Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza



























PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA IN ECOGRAFIE

medicina











ALTE DOCUMENTE

TUMORILE VEZICALE
Tablou clinic pielonefrita cronica
Cancerul
EMBRIOLOGIA SI FAZELE INTRAUTERINE
VIsIN. Cerasus vulgaris. Fam. Rosaceae.
Convulsiile la copil
Cum sa-ti construiesti singur o piramida
Baduanjin (Pa Tuan Chin) sau Brocardul in Opt Sectiuni
ARSURI GASTRICE
Analiza datelor pacientei CA pe nevoi in I-a zi de ingrijire si a II a, aIIIa, si aIVa zi de spitalizare




PRINCIPII GENERALE DE TEHNICĂ ÎN ECOGRAFIE

CAPITOLUL I. ULTRASUNETELE.

PRINCIPIUL ECOGRAFIEI. APARATURĂ

            1.1. Definitie

            Ecografia este o metoda de examinare imagistica ce utilizeaza drept vector al informatiei medicale ultrasunetele reflectate în corpul uman.

            Ultrasunetele sunt vibratii mecanice ale materiei, transmise ca unde acustice sau unde sonore. Ultrasunetele au frecvente superioare spectrului audibil (peste 20 KHz) fiind compuse din oscilatori corpusculari longitudinali.

            Undele sonore sunt oscilatii mecanice transmise de catre particulele mediilor solide, lichide sau gazoase, fara a se propaga în vid.

1.2. Caracteristicile generale ale undelor sonore

           

Undele sonore reprezinta variatii de presiune, care determina miscarea particulelor mediului respectiv în jurul pozitiei de echilibru. Grafic unda sonora poate fi reprezentata sub forma unei curbe sinusoide, alcatuita dintr-o oscilatie pozitiva, urmata de una negativa (Fig. 1.)

Principalele caracteristici ale undelor sonore sunt:

·     13513h723n   Perioada (T) - reprezinta timpul necesar particulei pentru efectuarea unei oscilatii complete si revenirea la pozitia initiala de echilibru.

·     13513h723n   Lungimea de unda (l) - reprezinta distanta parcursa de unda sonora în timpul unui ciclu (o perioada) si are unitatea de masura metrul. l este deci o distanta si se regaseste în binecunoscuta relatie:             s = v x t (s = spatiul, lungimea de unda, v = viteza, t = timpul sau perioada).

·     13513h723n   Amplitudinea (A) - reprezinta deplasarea maxima a particulei într-un sens sau altul fata de pozitia de echilibru.

·     13513h723n   Frecventa (n) - reprezinta numarul de oscilatii complete pe unitatea de timp (secunda). Unitatea de masura pentru frecventa este hertz-ul (Hz). Un Hz = o oscilatie/secunda.

            În functie de frecventa undele sonore se împart astfel:

            - infrasunete: 0¸16 Hz, unde sonore neaudibile;

            - sunete audibile: 16¸20.000 Hz;

            - ultrasunete (US): 20 KHz¸150 MHz (pâna la acest nivel de frecventa fiind operanta mecanica clasica);

            - hipersunete: peste 150 MHz (mecanica cuantica).

            Ultrasunetele utilizate în ecografie au frecvente cuprinse între 1¸10 MHz (domeniul clasic de frecventa), acest spectru extinzându-se în ultimii ani pâna la 20¸25 MHz.

·     13513h723n   Viteza (c) sunetului - reprezinta distanta parcursa de unda în unitatea de timp si se masoara în m/sec. În relatia cu celelalte marimi c = l/T sau c = n x l.

            În cazul nostru: l = c x T, unde: c = 1540 m/s, (viteza medie a ultrasunetelor în tesuturi), iar T = perioada.

            Viteza de propagare a ultrasunetelor într-un mediu omogen este constanta la o temperatura data si depinde de caracteristicile mediului, respectiv de elasticitatea si densitatea acestuia. Deoarece viteza sunetelor într-un mediu este constanta, frecventa si lungimea de unda a ultrasunetelor care strabat mediul vor fi invers proportionale (cu cât frecventa ultrasunetului este mai mare, cu atât lungimea de unda este mai mica). Vitezele de propagare a ultrasunetelor în corpul uman sunt în medie cuprinse în intervalul 1540¸1570 m/sec (creier, ficat, rinichi, muschi, sânge), cu valori usor mai mici 1430¸1450 m/sec (apa, tesut adipos), între valorile extreme 331 m/sec în aer si 4000¸6000 m/sec în os, în functie de tipul anatomic si gradul de mineralizare al osului.

·     13513h723n   Energia acustica. Întrucât undele sonore reprezinta variatii de tensiune exercitate asupra particulelor unui mediu, sursa acustica genereaza o cantitate de energie, care determina oscilatiile particulelor si care se transmite o data cu unda. Energia se masoara în jouli (J).

·     13513h723n   Puterea acustica sau fluxul de energie acustica, reprezinta cantitatea de energie care trece în unitatea de timp printr-o suprafata data a mediului de propagare. Unitatea de masura este joule/sec sau watt (W).

·     13513h723n   Intensitatea acustica reprezinta fluxul de energie pe unitatea de suprafata si se masoara în W/cm2.

            Folosind marimile acustice si relatiile de mai sus: T = 1/n, unde n = frecventa ultrasunetelor. Daca notam viteza US cu c din relatia l = c x T rezulta: l = c/n

            Concret: daca c = 1540 m/s si n = 3,5 Mhz, avem: l = 1540/3.500.000 = 0,44 mm.

            S-a demonstrat ca rezolutia axiala (în lungul axului) a unui ecograf nu poate fi mai mica decât l/2. Însasi dimensiunea fizica a cristalelor piezoelectrice din componenta traductoarelor au dimensiunea fizica de l/2.

            Rezolutia este distanta minima între doua puncte individualizate (vizualizate distinct).

            Rezulta deci ca pentru o rezolutie cât mai mica avem nevoie sa alegem l/2 cât mai mic sau, conform formulei, frecventa traductorului cât mai mare.

            Principalele consecinte ale caracteristicilor ultrasunetelor si relatiilor dintre ele sunt:

            - Undele acustice cu frecventa mare genereaza o rezolutie mai buna.

            - Viteza ultrasunetelor depinde de elasticitatea si densitatea mediului (tesutului) traversat, dar si de temperatura acestuia.

            - Atenuarea (absorbtia) transmiterii de energie depinde de distanta parcursa de unda prin mediu, având ca efect scaderea intensitatii, prin conversie în caldura si energie de legatura moleculara.

            Pe masura ce undele se îndeparteaza de sursa si patrund în corpul uman, pierd din energie, direct proportional cu distanta de la sursa dar si cu frecventa undelor. Rezulta ca o consecinta:

            - Cu cât frecventa sursei este mai mare, cu atât absorbtia este mai mare, deci undele vor patrunde mai putin în corpul uman (la mai mica profunzime).

            - Prin urmare frecventa mare genereaza rezolutie mica (buna) si penetrabilitate scazuta în tesuturi.

            Este necesar pentru diversele aplicatii practice de a utiliza ultrasunete cu frecvente diferite, adaptate profunzimii tesutului de examinat sau mai nou multifrecvente concomitent.

            1.3. Producerea US

·     13513h723n   Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt generate de efectul piezoelectric constând în aparitia unei diferente de potential electric între cele doua suprafete ale unui cristal de cuart, atunci când acesta este supus unei deformari mecanice. Acesta este efectul piezoelectric direct, prin care este generat curent electric.

            Fenomenul se produce si în sens invers prin efectul piezoelectric invers, când un cristal de cuart supus unei diferente de potential va suferi o deformare mecanica. Aceasta deformare genereaza ultrasunetele.

·     13513h723n   Sursa acustica. Piesa care emite ultrasunetele si receptioneaza ecourile ultrasonore se numeste traductor sau transductor (engl. transducer). În limbajul curent sunt utilizate si denumirile de sonda ecografica sau palpator.

·     13513h723n   Efectul piezomagnetic reprezinta o alternativa mai rar utilizata de producere a ultrasunetelor.

·     13513h723n   Materialele fizice utilizate pentru producerea ultrasunetelor, la nivelul traductorului sunt în principal:

            - materiale electrostrictive - cuart sau ceramici sintetice de tipul zirconatului de plumb, sau titanatului de bariu, precum si derivati de mase plastice de tipul fluorurii de poliviniliden;

            - materiale magnetostrictive - saruri ale unor metale cu proprietati magnetice: Ni, Co, Cu, Pb.

·     13513h723n   Frecventa nominala a unui traductor. O piesa din ceramica sintetica este caracterizata printr-o frecventa de rezonanta, care reprezinta frecventa US emise în conditiile randamentului maxim al conversiei energiei electrice în energie acustica. Frecventa de rezonanta depinde de grosimea ceramicii fiind prestabilita la fabricarea traductorului si are o valoare fixa pentru fiecare traductor în parte.

            În practica se constata rezonanta traductorului nu numai la frecventa de rezonanta, ci si la armonicele ei (multiplu de frecventa), bineînteles cu randament redus. Prin urmare, la aplicarea impulsurilor electrice va rezulta un spectru de frecvente ultrasonore, în care domina cele având valoarea frecventei de rezonanta. Acest spectru de frecvente se numeste largimea de banda a semnalului ultrasonor, care are aspectul unei curbe gaussiene.

            Frecventa dominanta în largimea de banda, care are utilitate maxima în generarea imaginii ultrasonore, poarta denumirea de frecventa nominala a traductorului respectiv. Aceasta se afla în strânsa interdependenta cu frecventa de rezonanta a ceramicii.

            Prin urmare frecventa nominala a unui traductor este prestabilita prin constructia aparatului si este nemodificabila.

            1.4. Proprietatile acustice ale tesuturilor

            Ţesuturile biologice prezinta câteva proprietati care influenteaza interactiunea lor cu undele ultrasonore:

·     13513h723n   Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta pentru fiecare tesut în parte si ea variaza în limite relativ mici pentru diferitele tipuri de tesuturi moi (vezi domeniul vitezelor mentionat anterior, între 331¸6.000 m/sec, cu valori medii 1540¸1570 m/sec).

·     13513h723n   Densitatea tesuturilor influenteaza viteza de propagare. Ţesuturile mai dense vor genera viteze de propagare crescute (os, calcul), tesuturile moi vor genera viteze medii de propagare, iar lichidele vor genera viteze mici de propagare.

·     13513h723n   Elasticitatea reprezinta proprietatea unui corp de a reveni la forma si volumul initial dupa ce a fost supus unei deformari mecanice. Pentru organele parenchimatoase ea depinde de proportia de tesut conjunctiv fibros, care intra în structura organului. Elasticitatea contribuie la generarea ecourilor ultrasonore si este unul dintre factorii determinanti ai vitezei de propagare a US printr-un tesut.

·     13513h723n   Impedanta acustica (Z) reprezinta produsul dintre viteza sunetului printr-un anumit mediu si densitatea mediului respectiv: Z = c x r. Unitatea de masura este denumita rayl. Impedantele acustice ale mediilor traversate de ultrasunete în corpul uman variaza în functie de vitezele mentionate mai sus între 0,0001 pentru aer si 7,8 pentru os, cu valori medii: 1,38 (tesut adipos), 1,5 (apa), 1,61¸1,70 (sânge, rinichi, ficat, muschi).

            1.5. Comportarea ultrasunetelor în corpul uman

            Undele US se propaga liniar în interiorul corpului uman, având un comportament similar cu cel al unui fascicul luminos. Prin urmare undele US sufera fenomene de reflexie, refractie, difractie (cu modificarea traiectoriei de propagare), precum si fenomene complementare atenuarea, absorbtia si difuzia (cu modificarea energiei ultrasunetelor incidente, initiale).

            Pentru definirea comportamentului ultrasunetelor în cursul propagarii este considerata notiunea de interfata ecografica. Notiunea reprezinta suprafata de separare între doua medii cu impedante acustice diferite (practic cu densitati fizice diferite).

