/4 - pansament la alegerea sempermeabil, transparent - ser fiziologic - apa oxigenata - banda adeziva sterila - tinctura de benzoin
Precautii: - procedura trebuie executat de persoanele calificate in tehnica - tot personalul trebuie imbrfacat steril - se foloseste doar tehnici aseptice - se indeparteaza vechiul pansament cu grija pentru a nu distoca sau cauta cateterul - nu se campleaza niki o data propiu-zis cateterul - nu se introduce un cateter dislocat, inapoi in vena - nu se astupa conectorul IV in pansament - nu se folosesc preparate de benzion aerosolizate - nu se pune banda adeziva direct pe cateterul din silac:
Tehnica : - se pozitioneaza pacientul - Se acopera capul si se pune masca operatorului - are loc spalarea mainilor ca pentru procedura majora - se pune halatul si manusile - se prepara steril aria de lucru cu ajuotrul tehnici;; nu atinmge;; - se indeparteaza vechiul pansament - se inspecteaza cateterul cu atentie - se iau culturi daca aapre drenaj sau zona este inflamabila - daca - zona din jurul cateterului este contaminatta cu sange uscat se curata cu apa oxiginata - se sckimba manusile - se curata aria cu solutie antiseptica incepand din centrul cu miscari circulare catre inafara, 2-4cm - se repeta de doua ori - se aplica antibioticul in zona de intrare a cateterului ( polimixim in combinatie cu neomicul) cu ajutorul betisroului explicator - se lasa sa se usuce si se aplica pansamentul dorit, dupa ce a fost taiat la marimea dorita. - Se acoreaza pansamentul la piele in asa fel incat inseritra cateterului sa se afle in centru panasmentului. - Se securizeaza catetrul IV pentru a preveni tensiunea dincateter - Pansamentul se schimba luni.miercuri si vineri sau de cate ori este patat sau ud. Frecventa schimbarii pansamentului semipermeabil, trebuie sa fie in general la nevoi - Se comfirma pozitia cateterului prin radiografie cel putin o data pe saptaman . Daca este suspecta pozitia extravasculara sau catereul nu este radio_opac, se injecteaza . 1ml de renografie 30% prin cateter si se face filmul.
Indepartarea cateterului
Indepartarea cateterului se face atunci cand: - conditia pacientului nu mai necesita cateter - cateterul s-a obstruat - a aparut infectie locala/flebita - a aparut sepsisul - a aparut o cultura pozitica de sange sau de cateter.
Tehnica :
Se indeparteaza pansamentul Se extrage cateterul de pe vas timp de 2-3 min. Se evita tractiunea excesica daca intampinam opozitie deoartece cateterul se poate rupe sau raportta 4 asemenea cazuri de faramitare a cateterului asociaza cu forme de tramboza septice. Dupa indepartarea cateterului se aplica presiunea compresiva continua timp de 5-10 min. Pana cand nu mai sangereaza Se inspecteaza cateterul (fara a-al contamina) pentru a ne asigura ca a fost extras pe intreaga lungime. Se panseaza cu comprese sterile si bandaj adeziv si se inspecteaza zilnic pana la vindecare.
Complicatii ale cateterului venos central
In literatura de specialitate nu se apreciaza foarte clar diferetnta dintre nu a pune catetre venos central si rata infectiilor rezultate in urma instalarii acestuia incidenta infectiilor si complicarea treombotice este mai amre la nou-nascuti prematuri decat cel termen Cea mai comuna complicarea este infectia Accidentele vasculare: - embolie pumonara - embolie gazoasa - sindromul de vena cava suprerioara
Nu exista tratamena standard pentru sindromul de vena cava.Au fost raporate catevasuccese dupa folosirea de infuzii cu heparina,dar exista de aemnea si o rata mare de esec in aceste tratamnete EXIsta de asemnea si o rata semnificativa de resorbitie sontana - tromboza renala - tromboza intracardiac - tromboza infectioana
Lezarea altor vase si organe - pneumotorax - punctia arterei subclavie - perforarea primului vas intercostal - perforarea microcardului - pneumomediastin - lezarea plexului brachial
Colectii extravasculare de fluide: - extravazarea pleurala - extravazarea mediastrinala - hemotorax - hidrorax - ascita - acumularea de fluid in spatial subrahnoid - acumularea re troperitoneala - hemoragie
Alte complicati : - plasarea gresita a cateterului inclusiv intracardia. - Minigrarea cateterului - Ocluzia catetrelui - Obstruarea cateterului cu fungi sau depozite minerale - Hidrocefalie - Artimii cardiace - Glomerulonefrita.