            Comportamentul ultrasunetelor la nivelul suprafetelor de separare:

            a) Transmisia si reflexia ultrasunetelor

            Un fascicul US la nivelul unei interfete se va reflecta, o parte din energia fasciculului initial, considerat incident, se va întoarce în mediul de provenienta sub forma undelor US reflectate (fasciculul reflectat) sau a ecourilor ultrasonore, elemente care definesc diagnosticul ecografic.

            Înregistrarea grafica a ecourilor ultrasonore si prin aceasta a caracterizarii tesuturilor care le-au reflectat, reprezinta rezultanta examenului ecografic. Termenii de ultrasonografie sau ecografie reprezinta înregistrarea grafica a ecourilor ultrasonore reflectate.

            Energia fasciculului incident reziduala dupa reflexie se transmite celui de-al doilea mediu în care va suferi noi fenomene de reflexie si transmisie. Energia US reflectata si cea transmisa dupa reflexie mediilor urmatoare se afla în relatie de inversa proportionalitate. Cu cât se reflecta mai multa energie la nivelul unei interfete cu atât se tranmite mai putina energie în cel de-al doilea mediu. Se instaleaza astfel la fiecare interfata o noua atenuare a fasciculului incident.

            Directia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care-l realizeaza fasciculul incident cu interfata. Daca fasciculul incident este perpendicular pe interfata unda reflectata va avea aceeasi directie perpendiculara. Daca fasciculul incident este înclinat sub un unghi a fata de perpendiculara pe interfata, fasciculul reflectat va emerge sub acelasi unghi a1, situat de cealalta parte a perpendicularei si nu va putea fi receptat (a = a1). Datorita acestor consecinte fizice rezulta necesitatea obiectiva ca unghiul incident a sa fie cât mai aproape de 0 grade, pentru ca unghiul undei reflectate a1 sa fie de asemenea aproape de 0 grade si astfel reflexia respectiva sa poata fi captata. Tot ceea ce se reflecta sub unghiuri mari, apropiate de 90 de grade se pierde, nemaifiind recuperat de traductor.

            La nivelul organelor parenchimatoase unde exista interfete multiple se produc reflexii multiple ale unor fascicule de energie din ce în ce mai joasa. Aceste reflexii sau ecouri depind nu numai de unghiul de incidenta ci si de numarul si calitatea interfetelor. Se produc astfel ecouri de împrastiere (dispersie) care diminua mult energia fasciculului incident.

            b) Refractia ultrasunetelor

            Reprezinta schimbarea directiei de transmitere a fascicului US incident la traversarea unei interfete. Refractia nu afecteaza examenul ecografic întrucât acelasi traductor este utilizat ca emitator si receptor, iar ecourile se refracta si în sens invers fata de fasciculul incident.

            c) Difractia ultrasunetelor

            Reprezinta deflectarea undelor US în jurul unei interfete mai mica decât largimea de banda a semnalului sonor. Astfel, undele US se vor propaga în spatele obstacolului, fara a-si pierde energia initiala, generând artefacte ecografice care paraziteaza imaginea.

            d) Difuzia fasciculului US

            Reprezinta preluarea de catre unele particule din mediul de propagare a unei cantitati din energia incidenta si reemiterea acestei energii în toate directiile. Difuzia sau dispersia sta la baza aparitiei ecourilor de împrastiere importante în generarea imaginii ecografice.

            e) Absorbtia ultrasunetelor

            Reprezinta pierderea treptata a energiei fascicului incident, în cursul propagarii prin transformarea treptata a energiei acustice în energie termica.

            f) Atenuarea fasciculului ultrasonor

            Reprezinta suma pierderilor de energie acustica rezultate din absorbtie, difuzie si reflexie. Factorii care influenteaza atenuarea sunt:

            - absorbtia, care determina 80 % din pierderile de energie;

            - difuzia, prin numarul mare de interfete mici (de exemplu în tesutul adipos sau fibros);

            - reflexia, la nivelul unor interfete dense ecografic, puternic reflectogene (aer, os, calculi, metal, pasta baritata);

            - distanta parcursa influenteaza atenuarea în mod exponential, atenuarea fiind direct proportionala cu patratul distantei parcurse de fasciculul US;

            - frecventa US este direct proportionala cu atenuarea, frecventele mari vor fi atenuate rapid, dupa un parcurs scurt, iar în profunzime se vor transmite doar US cu frecventa mica.

            1.6. Principiile fundamentale de obtinere a imaginilor ecografice:

·     13513h723n   Formarea imaginii. Traductorul functioneaza alternativ ca emitator si receptor de US, generând impulsuri cu durata de o microsecunda si receptionând ecouri timp de 99 microsecunde, dupa care ciclul emisie-receptie se reia. Emisia de US are deci un caracter pulsator, intermitent. La nivelul interfetelor o parte din energia acustica se reflecta generând ecourile iar restul de energie se propaga mai departe, spre o alta interfata. Undele reflectate parcurg traseul invers al fasciculului incident si la nivelul ceramicii traductorului genereaza impulsuri electrice prin efect piezoelectric direct.

·     13513h723n   Modalitati de înscriere. Afisarea grafica a impulsurilor electrice corespunzatoare ecourilor se poate face în mai multe moduri ecografice astfel:

            - Modul A (modularea amplitudinii) reprezinta grafic o singura linie de informatie în spatiu cu profunzimea de la care provine.

            - Modul B (modularea stralucirii, initiala "B" provine de la termenul brightness - engl. stralucire). Fiecare ecou al unei linii de informatie este transformat electronic într-un punct luminos, având stralucirea cu atât mai mare cu cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin miscarea traductorului se obtin mii de astfel de puncte, mai mult sau mai putin stralucitoare care genereaza imaginea ecografica bidimensionala. Imaginea ecografica modul B reprezinta o tomograma bidimensionala ultrasonora a unei regiuni limitate a organismului, în planul în care este miscat traductorul. Ecografia bidimensionala (2 D) este modalitatea de diagnostic US cea mai frecvent utilizata în practica medicala.

            - Modul M (modularea pozitie timp sau miscare timp - time motion - modul TM). Fasciculul de Us intersecteaza structuri mobile care genereaza ecouri puternice în miscari ritmice pozitive si negative fata de linia de informatie. Înregistrarea este similara celei electrocardiografice cu doua dimensiuni: pe verticala este prezentata miscarea în spatiu iar pe orizontala timpul. Ecograma în modul M înregistreaza miscarea tuturor structurilor de pe o linie de informatie în functie de timp.

            1.7. Aparatura de diagnostic ecografic

            Aparatul utilizat în diagnosticul medical cu ultrasunete se numeste ecograf. Principalele componente sunt unitatea de baza, standard, traductoarele, modulele auxiliare, unitatile accesorii si unitatile de arhivare.

·     13513h723n   Unitatea de baza este sistemul complex al ecografului, alcatuita din placi si circuite integrate, care determina transformarea impulsurilor electrice provenite din ecourile reflectate în puncte de imagine, redate pe display-ul aparatului, corespunzând sectiunii topografice în corpul uman de la care au fost culese informatiile. Se compune la rândul ei din sistem de focalizare al ultrasunetelor, de compensarea atenuarii în functie de timp, un sistem de afisare a informatiei (convertor analog sau digital de imagine) si un computer încorporat.

·     13513h723n   Traductoarele reprezinta dispozitivele de producere a ultrasunetelor si de transformare în impuls electric a ecourilor captate. Pot fi subîmpartite dupa modul de emergenta al fasciculului US în liniare si sectoriale, fiecare fiind de doua tipuri, mecanice si electronice. Traductoarele liniare produc pe ecran o imagine dreptunghiulara iar cele sectoriale o imagine în forma de sector de cerc. Traductoarele mecanice au în structura lor un dispozitiv mecanic de activare a cristalelor de cuart care poate actiona pendulant sau rotativ. Traductoarele electronice poseda un dispozitiv electronic de activare a cristalelor de cuart fiind în general convexe sau inelare, dupa forma imaginii pe care o genereaza (sector de cerc cu raza de curbura mare sau imagine circulara).

·     13513h723n   Modulele auxiliare separate sunt module tehnologic moderne în ecografia Doppler (spectral, continuu, color sau CFM si power), modul EKG pentru stress eco, modul 3 D angio, modul de supracontrast.

·     13513h723n   Unitatile accesorii sunt monitorul, videoprinterul, imprimanta, placa de conectare la PC, trolley-ul - caruciorul - si kit-urile de biopsie.

·     13513h723n   Unitatile de arhivare sunt hard disk-ul, unitatea floppy si discul optic.

            CAPITOLUL II. METODOLOGIA EXAMINĂRII ECOGRAFICE

            Ecografia este o metoda complementara de diagnostic la care se recurge numai dupa efectuarea unei anamneze complete, a unui examen clinic atent si a analizelor complementare considerate "uzuale" (biochimice, hematologice, radiologice, EKG).

            2.1. Pregatirea pacientului:

            a) Ecocardiografie - repaus la orizontala 15 minute înainte de examniare, fara alte masuri deosebite.

            b) Ecografia abdominala:

            - perioada ajeun, post absolut, 8 ore în medie înaintea examinarii, pentru îndepartarea continutului tubului digestiv solid si gazos care paraziteaza imaginea;

            - pacientul va retine urina timp de 4-5 ore înaintea examenelui pentru realizarea repletiei vezicii urinare care formeaza o "fereastra ultrasonica" ce conduce ultrasunetele pentru vizualizarea organelor pelvine retrovezicale;

            - în caz de obezitate sau meteorism se administreaza carbune medicinal, fermenti pancreatici, prokinetice;

            - în caz de constipatie se vor administra laxative sau clisme evacuatorii;

            - examenul ecografic se va face la distanta de 3-4 zile de un examen digestiv baritat;

            - se vor evita regiunile cu pilozitate crescuta (sau se vor epila) si cicatricile cheloide, care reflecta initial ultrasunetele împiedicând formarea imaginilor ecografice.

            2.2. Tehnica examinarii ecografice

            În functie de regiunea care urmeaza a fi examinata si de modul de abordare, se pot utiliza pozitii multiple ale bolnavului: decubit dorsal, lateral sau ventral, pozitie sezânda sau ortostatism. Se pot utiliza perne care sa produca extensia unor regiuni (cervical, flancuri, dorsal).

            Regiunea de examinat este acoperita cu un gel special cu rolul de a realiza un contact intim între traductor si piele, cu rol în îndepartarea interpunerii aerului, care poate parazita imaginea.

            Pentru evidentierea organelor abdominale este frecvent utilizata examinarea în inspir profund blocat.

            Se vor alege "ferestre ecografice", zone anatomice care permit abordul direct al organului de examinat, evitându-se interpozitia elementelor care împiedica penetrarea US (aer, os). De exemplu, fereastra ecocardiografica obisnuita este localizata în spatiul III-IV intercostal stânga parasternal, în zona de matitate cardiaca absoluta.

            Interpretarea sectiunilor examinate se face în mod conventional astfel:

            - sectiunile transversale sunt privite dinspre picioarele bolnavului astfel încât viscere abdominale situate în dreapta bolnavului de exemplu vor fi vizualizate în stânga imaginii;

            - sectiunile longitudinale sunt privite dinspre dreapta bolnavului astfel încât pe ecranul display-ului regiunile craniale, superioare, apar situate la stânga imaginii, iar cele caudale inferioare apar la dreapta imaginii;

            - de obicei se utilizeaza polaritatea normala a imaginii, respectiv fondul negru pe care ecourile apar reprezentate ca puncte albe cu straluciri diferite, în diverse nuante de gri.

            2.3. Conditii care fac dificila examinarea ecografica

·     13513h723n   Prezenta pansamentelor, a cicatricilor deformante, fibrozante, a gipsului sau metalelor care nu permit penetrarea US în tesuturi.

·     13513h723n   Prezenta continutului digestiv, alimentar, a pastei baritate sau a aerului la pacientii meteorizati.

·     13513h723n   Variatiile sursei de alimentare în tensiune si frecventa.

·     13513h723n   Artefacte de reverberatie în cazurile unei interfete puternic reflectogene.

·     13513h723n   Reglari incorecte ale compensarii ecografice, contrastului si luminozitatii, focalizarii.

·     13513h723n   Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplet, examinare în conditii improprii de pregatire a bolnavului, necunoasterea unor repere anatomice, nerecunoasterea unor aspecte ecografice caracteristice.

2.4. Interpretarea conventionala a imaginilor ecografice. Terminologie ecografica

Pornind de la codificarea conventionala a imaginii ecografice pe fond negru, pe display-ul ecografului, în sectiunile examinate, vor fi vizualizate structurile biologice reflectogene cu nuante de gri, în asa numita scala de gri, cuprinzând nuante progresive de la negru pâna la alb.

Structurile biologice lichidiene (de ex. continutul veziculei biliare, al vezicii urinare, continutul vascular), care nu produc nici un fel de reflexie a ultrasunetelor, vor fi redate pe ecran în culoarea neagra. Asemenea structuri vor fi denumite anecogene, transsonice.

Structurile biologice solide cu densitate mare la reflexia ultrasunetelor (de ex. osul, calculii, incluziunile metalice), care produc o reflexie intensa a ultrasunetelor datorita densitatii fizice crescute, vor fi redate pe ecran în culoarea alba. Asemenea structuri vor fi denumite hiperecogene sau sonolucente.

Structurile biologice cu densitati parenchimatoase vor reflecta diferit ultrasunetele, proportional cu densitatea lor, pe mai multe paliere de ecogenitate:

- primul palier de ecogenitate corespunde structurilor dense, fibroase cu continut crescut de tesut conjunctiv (de ex. fascii, capsule de organ, pereti vasculari, peretii unor organe cavitare, peretii caliceali grupati în sinusurile renale);

- al doilea palier de ecogenitate îl reprezinta structurile glandulare, datorita multiplelor interfete produse de structura tubuloacinoasa, care determina reflexii multiple repetate (de ex. parenchimul glandelor submandibulare, parotide, tiroida, pancreas, endometru, placenta);

- al treilea palier de ecogenitate este reprezentat de parenchimul splenic, urmat de cel hepatic (în mod normal, desi comparabil cu parenchimul splenic, parenchimul hepatic este usor mai hipoecogen);

- urmatoarele paliere de ecogenitate corespund structurilor parenchimatoase, cu densitati fizice mai mici decât cele enumerate, fiziologic sau în conditii patologice prin procent mai mare de apa sau prin potential congestiv; se vor prezenta hipoecogene parenchimul renal, format din corticala si medulara, structurile musculare fiziologice sau proliferarile musculare, datorita procentului mare de apa, dar si ficatul de staza sau unele structuri tumorale congestive sau intens vascularizate.


ECOGRAFIE HEPATICĂ

ELEMENTE DE ANATOMIE HEPATICĂ

Ficatul este situat în loja subfrenica dreapta cu forma unui trunchi de con, prezinta 2 fete: superioara sau diafragmatica convexa extern si postero-inferioara, concava.

Fata superioara este divizata în doi lobi prin ligamentul falciform, care uneste ficatul cu diafragmul, iar fata inferioara prezinta trei santuri, cu distributie în configuratia literei "H" care o divizeaza în patru lobi:

1. santul antero-posterior stâng, în care se gasesc:

            - anterior - ligamentul rotund - provenit din obliterarea arterei ombilicale;

            - posterior - ligamentul venos - provenit din obliterarea canalului Arantius.

            2. santul antero-posterior drept, care prezinta:

            - anterior - foseta veziculei biliare;

            - posterior - santul venei cave inferioare.

            3. santul transvers, la nivelul caruia se afla hilul hepatic cu pediculul vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun al venei porte, situat posterior, artera hepatica situata antero-medial si ductul comun hepatic - coledocul, care este situat antero-lateral.

            Cele trei santuri împart fata inferioara hepatica în 4 lobi: drept, stâng, patrat (anterior fata de hilul hepatic) si caudat (posterior fata de hilul hepatic).

Pe lânga aceste repere anatomice, în ultimul timp, datorita imperativelor chirurgicale, s-a impus un nou reper în structura anatomica hepatica: venele suprahepatice. Acestea, în numar de 3, împart fata inferioara a ficatului în doi lobi, fiecare împartit, la rândul lui, în doua portiuni. Vena suprahepatica medie, împarte ficatul în doi lobi: drept si stâng. Vena suprahepatica dreapta împarte lobul drept tot în doi lobi: o portiune anterioara si alta posterioara, iar vena suprahepatica stânga împarte lobul stâng în alte 2 portiuni: lob intern si extern.

            Aceasta prima subîmpartire hepatica în patru segmente cu numere 1-4 este preluata de mai multi autori dupa NOMENCLATURA ANATOMICĂ.

            Lobul caudat cu vascularizatie autonoma este echivalat segmentului I.

            Pentru o localizare cât mai exacta a diverselor procese patologice s-a recurs la o delimitare a suprafetei ficatului, împartita în 8 segmente, a caror numerotare se face în sens invers acelor de ceasornic, plecând din vecinatatea venei cave inferioare spre lobul stâng.

Vascularizatia ficatului. Arterele - provin din artera hepatica, ce ia nastere din trunchiul celiac (ram din aorta la nivelul T10, din care se mai desprind artera coronara gastrica stânga si artera splenica). Artera hepatica proprie urca pe lânga vena porta spre hilul hepatic si se divide în doua ramuri, stânga si dreapta si o serie de colaterale: artera cistica si artere terminale.

Sistemele venoase hepatice port si cav inferior pot fi vizualuzate concludent ecografic, iar distributia lor anatomica trebuie corect reperata:

a) Vena porta colecteaza sângele din tubul digestiv subdiafragmatic prin intermediul celor trei ramuri care o formeaza: vena mezenterica superioara, inferioara si vena splenica. Intra în ficat la nivelul hilului hepatic si se desparte în doua ramuri: stânga si dreapta, iar acestea dau nastere la ramurile terminale.

            b) Venele suprahepatice culeg sângele adus la ficat de artera hepatica si vena porta, care este drenat de la nivelul lobilor în venele centrolobulare si apoi în vene din ce în ce mai mari pâna se formeaza cele 3 ramuri suprahepatice, dreapta, stânga si medie. De remarcat faptul ca, în timp ce venele suprahepatice au o directie sagitala, sunt situate cranial si au o tunica musculara dezvoltata, venele porte, dimpotriva, au o directie transversala, sunt situate mai caudal si au o tunica musculara mai slab dezvoltata cu predominenta în perete a substratului conjuctiv.

            Limfaticele hepatice se constituie în doua grupuri mari: superficiale si profunde.

            a) Limfaticele superficiale provin de la suprafata ficatului si merg pe sub peritoneu pentru a se drena în  3 statii ganglionare: nodurile limfatice parasternale, nodurile frenice si ganglionii limfatici din hilul hepatic.

            b) Limfaticele profunde iau nastere în interiorul ficatului si formeaza 2 grupe principale: un grup cu directie ascendenta, patrunde în torace si se termina în ganglionii limfatici frenici, iar al doilea grup cu directie descendenta, însotind vasele portale, se termina fie în nodulii limfatici din hilul hepatic, fie în ganglionii limfatici coeliaci.

            Caile biliare

            1. Caile biliare intrahepatice încep cu canaliculele biliare, apoi canaliculele intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere, care, pâna la urma se unesc în cele doua ducte hepatice (drept si stâng). Acestea, prin unire, la iesirea din hil, dau nastere canalului hepatic comun.

            2. Caile biliare extrahepatice cuprind: vezicula biliara, canalul cistic, canalul hepatic comun ce se continua cu canalul coledoc, calea biliara principala - C.B.P.

            INDICAŢIILE ECOGRAFIEI HEPATICE

·     13513h723n   Durerea în hipocondrul drept.

·     13513h723n   Starile febrile de etiologie neelucidata.

·     13513h723n   Sindromul icteric.

·     13513h723n   Depistarea clinica a hepatomegaliei pentru detectarea tumorilor hepatice, stadializarea neoplasmului hepatic primar, diagnosticul pozitiv si diferential al hepatopatiei difuze.

·     13513h723n   Cresterea valorilor probelor hepatice.

·     13513h723n   Monitorizarea clinica a bolnavilor supravegheati oncologic.

·     13513h723n   Detectarea semnelor specifice periferice de hipertensiune portala pentru evaluarea gradului HTP, detectarea sunturilor ortosistemice, evaluarea hemodinamica (debit, directia fluxului, tromboze).

·     13513h723n   Detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobândite si evaluarea permeabilitatii sistemelor vasculare cu detectarea trombozelor.

·     13513h723n   Dirijarea manoperelor interventionale (punctii ecoghidate pentru drenare de colectii intra sau perihepatice sau punctii chimioterapeutice pentru alcoolizarea tumorilor hepatice).

·     13513h723n   Pentru chimioembolizarea unei metastaze unice sau a unei tumori maligne mici.

·     13513h723n   Evaluarea color a tumorilor hepatice pentru detectarea vascularizatiei tumorale si stabilirea caracterului vascular al tumorii (central sau periferic, mixt).

     METODOLOGIA DE EXPLORARE

           

            Examinarea se face frecvent matinal a jeun sau în cursul zilei, dupa 6-8 ore de la ultima ingesta alimentara. Pentru bolnavii meteorizati, constipati, se prescrie un regim de pregatire cu 2-3 zile înaintea examinarii: regim igieno-dietetic, fara alimente fermentabile, asigurarea tranzitului, medicatie prokinetica, laxativa, sau fermenti pancreatici.

            În timpul examinarii bolnavul poate ingera 500-1000 ml apa sau ceai neîndulcit. Dupa 15-20 de minute de la ingesta se reia examenul ecografic, stomacul plin cu continutul lichidian devine astfel o fereastra ultrasonica, pentru examenul peretilor gastrici sau al spatiului retroperitoneal.

            Examinarea se începe în decubit dorsal, apoi lateral stâng, cu abord intercostal (pentru domul hepatic), în inspir profund blocat si expir. Transductorul este asezat transvers si longitudinal pentru lobul hepatic stâng si transvers si oblic recurent pentru lobul drept.

            Frecventele pentru examinare sunt cuprinse între 3,5 (standard) si 5 MHz (la pacientii slabi si la copii).

      Rezulatele obtinute se trec în buletinul ecografic, care trebuie sa cuprinda:

      1. Analiza morfologica a suprafetelor hepatice.

            2. Biometria ficatului (forma si diametre).

            3. Analiza ecostructurii hepatice: parenchimul hepatic are o structura omogena, cu ecouri de aceeasi intensitate, indiferent de profunzimea sectiunii, iar ecogenitatea se apreciza în raport de ecogeniatea parenchimului renal (care e mai mica).

      4. Studiul structurilor canalare intrahepatice: arborele venos portal, arborele cav inferior intrahepatic (venele suprahepatice), artera hepatica si ramurile, arborele biliar intra si extrahepatic.

      5. Daca exista o leziune probabil sau sigur neoplazica examinarea se continua cu explorarea grupelor ganglionare cunoscute, a splinei si a venei cave inferioare.

     ASPECTUL ECOGRAFIC NORMAL

     

Capsula hepatica (Glisson) este continua, lineara, sub forma unei fine linii ecogene, perfect regulata si bine trasata. Orice neregularitate indica o hepatopatie cronica activa sau ciroza hepatica sau o patologie tumorala difuza sau localizata.

      Forma ficatului este oarecum triunghiulara, cu îngustare progresiva spre lobul stâng, raportul dintre lobul drept si cel stâng fiind de aproximativ 1/3. Unghiurile lobilor hepatici sunt în general de aproximativ 45 de grade între fata anterioara convexa si fata posterioara concava.

            Dimensiunea ficatului este apreciata în ecografie pur orientativ. Se delimiteaza câteva diametre standard: diametrul anteroposterior al lobului stâng 4-6 cm, diametrul craniocaudal 9 cm, diametrul anteroposterior al lobului drept 8-10 cm, diametrul craniocaudal (prerenal) 12-13 cm. Pentru lobul caudat se masoara toate cele trei diametre: diametrul transversal 4 cm, diametrul antero-posterior 4 cm si diametrul longitudinal 6 cm. Lobul caudat, segmentul I, prezinta o vascularizatie autonoma, fiind primul care sufera în toate hepatopatiile prin hipertrofie globuloasa vizualizata ecografic.