PUNCTIE LOMBARA
Act constand in introducerea unui ac tubular in fundul de sac rahidian
lombar (partea inferioara a coloanei vertebrale), apoi in prelevarea si/sau evacuarea
lichidului cefalorahidian si/sau injectarea unui medicament sau a unui produs
de contrast. - Medicul trebuie sa se asigure ca
nu exista contraindicatii pentru o punctie lombara (P.L.) si indeosebi ca
bolnavul nu este afectat de o hipertensiune intracraniana, depistata printr-un
examen al fundului de ochi. In absenta contraindicatiilor, punctia lombara nu
prezinta pericol.
CAPITOLUL IV
PLANURILE DE INGRIJIRE
Prezentare caz I APP: Nou-nascut B.M., sex masculin Data nasterii 25.04.2008 Ora:00:15 Locul nasteri: Sp.CL.,,Panait Sarbu,, Varsta gestationala: 39 saptamanii Greutate la nastere :3,170g Nastere : cezariana Prezentatie :pelviana Indice Apgar: 9( coloratie )
AHC: Mama : 28 de ani fara antecedente patologice - 1 gesta 1 para - RH pozitiv , Grupa B (III) - Analize uzuale de sarcina Tatal: 30 de ani, fara antencedente patologice
Evolutia sarcini actuale: - sarcina luata in luna a 3-a - doua controale la medicul OG - in luna a 8-a febra 39-39,5 grade C
Nasterea - nasterea prin cezariana - indice 9 - la nastere prezinta cianoza generalizata, respirati spontane , MV prezent bilateral, simetric, zgomote cardiace, ritmice, AV=130 batai/minut ,tonusul usor sacazut motilitate prezenta - se practica metod de resuscitare si reanimare . -Ortolanii+ DR. Evolutie: Tegumente palid rozate, discreta cianoza periolara MV prezent bilateral, FR 44/minut, zgomote cardiace ritmice, glicemie 32 mg/dl se face eco de sold , varsa si plans scancit, gemator. In 26.04 2008 ora 20:30 prezinte tegumente palide, cianoza periorala si a patului unghial , geme discret la manivrare ,, batai de aripi nazale ,, zgomote cardiace ritmice, AV=145/minut, FR=45/min. , varsaturi hipoton semn ortolani pozitivi bilateral. Se instutuie PEV : gluoza 10% calciu gluconic 10 % , Na Cl 0,9%,Aminovenos 10 % cantitate de licide 80ml/kg /zi, tratament antibiotic cu Meronem+Gentamicina , tratament tonic cardiac cu Dopamina 2,5 microgramkg / minut. Starea generala s-a inrautatit treptat necesitand suport respirator : IOT/IPPV(PIP 20,PEEP=4,FLUX=8,FR=30),puls periferic slab cianoza periorala si a patului unghial, ficat la 3,5 cm sub rebord, diureza =1,7 ml/kg/zi , TA=76/46/60 . Se efectueaza hemograma Lc =12,900mm/3,Hb=18,8 gr./dl HT=57%,Tr=195.000mm3 27.04 2008 Lc= 13.400mm/3 HB=20gr/dl HT=63,5% Tr=198.000mm3 Astrup (analiza gazelor sanguine) Punctia lombara: LCR hemoragic normotensiv,glicorahie =31,9,proteinorahie =9,68g/l Culturi din LCR sterile Glicemie (26.04 2008) =63ml/dl Hemocultura negativa Se efectuaza radiografie cardiopulmonara : - cord marit de volum - radiografie pulmonara cu aspect de vascularizare pulmonara crescuta Se efectuaza ECHO:=hemoragia intercraniana gr.II, edem cerebral 1.VS=hipoplazic 2.Coarctatie de aorta istmica 3.DSA mic 4.DSV larg 5.HTP Starea generala se mentine grava, se asp[ira secretia abundente purulente pe sonda de intubatie si orofaringe Hemoglobina arata 29.05.2008 anemie - copilul a mai primit ME(BIII)(RH pozitiv) - la 4 zile se incearca detubarea : SpO2=98% - - AV=112/min.>O2cort - Primeste aerosol cu ser fiziologic + adrenalina +dexametazona - Este reintubat dupa 2 ore jumate deoarece apare discret tiraj subcostal, sten usor infundat si saturatie proasta =75-80% - AV=91% Se mentine starea grava, tegumente icterice -fototerapie Se administreaza sedative:midazolam Repaus digestiv Abord venos dificil la 10 zile de viata se pune cateter central La 18 /zile de viata se detubeaza spontan si se mentine starea grava Tegumente icterice pe fond palid, zgomote cardiace Diureza =1,2 ml/h Cianoza periferica La nici 24 /h se reintubat, starea se deterioreaza - detrese respiratorie - saturatie =70-77%/OH - FR=70respiratii/min.