      Ecostructura hepatica este omogena, cu aspect fin microgranular, prezentând o ecogenitate medie, cu aceeasi returnare de ecouri din suprafata ca si din profunzimea tesuturilor. Ecogenitatea parenchimului este mai joasa decât cea a pancreasului si mai înalta decât cea a a parenchimului rinichiului drept.

      Structurile anatomice intrahepatice normale vizualizate ecografic sunt:

            - venele portale apar ca structuri tubulare, transonice, cu pereti ecogeni, cu orientare orizontala, convergenta spre hilul hepatic;

            - caile biliare intrahepatice (CBIH) - structuri tubulare de foarte mici dimensiuni care însotesc vasele portale, cu un calibru de pâna la 2 mm, în mod normal nevizualizate distinct, converg în cele doua canale hepatice, cu un calibru de 3-5 mm, care se unesc formând hepaticul comun si apoi canalul coledoc, cu un calibru de 5-7 mm; vizualizarea CBIH presupune dilatarea lor si este întotdeauna patologica, în cadrul unei obstructii biliare;

            - venele suprahepatice (VSH) - structuri cu forma triunghiulara, alungite, transonice, cu pereti imperceptibili, convergente spre vena cava inferioara;

            - fisurile intrahepatice: santul ligamentului venos (ce separa lobul caudat de segementul II) apare ca o linie hiperecogena, care reprezinta unirea micului epiploon cu ligamentul gastrohepatic; santul ligamentului falciform (fisura accesorie) este o linie hiperecogena ce pleaca de la nivelul ramului stâng portal spre anterior si în care se gaseste ligamentul rotund (provenit din obliterarea venelor ombilicale); în caz de ciroza aceste vene se repermeabilizeaza si dau nastere la imagini canalare (transonice) de minimum 4 mm, în locul liniei hiperecogene; santul (fisura) principala contine anterior vezicula biliara si posterior vena cava inferioara.

          PATOLOGIE ECOGRAFICĂ HEPATICĂ

A. Malformatii hepatice

            1. Agenezia de lob patrat - se vizualizeaza prin pozitionarea veziculei biliare în imediata vecinatate a ligamentului falciform.

            2. Lobul supranumerar (Riedl) apare mai frecvent la femei ca o prelungire a segmentului V, depasind polul inferior al rinichiului drept. Însoteste în general si hepatopatiile cu HTP.

            3. Agenezia de lob stâng.

            4. Foarte rar, fara substrat patologic, hipertrofie de lob stâng. În context patologic hipertrofia lobului stâng apare în hepatopatiile alcoolice.

            B. Hepatopatii difuze

            1. Steatoza hepatica

            Modificarile parenchimului hepatic sugestive pentru steatoza prezinta un determinism plurietiologic: alcoolismul cronic, obezitatea, diabetul zaharat, corticoterapia, sarcina, denutritiile, dislipidemiile, sindromul Cushing, diverse hepatopatii cronice, operatiile de by-pass ale intestinului subtire.

            Semnele ecografice principale, ce traduc o steatoza, sunt:

            - creste stralucirea ecografica a parenchimului (bright liver sau foie brillant) cu diverse grade pâna la gradul trei, când stralucirea este egala cu a diafragmului; stralucirea e data de cantitatea mare de grasime intrahepatica;

            - frecvent apare hepatomegalie, cu contururi regulate;

            - venele suprahepatice par dilatate, fiind bine vizibile pâna în periferie, în contrast mai mare cu parenchimul hepatic ecogen;

            - alternanta de zone hipoecogene cu zone hiperecogene (ce apar în formele de steatoza heterogene sau steatoza focala);

            - noduli hiperecogeni - mai ales la nivelul hilului, anterior de bifurcatia venei porte sau lânga zona infundibulara a veziculei biliare;

            - noduli hipoecogeni rar întâlniti în formele de steatoza focala, ce pot mima formatiuni tumorale; diagnosticul diferential de certitudine cu hepatocarcinomul, metastazele hepatice, hemangiomul, hiperplazia focala sau adenomul hepatic se face numai prin biopsie;

            - uneori la locul de bifurcare a venei porte, se poate gasi o mica plaja hipocogena, de 2-3 mm, ovalara, cu marginile net trasate; este asa numitul cuzinet grasos, ce reprezinta o insula de tesut hepatic normal si care trebuie diferentiat de o metastaza sau hepatocarcinom;

            - nu sunt semne caracteristice de dilatare portala sau splenomegalie.

            2. Hepatita acuta virala

            Valoarea diagnostica a ecografiei este scazuta, modificarile aparute fiind nespecifice si inconstante:

            - adesea structura este normala;

            - rar se constata hepatomegalia de ansamblu, difuza, mai frecvent hepatomegalie segmentara (lob stâng);

            - uneori se constata splenomegalie;

            - rar colecistul prezinta modificari de volum.

            3. Hepatitele cronice

            a) persistente - aspect hepatic ecografic normal, splina cu dimensiuni normale;

            b) active - hepatomegalie, mai ales a lobului stâng, cu aspect de steatoza (încarcare grasa), uneori structura neomogena, cu caracter nodular, heterogen;

            - splenomegalie usoara cu dilatarea sistemului venos port, cu pastrarea modificarilor de calibru în inspir/expir.

            4. Ciroza hepatica

            Metoda ecografica participa la stabilirea diagnosticului, fara a fi suverana.

            Ecografic putem decela urmatoarele modificari:

            a) modificari ale parenchimului hepatic:

            - hepatomegalie în etiologia etanolica a cirozei, atrofie hepatica în etiologia postvirala; de notat ca aproximativ 50 % din cirozele hepatice au volum hepatic normal;

            - suprafata hepatica boselata, neregulata cu noduli de regenerare sub forma unor zone hipoecogene ce deformeaza capsula Glisson;

            - rotunjirea unghiurilor hepatice cu valori mai mari de 45 de grade;

            - hipertrofie globuloasa a lobului caudat cu diametre de peste 5/5 cm în sectiune;

            - structura hepatica este de obicei cu o ecogenitate crescuta, datorata procesului de fibroza, cu eventuala atenuare posterioara în cazurile de steatofibroza; nodulii de regenerare hipoecogeni pe fondul de ecogenitate structurala crescuta realizeaza un aspect particular salt and pepper ("sare si piper");

            - se cerceteaza frecvent prezenta hepatocarcinomului, prin screening ecografic la 3-6 luni.

            b) semne de hipertensiune portala

            - splenomegalie cu ax lung, peste 12 cm si diametrul transversal peste 5 cm; poate prezenta aspect globulos, polilobat;

            - cresterea diametrelor axului spleno-portal (trunchiul venei porte, vena splenica, uneori vena mezenterica superioara) cu valori de peste 14 mm (VP în hil), 9 mm (VS preaortic si în hilul splenic), 10 mm (VMS);

            - lipsa de modificare a calibrului venei porte la compresie sau în Valsalva (semnul Bolondi);

            - evidentierea circulatiei colaterale (sunturi spleno-renale, varice esofagiene, rar varice în peretele veziculei biliare);

            - repermeabilizarea venei ombilicale ce poate avea un diametru de pâna la 4 mm;

            - modificarea permeabilitatii (aspectului transonic) axului splenoportal prin prezenta trombozelor; nevizualizarea unui ram portal intrahepatic este un semnal de alarma si poate sugera obstruarea lui completa;

            - ecografia Doppler apreciaza directia fluxului portal, vitezele de circulatie în sistemul port care scad semnificativ cu cresterea vitezelor de circulatie în artera hepatica (arteriarizarea hepatica);

            - prezenta ascitei în cantitate variata; în cantitati mici ascita se cauta preferential în recesurile peritoneale cele mai declive, în raport cu pozitia bolnavului (recesul hepatorenal Morrisson, spatiile subfrenice, fundul de sac Douglas);

            - în ortostatism ascita libera în cantitati mici se mobilizeaza decliv, în hipogastru;

            - peretele veziculei biliare se prezinta net îngrosat, mai bine vizualizat în prezenta ascitei, cu aspect dedublat, datorat edemului hipoproteinemic si varicelor parietale.

            5. Ficatul de staza (cardiac):

            - hepatomegalie dureroasa la palparea cu traductorul;

            - aspect difuz hipoecogen comparabil cu parenchimul renal drept;

            - dilatarea VSH;

            - uneori epansament pleural (imagine transonica situata în afara diafragmului) sau epansament pericardic.

      C. Hepatopatii circumscrise

           

Leziunile focale hepatice pot fi grupate în 3 mari categorii: calcificari, leziuni focale lichidiene, leziuni focale solide (la acestea adaugându-se si leziunile heterogene).

            1. Calcificarile sunt relativ frecvente si pot fi: fine, granulare (în unele metastaze), conglomerate, (în diverse formatiuni heterogene, rar în hepatocarcinom si în chistele hidatice) si arciforme (de obicei sunt specifice chistului hidatic de gradul V, veziculei biliare calcificate - "vezica de portelan".

            2. Leziunile focale lichidiene pot fi congenitale sau dobândite.

            Leziunile congenitale:

            a) chistul biliar este o formatiune de obicei mica, de 1-5 cm, rotund-ovalara, pereti regulati, fini si interiorul perfect transonic, situata imediat lânga o ramificatie biliara intrahepatica; uneori leziunea poate prezenta o amplificare posterioara;

            b) chistul seros - poate fi simpu sau multiplu (polikistoza); polikistoza cuprinde numeroase formatiuni transonice, cu dimensiuni variabile, care, de regula, se regasesc si în alte organe: rinichi (»50% din cazuri), splina (»20%), pancreas.

            Leziunile dobândite:

            Acestea sunt reprezentate de formatiunile parazitare, abcese, hematoamele intraparenchimatoase si bilioamele:

            - Chistul hidatic - este o boala parazitara generata de Taenia echinococus granulosus care se transmite de la animale la om. Aspectul ecografic al chistelor este relativ heterogen, functie de vârsta acestuia. Stadializarea dezvoltarii chistelor au impus, în general 2 clasificari:

Tipul (gradul)

Clasificarea Lewall

& Mc Corkell

Clasificarea Gharbi

I

Chist simplu, anecogen, fara arhitectura interioara

Formatiune transonica, de dimensiuni relativ mari, cu perete propriu ecogen (care uneori poate fi stratificat)

I R

Chist cu membrana interna detasata, secundar ruperii acesteia

II

Chist cu vezicule-fiice, traduse prin prezenta de septari în interior

Formatiune transonica ce are pe marginea interna o zona cu aspect ombilicat - denota desprinderea membranei proligere

III

Chist calcificat, de obicei cu umbra ecografica posterioara

Imagine transonica multiseptata, multiloculata prin prezenta veziculelor-fiice

IV

Formatiune heterogena (zone transonice alternând cu zone hiperecogene) cu sau fara septuri în interior

V

Formatiune cu structura heterogena cu un segment de contur (sau chiar în totalitate ) calcificat arciform - indica de obicei un chist inactiv, mort. Daca aceasta calcificare arciforma nu se observa diagnosticul diferential cu adenocarcinomul hepatic se impune.

            - Abcesul amoebian. Leziunea este voluminoasa, localizata predominant în lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogena, omogena.

            - Hematomul intraparenchimatos. Apare de regula, ca urmare a unui traumatism si poate fi descoperit imediat sau se formeaza treptat. Leziunea initiala este net transonica pentru ca în timp sa devina din ce în ce mai hiperecogena (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat: colectie intraperitoneala, colectii transonice subfrenice, subcapsulare sau subhepatice

            - Bilioamele. Sunt colectii de bila intra sau extra hepatice si apar dupa lezarea (traumatica sau iatrogena) a cailor biliare. Imaginea ecografica este de colectie transonica, semanând foarte bine cu hematomul, dar localizarea lor este în imediata vecinatate a cailor biliare.

            3. Leziuni focale solide

            Acestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene.

            Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar în:

            - hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, uneori cu dimensiuni pâna la 10 cm în angioamele cavernoase), prezentând uneori amplificare posterioara.

            - adenomul hepatic si hiperplazia nodulara focala (mai frecvente la femei), sunt formatiuni hiperecogene cu dimensiuni de pâna la 5 cm ce apar mai ales dupa administrare de anticonceptionale;

            - chistul hidatic (mai ales gr V);

            - lipomul (rar);

            - hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat);

            - carcinomul hepatocelular (forma nodulara) cu dimensiuni variabile, ce comprima, deformeaza sau invadeaza vasele intrahepatice sau din vecinatate.

            Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente în:

            - polihemangiomatoza;

            - carcinomul hepatocelular (forma multinodulara);

            - unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon).

            Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar în:

            - abcese;

            - carcinom hepatocelular;

            - determinari secundare ale limfoamelor;

            - metastaze.

            Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar în:

            - metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sân, tiroida, gastric;

            - ganglioni limfatici hilari invadati;

            - mai rar chistele hidatice (în stadiul IV Gharbi);

            - nodulii de regenerare pe ficatul cirotic.


ECOGRAFIA CĂILOR BILIARE INTRA sI EXTRAHEPATICE

           

            Ecoanatomie

            Vezicula biliara este un organ rezervor biliar cu aspect piriform, cilindric situat în foseta veziculei biliare pe fata postero-inferioara a ficatului, asezat într-un plan oblic dinspre medial spre lateral, de sus în jos si dinapoi - înainte. Pentru acest motiv sectiuni intracolecistice în axul lung vor fi oblice si vor vizualiza anterior spre sonda segmentul fundic neaderent hepatic, cu pozitie variabila si posterior corpul, apoi colul sau coletul si infundibulul vezicular, fixate hepatic. Fiind un organ cilindric intersectat de planul ultrasonor colecistul va prezenta doua dimensiuni identificabile ecografic: un ax lung - diametrul longitudinal si un ax scurt - diametrul antero-posterior superpozabil cu cel transversal.

            Anatomic între colul vezicular si infundibul se afla un sant regasit ecoanatomic sub forma unui pseudosept (sept incomplet) cu prezenta si vizualizare dependente pozitional.

            Peretele colecistului format anatomic din 4 straturi: seros periferic, apoi subseros, muscular si mucos intern cu o ecogenitate continua uniforma atât transparietal cât si circumferential are o grosime de pâna la 3 mm, variabila postprandial.

            Dupa ingestia alimentara în afara reducerii volumului vezicular si a modificarii configuratiei piriforme într-una ovoida turtita, lenticulara, peretele vezicular se îngroasa si îsi modifica bistratificat ecogenitatea parietala.

            Dimensiunile normale ale colecistului identificate ecografic sunt: ax lung 5-7 cm, ax scurt în medie 2,5-3 cm, cu un volum mediu preprandial de aproximativ 17-20 cm3 si postprandial de aproximativ 7-10 cm3.

            Variatiile dimensionale fiziologice si patologice sunt:

·     13513h723n   dimensiuni mai mici se constata postprandial sau în situatii patologice: colecist scleroatrofic, colecistite cronice, colesteroloze;

·     13513h723n   dimensiunile mai mari în gama: ax lung 7 - 10 cm, ax scurt 3 - 4 cm corespund în general colecistului hipoton sau aton cu sau fara prezenta unei malformatii organice;

·     13513h723n   dimensiunile mai mari în gama: 10 - 12 cm ax lung si 4 cm ax scurt corespund situatiilor cert patologice: hidrops vezicular, colecistite acute, piocolecist, litiaze cistice obstructive.

            Caile biliare intrahepatice (CBIH) sunt în mod obisnuit nevizualizabile la calibrul normal de pâna la 2 mm. Vizualizarea lor peste aceste limite se încadreaza în context obstructiv biliar patologic.

            Canalele hepatice drept si stâng, obisnuit cu lungimi vizualizate de aproximativ 4 cm si cu calibru de 2 - 5 mm se unesc în canalul hepatic comun, hepatocoledocul, la nivelul caruia se insera canalul cistic. Continua apoi coledocul, calea biliara principala (CBP) pe un traiect în hil si subhepatic cu o lungime de 6 - 8 cm si cu un calibru cuprins între 5 - 7 mm, sau în mod normal usor mai mare 9 - 10 mm la pacientii colecistectomizati.

            Volumul colecisului poate fi calculat ecografic prin mai multe metode:

            a) Metoda elipsoidului ce considera VB un elipsoid al carui volum se determina dupa formula:

            V=(n/6) x L x l x g sau V=0,52 x L x l x g, unde: n=3,14, L=lungimea, l=latimea, g=grosimea;

            b) Metoda sumei cilindrilor ce efectueaza mai multe sectiuni în axul lung vezicular, dispuse paralel, cu determinarea volumului fiecareia;

            c) Metoda cilindrului mic ce asimileaza colecistul unui cilindru.

            Evaluarea kineticii veziculare poate fi realizata ecografic fiind unul din exemplele utilizarii metodei în explorarea functionala. Se examineaza vezicula biliara înainte si dupa administrarea unui prânz gras tip Boyden sau în contextul unor probe farmacologice de contractibilitate: colecistokinina, sulfat de magneziu, la intervale standardizate 15, 30, 45 si 60 minute. Se determina pentru fiecare timp volumul vezicular si fractia de ejectie veziculara.

            Indicatiile examenului ecografic

            1. Confirmarea unui diagnostic formulat în baza examenului clinic general în prezenta:

            a) durerii colicative în hipocondrul drept, epigastru, abdomenul superior: litiaza veziculara, coledociana, colecistita acuta, colecistita cronica litiazica.

            b) sindromului infectios asociat tabloului colicativ: colecistite, abcese pericolecistice, piocolecist, fistule bilio-digestive.

            c) dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior: malformatiilor veziculare si ale cailor biliare, colesteroloza, compresiuni, stenoze, invazii ale cailor biliare.

            d) sindromului icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive, colecistopatii obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare.

            e) unei mase palpabile în hipocondrul drept, epigastru: hidrops vezicular, litiaze, piocolecist, neoplasm al veziculei biliare.

            2. Icterul (cu valori ale bilirubinei mai mari de 3 mg %) pentru formularea unui diagnostic etiologic si de sediu al obstructiei biliare.

            3. Examenul screening al tabloului dispeptic si dureros nesistematizat si al abdomenului superior în depistarea unei malformatii, litiaze.

            4. Explorarea colecistului, a sferei hipocondrului drept si a epigastrului în situatii fiziologice care contraindica explorari invazive radiologice: sarcina, alaptarea sau patologice care necesita un control - monitorizare ecografica - colecistitele acute sub tratament antibiotic si drenaj.

            5. Explorarea functionala a colecistului prin realizarea evaluarii ecografiei înainte si dupa prânzul Boyden.

            Examenul ecografic complet al veziculei biliare trebuie sa cuprinda date privind:

            a) pozitia, forma si dimensiunile colecistului;

            b) grosimea peretelui vezicular si aspectul ecografic al peretelui (leziuni parietale - edem, infiltratie, stratificare, proliferari, solutii de continuitate);

            c) confirmarea sau infirmarea unor malformatii veziculare organice sau mentionarea modificarilor functionale de forma, contururi, pozitie si a pseudosepturilor cu caracter variabil pozitional;

            d) continutul vezicular transonic sau cu variantele sale de sediment biliar mobilizabil, mâl, sau sludge biliar, litiaza unica/multipla cu morfotipurile ei;

            e) modificarea aspectului si pozitiei elementelor patologice intraveziculare în raport cu pozitia de examinare a bolnavului (evidentierea caderii gravitationale a calculilor).

            ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ

            A. Modificari de pozitie:

            - colecistul sus situat, intrahepatic sau anterior (vizualizat în special prin sectiuni oblice intercostale înalte);

            - colecistul situat în grosimea ligamentului falciform;

            - ptoza, ectopia sau colecistul aberant (rar, pozitie stânga, precava sau prevertebrala).

            B. Modificari de numar:

            - duplicitate incompleta - cu un singur cistic;

            - duplicitate completa - cu doua canale cistice distincte.

            C. Modificari de forma:

            - diverticul fundic - aspectul de "boneta frigiana";

            - septari complete - multiloculari, vezicula "în bisac";

            - septari incomplete-cuduri pozitionale reversibile si organice, ireversibile.

            D. Modificari de volum:

            a) Marirea de volum - de peste 100 cm; diametre modificate - ax lung peste 10 cm; diametrul anteroposterior peste 3,5 cm. Principalele cauze sunt:

            - constitutionala si în hiperalimentatie;

            - acromegalie si diabet zaharat;

            - colecistite hipertrofice si obstructii de cistic sau coledoc distal;

            - dupa vagotomie

            b) Micsorarea de volum: sub 30 cm, ax lung mai mic de 5 cm si diametrul anteroposterior mai mic de 2 cm (în examinarea repetata a jeun). Principalele cauze sunt:

            - hipoplazii constitutionale, congenitale;

            - procese infectioase (SIDA);

            - colecistite litiazice scleroatrofice si obstructii înalte ale cailor biliare;

            - compresiuni biliare intrinseci sau extrinseci la nivelul arborelui biliar (adenopatii, metastaze, colangiocarcinom primitiv).

            E. Modificarile de structura sunt: modificari parietale, de continut si ale spatiului pericolecistic.

            Modificarile peretelui vezicular vizeaza grosimea, aspectul si structura peretelui.

            Grosimea peretelui vezicular în mod normal de pâna la 3 mm, se poate modifica difuz si segmentar.

            Îngrosarea difuza apare prin:

            a) Edemul parietal determinat de staza venoasa si limfatica în: cirozele hepatice cu HTP, ascitele si hipoalbuminemiile de alte etiologii (sindroamele nefrotice, insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca, procesele metastatice hepatice, carcinomatoza peritoneala).

            b) Edemul inflamator determinat de procesele infectioase: hepatite acute si cronice, colangite si colecistite acute, peritonite, SIDA.

            c) Infiltrarea metabolica si proliferativ difuza a peretelui: colesteroloza, adenomiomatoza.

            d) Contractia peretelui vezicular: postalimentar, postmedicamentos, în conditii de stres.

            Aspectul si structura peretelui vezicular sunt diferite în functie de mecanismele amintite.

            Edemul parital determina dedublarea conturului parietal cu laminarea sau stratificarea, denumita frecvent de tip "sandwich", în care stratul intermediar hipoecogen este reprezentat de edemul propriu-zis (tristratificarea peretelui) încadrat de cele doua straturi ecogene parietale (seroasa si mucoasa).

            Procesul infiltrativ parietal nu determina stratificare ci o crestere neomogena a ecogenitatii peretelui vezicular.

            Contractia veziculara determina bistratificarea peretelui vezicular cu un strat ecogen periferic, parietal propriu-zis si un strat hipoecogen interior determinat de mucoasa veziculara.

            Masurarea peretelui vezicular si aprecierea structurii se fac în general la nivelul peretelui anterior limitat de doua interfete acustice favorizante: parenchimul hepatic si continutul biliar. La nivelul peretelui posterior, datorita efectului accentuarii ultrasonore biliare, pot fi înregistrate erori de masurare si apreciere în plus a unor modificari.

            Îngrosarea segmentara apare în: tumori parietale - polipi, adenomiomatoza localizata, depuneri parietale focale colesterolice (denumite în literatura de specialitate "artefacte în coada de cometa" sau în "V").

            a) Modificarile de aspect si structura parietala constau în:

            - cresterea ecogenitatii peretelui vezicular cu caracter neregulat, discontinuu, cu prezenta uneori a unor ecouri ce pot fi datorate depunerilor de colesterol;

            - imagini anormale intraparietale de tip transonic: microabcese, sinusuri Rockitanschi Aschoff, diverticuli congenitali intramurali;

            - imagini reverberante: sinusuri R-A suprainfectate, abcese intramurale în colecistitele acute, depunerile colesterolice.

            b) Modificarile de continut vezicular

            Reducerea transsonicitatii normale a continutului biliar are ca substrat densificarea în grade variate a acestuia prin cresterea vâscozitatii bilei, uniform sau segmentar.