Dupa intubare apare infundare sternala, AV=140/min. SpO2=67%,tegumete uscate ,gaze proaste. La 12 /h se instaleaza stopul cardio-respirator ireversibil la manevrele de resuscitare ( adrenalina etc.)
Figura 1
Figura 2 PREZENTARE DE CAZ II
APP:
NN=Udrea Bogdan Sex: masculin Data nasterii: 21 mai 2008 Ora: 12.55 Locul nasterii: Spitalul Clinic "PANAIT SARBU" VG=41 saptamani GN=2.900g
AHC
MAMA - varsta=42 ani - antecedente patologice = nu exista - gesta VIII - para VI - grupa sangvina: AII pozitiv; RH pozitiv - UM = 01 august 2007 TATA - varsta = 43 ani - antecedente patologiec = clinic sanatos
Evolutia sarcinii actuale: - sarcina nu a fost luata in evidenta, neinvestigata - conduita in travaliu
Nastere: - tipul de nastere: spontan - prezentare craniana - a VI-a gestatie - lichidul verde
Starea la nastere - nou nascutul prezinta cianoza generalizata, in lipsa de oxigen, apnee tranzitorie - respiratie - MV prezent bilateral AV 148/min - reactivitate hipoton - SA=8
- Malformatii congenitale: deget supranumerar membru inferior drept, talus valgus drept, motilitate infirmata, criptortidie stang - palatoschizis posterior - aspect dizmorfic cranio-facial - se instaleaza cort cefalic plus dedublare de oxigen
In 22.05.2008 ora 11.30, prezinta tegumente palide, cianoza periorala si a patului unghial, geme discret la manevrare, batai de aripi nazale, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II/6 parasternal stang, AV=145 bat/min, FR=45/min hiperton. Se instaleaza PEV: glucoza 10%, calciu gluconic 10%, NaCl 0.9%, aminovenos 10%, cantitate de lichide 80 ml/kg/zi, tratament antibiotec ampicilina plus gentamicina 7 zile. Starea generala s-a mentinut mediocra, tegumente icterice, suflu sistolic stationar, tonus usor crescut, alimentat prin gavaj cu Nan. Se efectueaza: HLG (22.05.2008) Lc = 19900 mlc Hb = 20.4g/dl Ht = 61.5% Tr = 131000 mlc Hemograma(29.05.2008) LC = 12400/MLC Hb = 19.6g/dl Ht = 61.5% Tr = 174000 mlc
Astrup = exces de baze Glicemie / 29.05.2008 = 40mg/dl Hemocultura negativa Radiografie cardiopulmonara = cord marit de volum, campuri pulmonare, aspect normal. Echo: malformatie congenitala - ventricul unic cu vase mari transpuse Trisomia 13 Agenezia de corp calos Datorita diagnosticului se contraindica tratamentul chirurgical al malformatiei cardiace. Se recomanda tratament medicamentos al afectiunilor asociate si transferuri pe date de 20.06.2008 in sectia de nou nascuti a spitalululi de pediatrie I.O.M.C.
PLAN DE INGRIJIRE CAZUL NR.II
PREZENTARE DE CAZ III
APP:
Nn - C.B.A. Sex - masculin Data nasterii: 26.05.2008 Ora: 12.40 SA: 3/5/7/7 Locul nasterii: maternitatea Buftea VG: 41 saptamani Greutatea: 4.600 gr L=50cm, PT=37cm, PC= 37cm
AHC:
Mama
Varsta=35 ani Antecedente patologice: nu exista Grup sangvin: AB IV RH negativ G=X P=VIII Avorturi spontane: nu Provocate=2 Patologie inainte de sarcina = neaga Investigatii in sarcina=neinvestigata Felul nasterii: spontana
Tatal
Varsta = 37 ani
APP:
Felul nasterii : spontana Prezentatie craniana Conduita la expulzie : asistata Semne de suferinta fetala LA clar abundent, expulzie 35 min. Nou nascutul prezinta la nastere tegumente cianotice, apnee, AV=110/min, zgomote cardiace ritmice, hipoton, hiporeactiv. La 10 min.de la nastere : tegumente palide, geamat, tiraj intercostal si subcostal, FR 70/min, batai de aripi bazale, AV=120/min, hipoton, motiv pentru care este transferat in clinica Panait Sarbu la ora 17.45 . Clinic la internare: echimoza faciala, cefalhematom parietal stang, cianoza periorala si a apatului unghial, FR=58/min, suflu sistolic 1-2/6, adoment deoresibil suplu, reactiv, tonus crescut, plans neurologic, tensiunea = 69/44/53, geme la manipulare si puls periferic palpabil. Se instituie PEV glucoza 10%, calciu gluconic, NaCl 0.9%, KCl 7.4%, aminovenos 10%, ampicilina + gentamicina 3 zile ulterior meronev 12 zile, vancomicina 8 zile, dopamina. In 28.05.2008 prezinta hipoxie forma grava, cianoza subunghiala, batai ale aripilor nazale si convulsii clonice la nivelul membrelor superioare. Se instituie corp cefalic cu Fi O2 = 40%, bolus lent SF = 60ml, fenitoin DA, calciu gluconic 5 ml/kg in PEV. Convulsiile au incetat, prezionta scaun meconial si tonus prost. Diureza este prezenta. Din a 2-a zi de viata- icter neonatal; primeste glucoza si mai tarziu Nan, cu toleranta digestiva aproape buna. A mai primit fitomenadion, vaccin AHB, vacin BCG.