·     13513h723n     Dependente de pozitie:

            - ecouri fine, izolate, flotante, mobilizate la schimbarea pozitiei pacientului, ce traduc sedimentul, rezidiul biliar în cantitate mica, impropriu denumit "nisip";

            - ecouri organizate în plaje neuniforme, lent mobilizabile în cazul acumularii de mâl sau noroi biliar (biliary sludge) ce poate fi asezat decliv; pun problema diagnosticului diferential cu polipii veziculari sau calculii colesterolici fara con de umbra acustica; mâlul vezicular poate ocupa în întregime lumenul vezicular (colecist "hepatizat");

            - imagini hiperecogene punctiforme sau liniare date de microcalculii la dimensiuni mici fara con de umbra acustica, înglobati în masa relativ omogena a mâlului biliar;

            - calculii biliari - elemente ecogene cu dimensiuni ce pot fi determinate ecografic, peste 3 mm diametru, care la dimensiuni de peste 5 mm diametru asociaza si umbra acustica posterioara; se pot prezenta în diverse morfotipuri - calculi mari, mici sau în numar mic, calculi mici multipli cu dimensiuni apropiate sau diferite, contururi regulate sau neregulate;

            - ascarizii veziculari (prezenta rara) se evidentiaza sub forma unor imagini serpuite, angulate, cu doua linii paralele hiperecogene ce delimiteaza între ele o lamela transsonica;

            - formatiuni protruzive în continutul vezicular, cu ecogenitate medie de tip tisular, mobilizabile la schimbarea pozitiei sau/si în inspir - pot sugera polipi veziculari sau tumori pediculate.

·     13513h723n   Nondependente de pozitie:

            - mâlul biliar fixat, dens, aderent de peretele vezicular (urmarit ecografic în timp sub tratament antibiotic, antiinflamator sau colecistokinetic îsi modifica aparenta);

            - polipii veziculari sub forma unor imagini parietale, cu ecogenitate medie, usor inferioara peretelui, asemanatoare parenchimului hepatic, cu dimensiuni în general mici 5-10 mm diametru, unici sau multipli, sesili sau pediculati; pot fi colesterolici, adenomatosi, inflamatori.

            - calculii veziculari cu conuri de umbra acustica, de regula fixati în coletul vezicular, inclavati în cistic sau în compartimentele colecistului malformat;

            - tumorile veziculei biliare - mase intraluminale mai mari, cu diametrul peste 1 cm, cu ecogenitate medie, de tip tisular, în general cu baza de insertie mai mare de 1 cm, aspect vegetant, contururi neregulate, policiclice, nemobilizabile la schimbarea pozitiei; sunt evolutive în dimensiuni si structura, cu invazivitate progresiva la nivelul peretelui vezicular si stergerea treptata a conturului ecogen al acestuia.

            c) Modificarile pericolecistice pot fi locale, în patul veziculei biliare si la distanta. Modificarile locale constau în edem, lichid în patul colecistic, invazie în parenchimul adiacent, adenopatii.

            Edemul si prezenta lichidului în patul colecistic sunt caracteristice colecistitelor acute si se prezinta ca un halou hipoecogen sau anecogen ce înconjoara colecistul în întregime sau îl margineste numai în anumite portiuni. Edemul este sugerat de haloul hipoecogen difuz delimitat, în timp ce lichidul este o banda transsonica cu contururi clare, nete.

            Invazia în parenchimul hepatic pericolecistic este exprimata în prezenta unei formatiuni intra sau extraveziculare, cu aspect tisular cu ecogenitate medie, ce sterge sau întrerupe conturul peretelui vezicular, prelungindu-se difuz, fara contur, în parenchimul hepatic.

            Adenopatiile sunt prezente în context neoplazic hepato-biliar, pancreatic sau tub digestiv superior prin prezenta unor imagini rotund-ovalare, relativ bine delimitate, hipoecogene cu dimensiuni cuprinse între 1-5 cm, cu caracter de confluenta si constituire în bloc ganglionar (în evolutie). Sunt vizualizate înapoia patului colecistic în raport cu hilul hepatic sau subhepatic - retroperitoneal în raport cu capul pancreatic sau bifurcatia celiaca. Modificarile pericolecistice la distanta constau în adenopatii (peripancreatice, celiace dar si lomboaortice), procese localizate hepatice - metastaze, modificarea capului pancreatic de exemplu prin prezenta unui pseudochist, ce pune de asemenea problema diagnosticului diferential cu un proces proliferativ hipoecogen.


ECOGRAFIA SPLINEI

Ecografia este o metoda imagistica importanta de diagnostic în patologia splinei, cu o buna sensibilitate în special în patologia localizata splenica, comparabila de altfel patologiei localizate hepatice si cu o specificitate limitata mai ales în privinta evaluarii patologiei difuze.

            Principalele indicatii ale ecografiei în patologia splinei sunt:

            1. Evaluarea splenomegaliilor, clinic manifeste cu relatii morfologice complete, evolutive prin repetabilitatea metodei si de integrare într-o patologie complexa: boli de sistem, suferinte hepatice cronice, hemopatii maligne.

            2. Diagnostic de urgenta în traumatismele hipocondrului stâng pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al rupturilor splenice (rupturi în doi timpi - hematoame subcapsular, hemoperitoneu)

            3. Sindromul febril în suferintele prelungite, etiologic neprecizat, pentru cercetarea unor colectii intra sau perisplenice si confirmarea splenomegaliei de cauza infectioasa.

            4. Evaluarea formatiunilor tumorale în hipocondrul stâng pentru diagnostic topografic, evolutiv si precizarea diagnosticului în cazul asocierii altor elemente patologice: alte localizari tumorale, adenopatii, ascita.

            5. Examenul screening al tabloului general astenic, infectios sau/si dureros - dispeptic al abdomenului superior, când examenul ecografic îsi rezerva posibilitatea constatarii unor probleme concrete de patologie difuza si localizata splenica.

            6. Examenul screening, în evolutie, al hepatosplenomegaliilor diagnosticate anterior si încadrate într-un context patologic cert, în special în diagnosticul complicatiilor (tromboze ax spleno-portal, progresiunea hiper-tensiunii portale cu elemente de circulatie colaterala, procese localizate splenice).

Metodologie de examinare

În general doua situatii clinice sunt considerate distinct în patologia splenica:

a. examenul ecografic al unei spline nepalpabile.

b. examenul unei splenomegalii certe.

În examenul splinei cu dimensiuni normale traductorul este aplicat sub rebordul costal, la nivelul liniilor axilare stângi, în inspir profund blocat realizându-se o usoara rotatie craniala a fascicolului ultrasonor cu vizualizarea splinei în totalitate.

În examenul unei splenomegalii clinic manifeste (cel putin gr. II clinic) abordul sub rebordul costal stâng este mult mai usor si mai putin dependent de  respiratie.

Ecoanatomie splenica

           

Forma, contururi. Pot fi apreciate în ansamblu de la primele sectiuni transversale si longitudinale la nivelul liniilor axilare stângi. Fata externa splenica laterala este convexa, subdiafragmatica, confundându-se cu peretele toracic bazal stâng. Fata interna, mediala este în general mai bine individualizata. Este în general rectilinie sau usor concava, realizând în ansamblu pe sectiune configuratia de semiluna  a splinei.

            Datorita proiectiei sinusului costodiafragmatic stâng (prima "masca" de gaze), nu pot fi realizate asemenea sectiuni transversale cranial si cele care sunt realizate prezinta în special jumatatea inferioara a splinei. O a doua "masca" de gaze este adusa de unghiul splenic al colonului.

            Sectiunile splenice ce pot fi realizate în hipocondrul drept sunt mult influentate de mai multi factori:

           

- mobilitatea splinei în inspir;

            - raporturile splinei în hipocondrul stâng - în special raporturile cu tubul digestiv (cu corpul gastric în diferite stadii de repletie uneori sau cu unghiul splenic al colonului);

            - multiplele variante anatomice ale splinelor accesorii care pot da uneori imagini interpretabile;

            - proiectia în zona hilului splenic a unor adenopatii si elemente de circulatie colaterala spleno-portala.

            Raporturile splinei. Primul raport usor de evidentiat este cel posterior cu rinichiul stâng, cele doua viscere realizând un "cuplu magentic" usor de interpretat. Au practic acelasi ordin de marime, un ax lung de aproximativ 10-12 cm, în ambele situatii dependent sau corelat cu morfotipul constitutional. Un al doilea element imagistic al primei observatii este contrastul de ecogenitate,  (contrast practic si în hipocondrul drept), cu un aspect net mai ecogen al parenchimului splenic fata de cel renal stâng.

            Raportul splinei cu coada pancreasului este vizualizat pe sectiuni transrenale posterioare care vizualizeaza polul inferior al splinei imediat cranial fata de coada pancreasului.

            Raporturi lichidiene particulare

            Exista trei tipuri de imagini lichidiene juxta-splenice ce pot crea probleme de diagnostic diferential:

            a) vizualizarea corpului gastric destins cu continut lichidian (dupa ingesta de lichide imediat înaintea examenului ecografic): corpul gastric se vizualizeaza între polii superiori ai splinei si rinichiului stâng anterior de coada pancreasului, care în general se vizualizeaza cu dificultate:  imaginea poate intra în diagnostic diferential cu o formatiune sonotransparenta, bine delimitata, de tip chistic (eventul chist caudal pancreatic, chist polar superior al rinichiului stâng sau pseudochist retroperitoneal)

            b) prezenta unei ascite în cantitate mica se releva printr-o imagine transonica între splina si perete; grosimea acestei zone lichidiene se poate modifica o data cu schimbarile de pozitie si poate intra într-un important diagnostic diferential cu un hematom posttraumatic sau hemoperitoneu.

            c) prezenta unei imagini lichidiene în cavitatea pleurala stânga poate da nastere unor imagini interpretabile si este necesar sa fie verificata prin abord transtoracic posterior bazal stâng cu pacientul în pozitie asezata la marginea patului.

Dimensiunile splinei. Splina cu dimensiuni normale nu depaseste în general rebordul costal si este deosebit de corelata în dimensiuni - în special în ax longitudinal si în volum - cu tipul constitutional. În acest plan consideram dimensiunile normale, corelate întotdeauna cu morfotipul constitutional, cuprinse între 10-12 cm, axul lung, 4-5 cm axul scurt.

            Ecostructura splinei

Este în general reflectogena, cu o ecogenitate situata între cea a pancreasului si cea hepatica. Aspectul parenchimului splenic în ansamblu este omogen, fin granular, asemanator celui hepatic. Hilul splenic concav poate prezenta ramificatii vasculare, ale venei splenice dilatate în contextul hipertensiunii portale sau elementele circulatiei colaterale.

            Patologie splenica

            1. Splenomegaliile nespecifice reprezinta cresterea în volum a splinei în principal dupa diametrul antero-posterior dar si a diametrului longitudinal cu realizarea unui aspect globulos al organului.

            În aceste splenomegalii ecostructura ramâne omogena cu o scadere de ansamblu a ecogenitatii, reflectivitatea sa devine comparabila sau inferioara celei a ficatului. Aspectul reflecta splenomegalia congestiva constatata în hipertensiunea portala.

            O cauza frecventa a splenomegaliei nespecifice este ciroza, situatie în care se constata si dilatarea calibrului venei splenice si ramificatiilor venoase în hil.

            Splenomegalii nespecifice se pot întâlni în starile infectioase, hemopatiile maligne. Limfoamele fara procese focale deternina uneori splenomegalii considerabile si adenopatii în hilul splenic sau retroperitoneal.

            2. Limfoamele cu atingere focala prezinta structural focare, plaje de parenchim mai mult sau mai putin circumscrise sau vizualizarea unor noduli bine delimitati. Plajele tisulare hiperecogene de tip infiltrativ alterneaza cu parenchim normal realizând în ansamblu un aspect heterogen.        

            3. Tumorile splinei. Splenomegaliile pot fi în aceste cazuri importante, cu boseluri marginale, aspect polilobat al splinei si ecostructura intens heterogena. Principalele tumori splenice sunt diferitele varietati de sarcoame splenice si metastazele. Ambele tipuri de procese localizate sunt în general mai hipoecogene decât parenchimul, prost delimitate cu producerea unor infarctizari în structura si aparitia unor mici hematoame.

            Metastazele splinei pot îmbraca aspectul unor imagini izolate sau/si cu tendinte la confluare si constituirea unor blocuri tumorale cu structura heterogena.  Procesele izolate îmbraca mai frecvent ca si în cazul ficatului aspectul de cocarda delimitate de un halou hipoecogen peritumoral.

            Chistele splinei sunt în majoritatea lor parazitare prezentând o structura lichidiana clara înconjurata de un perete chistic calcificat cu evidentierea unor vezicule fiice si calcificari. Mult mai rar întâlnita în raport cu ficatul este întâlnita aspectul septat multiloculat.

            Hematoamele posttraumatice îmbraca aspecte extrem de variate de la structura heterogena splenica în toata masa organului pâna la insule de parenchim splenic delimitate de lame transonice.

            În fata unui traumatism splenic recent ecografia poate fi extrem de transanta:

            - splina pastreaza un aspect normal, situatie în care o leziune traumatica este eliminata;

            - pot apare anomalii de structura de mici dimensiuni, intrasplenice;

            - splina este în mod evident afectata, fragmentata cu indicatie chirurgicala rapida.

            Explorarea splinei trebuie completata în ultrasonografie prin scanografie contrast sau arteriografie.

            Diagnosticul diferential

            O splina moderat marita se identifica usor prin forma, hil, între peretele toracic si rinichiul stâng. În fata unei mase importante în hipocondrul stâng se pune însa problema originii acestei formatiuni. Diagnosticul se formuleaza pornind de la identificarea în primul rând a splinei si rinichiului stâng, în raport cu eventuale procese de deformare, aplatizare sau dislocuire posterioara pe care le suporta. În principiu o splina chiar hipertrofiata îsi conserva forma habituala, fata sa interna ramânând concava.

            Diagnosticul diferential al hematoamelor posttraumatice ridica unele probleme particulare: evidentierea unei lame de ascita sau de hemoperitoneu sau prezenta unui hematom traumatic al rinichiului. Diagnosticul este în general valabil pentru hematoamele mici care permit reconstruirea configuratiei organului. Hematomul voluminos care ocupa tot hipocondrul stâng beneficiaza de interventie chirurgicala rapida.

            Strategia diagnosticului diferential distinge în final trei directii:

1. afectiunea splenica este clar definita de la început: traumatism, chist hidatic, ciroza, limfom cu adenopatii asociate

2. ecografia arata o leziune splenica izolata neelucidata diagnostic, apelându-se si la alte metode imagistice.

3. ultrasonografia nu ne permite sa afirmam ca anomalia decelata este splenica, careia i-am examinat deja etapele diagnostice.

PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV

            Primele indicatii si valori ale ultrasonografiei în patologia viscerala au fost multi ani în studiul viscerelor de tip parenchimatos, metoda fiind numita parenchimografie.

            Posibilitatea analizei modificarilor de contur ale unor organe cavitare, fiziologic cu repletie lichidiana, ce constituiau un bun mediu de contrast: colecistul si vezica urinara, au condus la extensia practicii examenului cu contrast lichidian si la nivelul tubului digestiv. Metoda este denumita astazi hidrosonografie si se adreseaza segmentelor tubului digestiv ce pot fi pregatite pentru examenul ecografic prin evacuare alimentara si umplere cu lichid, bun mediu de contrast pentru peretele tubului digestiv. La aceste tehnici se adauga afectiunile care prin etiopatogenia si manifestarea lor clinica realizeaza acelasi mediu de contrast patologic: stenoza pilorica, ocluziile intestinelor, apendicitele acute, tumori infiltraterovegetante, stenozante, cu dilatatii supratumorale.

            Ecoanatomie

            Volumul normal gastric este cuprins între 1000-1500 ml. Lipsit de continut alimentar, complet evacuat, stomacul se prezinta ca un organ tubular cu pereti cu aspect stratificat alipiti. Stratificarea se datoreaza dispozitiei alternante a straturilor peretilor gastrici cu predominenta tesutului glandular sau conjunctiv (cu aspect ecogen) sau a tesutului muscular (hipoecogen). Astfel seroasa, cu suport conjunctiv, va fi redata prin stratul extern ecogen, urmat de tunica musculara hipoecogena, apoi submucoasa, care datorita structurilor glandulare va avea un aspect hiperecogen, muscularis mucosae cu aspect hipoecogen si mucoasa hiperecogena, datorita glandelor mucoasei. Mucoasa prezinta în general contururi neregulate anfractuoase, cu planuri care se destind în momentul umplerii.

            În repletie moderata, dimensiunile gastrice sunt: lungime 20-25 cm, în functie de tipul constitutional, latime 10-12 cm, grosime 8-10 cm. Evacuat stomacul prezinta în lungime 15-18 cm, latime 7-8 cm.

            Jonctiunea esotuberozitara se evidentiaza usor pe sectiunea longitudinala prin aorta, în segmentul posterocranial al lobului stâng hepatic. Aparenta sa este de imagine de "cocarda", cu un contur hipo/hiperecogen stratificat si un lumen ecogen.

            Antrul gastric, pilorul si primele segmente duodenale se examineaza deplasând încet spre dreapta transductorul, pastrându-se structura tubulara si aspectul laminar al peretilor.

            Stomacul, fara continut alimentar sau lichidian, este un organ tubular cu pereti hipoecogeni stratificati, iar sectionat longitudinal la nivelul jonctiunii esotuberozitare sau antrului, prezinta aspecte de cocarda. Secretia gastrica apare ca o lama transonica la nivelul cavitatii modificata în timp de miscarile peristaltice. Grosimea normala a peretilor este de 3-4 mm.

            Sfincterul piloric, mai greu de evidentiat în conditii normale, este bine vizualizat în prezenta unui pilor spastic cu miscari peristaltice, ample, periodice.

            Duodenul, în forma de potcoava, cu concavitatea orientata cranial si medial, este situat retroperitoneal (cu exceptia bulbului), prezentând trei flexuri: superioara - în contact cu colul veziculei biliare, inferioara - în contact cu polul inferior al rinichiului drept si duodenojejunala pe flancul stâng al vertebrei 2 lombare. Duodenul prezinta patru portiuni departajate de cele trei flexuri: superioara (bulbul duodenal), descendenta, orizontala si ascendenta.

            Principalele raporturi anatomice ale duodenului sunt extrem de importante în ecografie:

            - bulbul duodenal: superior prezinta raport cu ficatul si colecistul, posteior cu coledocul si vena poarta si inferior cu capul pancreatic; în perspectiva acestor raporturi este important diagnosticul diferential între un eventual megabulb stazic si colecist sau între bulbul destins si un eventual chist al capului pancreatic; principala diferentiere se realizeaza prin observarea peristalticii sau a modificarilor de forma si volum ale bulbului pe sectiune;

            - portiunea descendenta: medial prezinta raport cu capul pancreatic si ampula Vater;

            - portiunea transversa este cuprinsa în pensa aortomezenterica si poate ridica probleme de diagnostic diferential între duodenul sectionat transversal si adenopatiile din grupurile aortomezenterice.

            Duodenul continua sfincterul piloric fiind caracterizat prin continutul mixt hidroaeric, bulele de gaz fiind exprimate prin imagini hiperecogene cu postura antigravitationala, aderente peretelui anterior, prezentând conuri de umbra si putând determina astfel false imagini de calculi veziculari (dat fiind raportul direct între duoden si patul veziculei biliare).

            Jejunul si ileonul reprezinta portiunea intestinului subtire cu o lungime de 5-6 m si un calibru de 2,5-3 cm cuprins între duoden si valvula ileocecala. Ocupa etajul submezocolic si pelvisul, prezentând ansele jejunale orientate în plan orizontal si ansele ileale în plan vertical. Intestinul subtire este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, prezentând o topografie si un calibru în continua schimbare în prezenta peristalticii.

            Intestinul gros, cu o lungime medie de 1,5 m si cu un calibru în scadere de la 7 cm, la nivelul cecului, la 3,5 cm în zona rectala, prezinta un cadru în jurul intestinului subtire pe care îl continua cu o portiune ascendenta si una descendenta, acolate la peretele abdominal posterior prin peritoneu. Fiecare portiune a colonului se învecineaza anterior cu peretele abdominal si posterior cu musculatura posterioara si rinichiul omolateral. Colonul transvers care uneste cele doua segmente este mobil datorita mezocolonului.

            Rectul continua portiunea colonica terminala, sigmoidul, prezentând raport anterior cu organele genitale interne si vezica urinara si posterior cu sacrul. Sigmoidul, cu o lungime de 25-40 cm, este mobil datorita mezoului sau.

            Intestinul subtire si gros sunt segmente greu de evidentiat în mod normal, în special datorita continutului aeric, care determina multiple imagini ecogene cu conuri de umbra, dinamice, fugace, periodic substituite de lichid în cadrul peristalticii. Grosimea normala a peretilor este de 5 mm. Ansele intestinului subtire si gros se vizualizeaza mult mai bine în conditii patologice de distensie sau îngrosare a peretilor.

            În ecografia abdominala sunt doua situatii de examinare a tubului digestiv ultrasonografic:

            - examenul tubului digestiv pe cale transabdominala, în contextul depistarii unor anomalii de forma, dimensiuni sau grosime a peretilor gastrici sau intestinali, constatate în cadrul unui examen standard abdominal; în acest context ecografia semnaleaza modificarile patologice la nivelul tubului digestiv si poate sa le analizeze structural pâna la o limita de la care este completata cu celelalte tehnici imagistice endoscopice;

            - examenul tubului digestiv pe cale endosonografica (ecoendoscopica), cu detalii suplimentare privind patologia parietala a tubului digestiv si în special gradul de extensie.

            Examinarea endocavitara ecografica se poate practica pe cale transesofagiana pentru patologia esofagului, cardiei, stomacului, duodenului, ampulei Vater, sau pe cale transrectala la nivelul colonului si rectului.

            Straturile tubului digestiv se vizualizeaza transabdominal cu traductori în gama de frecventa 5-7,5 MHz sau endosonografic cu frecvente de 7-12 MHz. Structura peretelui digestiv se diferentiaza în cele cinci straturi cu ecogenitati alternative - trei straturi hiperecogene (seroasa, submucoasa si mucoasa) si doua straturi musculare hipoecogene.

            Metodologia de examinare

            Examinarea externa transabdominala se practica dupa golirea tubului digestiv de continut alimentar si pe cât posibil gazos (medicatie prokinetica, post, clisme) si dupa umplerea acestuia cu un mediu transonic lichidian (apa sau metilceluloza) realizând conditiile pentru efectuarea hidrosongrafiei. Gastric se administreaza 500-1000 ml apa sau lichid negazos, iar colonic se administreaza clisma lenta cu 2 litri apa sau ceai, examinarile efectuîndu-se la 15-20 de minute dupa ingestie sau dupa mentinerea clismei. Pentru ecografia colonica se administreaza un regim alimentar de pregatire cu reducerea aportului pentru flatulente, tratament laxativ cu 12 ore înaintea examenului si regim hidric în preziua examenului. Se mai practica administrarea înaintea examinarii a unei solutii de Sorbitol cu apa.

            Pozitiile de examinare ale pacientului sunt decubitul dorsal sau, uneori, decubit lateral drept sau stâng, calea uzuala de abord fiind cea epigastrica. În prima faza se recunoaste corpul gastric, antrul, prin angularea craniala a traductorului se exploreaza regiunea esocardiotuberozitara, iar prin angulare caudala, regiunea antrului. Marea curbura a stomacului se evidentiaza transsplenic prin spatiile intercostale.

            Principalii parametri evaluati în examenul ecografic gastric sunt: grosimea peretilor si structura lor stratificata sau hipoecogena, cantitatea secretiei si peristaltica ei cu aprecierea ritmicitatii.

            Evacuarea gastrica se poate aprecia ecografic dupa administrarea unui prânz mixt lichid solid cu masurarea în axe ortogonale a antrului si introducerea acestora într-o formula de volum.

            Examenul ecografic al intestinului subtire apreciaza: existenta aeroenteriei, secretia intestinala, grosimea peretilor, peristaltica. Ecografic este evaluat retroperitoneul pentru determinarea eventualelor comprimari, dislocuiri.

            Explorarea ecografica a colonului va urmari evaluarea calibrului, a grosimii peretilor si a continutului hidroaeric normal.