Investigatii
Hemograma 27.02.2008 Lc=14 700 HB=18.6 gr/dl,Ht=58 %, Tr=124 000/mm3 03.06.2008 Lc=10 600,HB=20.1 gr/dl,Ht=60.8% Tr=260 000/mm3 06.06.2008 Lc=20 700,HB=19.9 gr/dl,Ht=60.2% Tr=312 000/mm3 13.06.2008 Lc= 9 800,HB=19.6 gr/dl,Ht=55.7% Tr=301 000/mm3 Hemocultura = stafilococ cuagulazo negativ Ionograma : 28.05.2008; Ca=0.99 mm/l, K=4.1 mmol/l, Na=130 mmol/l, 06.06.2008; Ca=0.91 mm/l, K=8 mmol/l, Na=140 mmol/l Astrup Radiografie cardio-pulmonara Punctie lombara din LCR=hemoragic, frotiu numeroase hematii, flora absenta Eco de cord, SIV apical, SIA cu sol de continuitate aproximativ 3 - 4 mm, sunt stang dreapta turbulent. Eco TF=formatiune hiperecogena la nivelul lobului parietal stang.
DIAGNOSTIC Macrosom, hipoxie, SRD, hemoragie intracraniana grad II, cardiopatie hipertrofica, consult neurologic, convulsii.
Recomandari la externare
In atentia medicului pediatru cu medicamentatia cardiovasculara, alimentatie la biberon cu humana 1; Vigantol 2 picaturi pe zi po din a 14-a zi de viata.
CONCLUZII
Din analiza materialului prezentat si in comparatia datelor statistice existente in literatura de specialitate se desprind o serie de concluzii , cu valoare teoretica si practica, pentru activitatea medicala si biologica. Concluziile privesc consideratiuni referitoare la variatiile cantitative ale unor constistuente moloculare esentiale pentru metabolismele organismului de la nivelul celulelor si tesuturilor organismului uman. Ca urmare aceste concluzii pot fi punctate dupa cum vrei . 1.in populatia infantila , in ultima perioada a frecventei crescute a copiilor care prezinta defecte anatomice si functionale incat de la nastere. Se considera de catre noi, si din cazua cresterii ar fi urmarea unui coeficient crescut de substante nocive in atmosfera si in resursele nelimitate folosite de copii in perioada de digestie . 2.de asemenea din statistica urmatoare se desprinde concluzia ca multi copii malformati apar ca urmare a unor medicamente de tipul antibioticelor , insa din perioada primelor 3 luni de sarcinii. 3.tipurile de malformatii intalnite la copii nou-nascutii, ca frecvente, sunt urmatoarele: malformatii cranio-faciale(cranio-faciale, anoftalnice) unitarii despartitura palato-schizis, hidrocefalie, spina difida, mongoloizi etc. Cardiopatii congenitale malformatii aparatului renal etc: 4.mentionam cu defectele anatomice observate la copii, induc tulburari de crestere in dezvoltarea acestora in cazul cand malformatia nu este majora si se permite viabilitatea copiilor asa este cazul despicaturilor lobio-palktimo si malformatia membrelor In privinta defectelor cantamice majore, ca anoncefalia sau cele de natura genetica 5.tot ca o concluzie este aceasta defectele anatomice congenitale se insotesc de tulburari metabolice la toate tipurile de metabolism proteinic,glucidic si animalic . 6. analizele si detornizarea concentratiilor aminoaciziilor in serul sanguin la copii examinati creaza modificari semnificative. 7. de regula aparitia unei malformatii este insotita si de alte modificari (defecte) anatomice si structurale 8. defectele anatomo-structurale strang si modificari in activitatea tesuturilor si organelor la care apar malformatii.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2013 )