            Examinarea transperineala este o tehnica utila pentru examenul regiunii anorectale cu traductoare cu frecventa de 3,5-5 MHz de tip sectorial. Pozitia pacientului este de dcubit lateral stâng cu aplicarea sondei pe perineu. Se evalueaza grosimea peretilor rectului, aspectul prostatei sau uterului, evaluarea unor colectii perirectale sau adenopatii.

            Examinarea endocavitara cu traductoare dedicate cu emisie axiala, transversala sau mixta, se practica dupa evidentierea endoscopica a unei leziuni suspect maligne. Traductorul este inclus într-o baie de apa. Se urmaresc extinderea leziunii în profunzime, cu analiza straturilor interesate, imvazia viscerelor vecine cu aparitia unor fistule si prezenta adenopatiilor perilezionale.

            Indicatiile ecografiei în patologia tubului digestiv

            1. Confruntarea unui tablou clinic sugestiv pentru o patologie gastrica, abdomen acut cu evaluarea colectiilor peritoneale, cercetarea prezentei unor ulceratii sau tumori gastrice : stenoza pilorica, boala Menetrier.

            2. Diagnosticul pozitiv si diferential al unor suferinte intestinale: ocluzia intestinala, apendicita acuta, boala Crohn, perforatii, colectii paracolice, tumori colonice.

            3. Stadializarea preoperatorie a neoplasmelor digestive pentru stabilirea indicatiei chirurgicale (ficat, grupe ganglionare, ascita).

            4. Urmarirea recidivelor neoplazice dupa interventii chirurgicale si a semnelor de extensie.

            Patologie

Din patologia benigna esofagiana se poate evidentia ecografic dilatarea marcata a esofagului în acalazie, prezentând un continut hiperecogen aeric. Refluxul gastroesofagian este studiat ecografic predilect la copil datorita particularitatilor anatomice.

            Pentru examenul optim al peretilor gastrici pacientul ingereaza înaintea examinarii aproximativ 500-1000 ml apa degazata sau ceai neîndulcit. Lichidul va umple corpul gastric care devine fereastra ultrasonica epigastrica atât pentru peretii stomacului cât si pentru spatiul retroperitoneal. Examenul se realizeaza la 15-20 de minute dupa ingesta pentru a astepta acumularea lichidului gastric si debarbotarea produsa de înghitire. Examenul se poate începe cu un traductor cu frecventa de 3,5 MHz pentru imaginea de ansamblu a stomacului, iar pentru studiul peretelui gastric se continua cu o sonda de 5-7 MHz.

            Peretele gastric masoara în mod normal 4-6 mm, iar în prezenta distensiei gastrice poate atinge 2-4 mm.

            Examenul ecografic distinge la nivelul antrului procesele tumorale vegetant infiltrative extinse sau chiar circumferentiale care determina îngrosarea marcata a peretelui la valori de 10-20 mm.

            Neoplasmul gastric este evidentiat de obicei în stadii avansate cu localizare antrala sau la nivelul portiunii verticale. Principalele semne ecografice sunt:

            - îngrosarea localizata a peretelui gastric, regulata sau neregulata, cu dimensiuni de peste 8-10 mm;

            - stergerea stratificarii obisnuite a peretelui gastric;

            - aspectul hipoecogen al segmentului parietal îngrosat;

            - aspectul protruziv, anfractuos sau vegetant înspre cavitate la nivelul segmentului îngrosat;

            - antrul infiltrat tumoral este vizualizat pe sectiune transversala ca o "cocarda" cu dimensiuni deosebit de mari prin îngrosarea segmentului periferic hipoecogen;

            - prezenta unei distensii gastrice importante cu staza mixta solido-lichido-aerica, mobilizabila la schimbarea pozitiei pacientului, aspect sugestiv pentru o stenoza pilorica maligna ce poate fi generata de un neoplasm antropiloric.

            Ecografia poate tenta stadializarea TNM a unor tumori maligne gastrice prin:

            - precizarea invaziei straturilor peretelui gastric de catre procesul tumoral (situatie în care ecografia endoscopica este deosebit de utila);

            - evaluarea adenopatiilor locoregionale sub forma unor imagini rotund ovalare, hipoecogene, cu dimensiuni minime de 5 mm (sunt decelati ecografic numai ganglionii patologici);

            - evidentierea metastazelor hepatice, de obicei cu dimensiuni mici medii, decelabile de la 5 mm diametru, cu aspect hipoecogen sau în cocarda; este acceptata o sensibilitate a ecografiei în decelarea metastazelor hepatice de aproximativ 90 %, cu o specificitate însa mai redusa.

            Ecografia nu poate diferentia leziunile maligne gastrice în plan histopatologic întrucât aspectul ecografic descris este similar pentru adenocarcinom, care este tumora cea mai frecventa, ca si pentru tumorile rare: leiomio, fibro sau liposarcomul, carcinoidul, sarcomul Kaposi.

            Ulcerul gastric poate fi decelat ecografic în anumite situatii extrem de dependente de multe variabile: dimensiunea ulcerului, localizarea, experienta ecografistului, respectarea metodologiei de examinare (frecventa adecvata, tip de sonda adecvat, ingesta de apa, pozitie corecta a pacientului). Când este vizualizat prezinta unele semne ecografice sugestive:

            - îngrosare localizata a peretelui prin proces inflamator periulceros;

            - deprimarea mucoasei hiperecogene prin aerul din interiorul nisei;

            - modificarea stratificarii peretelui gastric cu vizualizarea ulceratiei în profunzimea peretelui;

            - diferentierea dintre ulcerul gastric benign si malign nu se poate face ecografic, leziunea ulceroasa depistata necesitând verificare endoscopica.

            Polipii gastrici - formatiuni protrozive în lumenul gastric, pot fi decelati ecografic de la dimensiuni de 10 mm, mai ales dupa administrarea de apa.

            Leziunile benigne ale submucoasei gastrice - lipomul, fibromul, leiomiomul, neurinomul, pot fi evaluate prin ecografie transabdominala la dimensiuni suficient de mari, în general de peste 1 cm. Sunt formatiuni hipoecogene, omogene, bine delimitate în grosimea peretelui gastric. Ecografia endoscopica precizeaza mult mai bine extensia intraparietala a leziunilor.

            Fitobezoarul gastric, un conglomerat solid format din resturi vegetale, peri, mucus, prezinta ecografic un aspect hiperecogen cu umbra posterioara, situat în plina atmosfera transsonica gastrica, mobilizabil cu pozitia pacientului.

            Diagnosticul diferential ecografic al leziunilor gastrice se face cu formatiunile tumorale apartinând viscerelor sau structurilor vecine: tumori sau chiste pancreatice, tumori ale lobului stâng hepatic, adenopatii epigastrice, tumori retroperitoneale, anevrism trombozat al aortei abdominale. Elementele de certitudine privind apartenenta gastrica a proceselor localizate sunt prezenta aerului în lumenul gastric, implicit intra sau intertumoral sau vizualizarea lichidului transonic dupa ingestia de apa. Diagnosticul este optimizat de examinari repetate în momente digestive diferite, cu realizarea mai multor sectiuni, cu sonde cu frecvente variate în plaja 3,5-7,5 MHz.

Patologia duodenala (ulcerul si stenozele duodenale), este vizualizata inconstant în ecografie, putând fi sugerata în special prin prezeta unor semne indirecte (îngrosarea peretelui prin edem cu aspect hipoecogen, modificarea peristalticii si, mai rar, vizualizarea nisei) sau poate fi vizualizata datorita dilatarii duodenului în amonte fata de eventuala obstructie.

            Patologia intestinului subtire este sugerata în general prin dilatarea anselor, vizualizarea valvulelor conivente, peristaltica vie, continutul semilichidian al ansei (obstructia intestinala, ileusul, invaginarea intestinala) sau vizualizarea îngrosarilor localizate ale peretelui intestinal, la nivelul unor hematoame posttraumatice sau tumori.

Boala Crohn este evaluata complet în ecografia abdominala, utilitatea diagnosticului ecografic fiind de prima marime pentru întreaga patologie intestinala inflamatorie. Examenul ecografic ofera informatii discriminatorii între colita ulceroasa si boala Crohn, elementele ecografice fiind de fiecare data coroborate cu anamneza examenului obiectiv si celelalte examene imagistice.

            Principalele modificari patologice în boala inflamatorie intestinala sunt:

            a) Modificarile peretelui intestinal - grosime, ecogenitate, stratificare. Inflamatia peretelui intestinal determina prin cresterea permeabilitatii vasculare un edem parietal, instalat în principal în mucoasa si submucoasa, realizând pe sectiune transversala la nivelul ansei aspectul în cocarda. Lumenul ansei este hiperecogen prin continut, fiind înconjurat de o periferie hipoecogena, compusa din straturi cu ecogenitati usor diferite.

            b) Afectarea mezenterica în boala Crohn. La nivelul mezenterului se produce o crestere a infiltratiei grase cu aparitia unor zone rigide cu ecogenitate scazuta care înconjoara ansa afectata. Aspectul îmbraca imaginea de halou hipoecogen.

            c) Anse intestinale dilatate si pline cu lichid. Obstructia intestinului subtire este caracteristica bolii inflamatorii si este determinata de stenoza fibrotica a ileonului terminal. Ansele au o peristaltica redusa si contin ecouri intraluminale produse de particulele alimentare mobilizabile la compresiunea cu sonda.

            d) Abcesele si ansele aglutinate. Un abces este vizualizat ecografic ca o leziune localizata transonica sau hiperecogena, tangenta peretelui ansei.

            În apendicita acuta apendicul îmbraca un aspect de cocarda în sectiune transversala, cu centrul hipoecogen datorat continutului lichidian, înconjurat de un inel hiperecogen format de mucoasa si submucoasa, care la rândul sau prezinta în periferie al doilea inel hipoecogen al muscularei. Peretele apendicular este îngrosat peste 7 mm, cu stergerea stratificarii normale. În lumen, se evidentiaza zone hiperreflectogene, cu umbra posterioara, produse de apendicoliti.

            Examenul ultrasonografic al colonului a fost extins si perfectionat odata cu practicarea hidrosonografiei, care implica instilarea unei cantitati de lichid în colon dupa pregatirea corespunzatoare de evacuare a continutului colic.

            Examinarea se face cu traductor de 3,5 si 5 MHz, eventual 6-7 MHz, la persoanele slabe, dupa administrarea unor antispastice pentru relaxarea colonului.

            Se identifica ecografic lumenul transonic, peretele stratificat în cinci straturi cu o grosime de 3-4 mm, cu decelarea haustratiilor anatomice, iar în patologie cu vizualizarea îngrosarii peretelui sau a proceselor protruzive în lumen - polipii si tumorile colonice.

            Examenul ecografic al colonului implica doua circumstante si grupuri de indicatii:

            - sindromul ocluziv sau subocluziv, unde ecografia, ca indicatie de urgenta, cerceteaza prezenta unui colon dilatat deasupra unei zone de stenoza sau a unei formatiuni tumorale;

            - observatia pentru tumora a colonului, când ecografia cerceteaza la nivelul colonului aparitia aspectului de "pseudorinichi", generat de un neoplasm colonic.

            Neoplasmul colonic poate fi evidentiat sub forma unor mase hipoecogene cu caracter anfractuos, contururi neregulate policiclice. În vecinatate sunt decelate adenopatii. Diagnosticul poate fi sugerat si de îngrosarea localizata hipoecogena a peretelui.

            Neoplasmul sigmoidian poate apare sub forma descrisa în general sau sub forma particulara de "kidney like" - o masa ovoida cu structura mixta - hiperecogena central, datorata continutului colonic si hipoecogena periferic datorata peretelui infiltrat tumoral.

            Polipoza colonica poate fi evidentiata prin hidrosonografie, pentru dimensiuni ale polipilor ce depasesc 7 mm, sub forma unor mase tisulare protruzive în lumen, cu pozitie fixa la nivelul peretilor.

            Diverticulii apar cu aspectul unui "deget de manusa", care depaseste lumenul în exterior, prezentând în hidrosonografie un aspect transonic clar sau neomogen, în prezenta aerului în diverticul.

            În boala inflamatorie a colonului se poate vizualiza dilatarea sau îngustarea lumenului colonic, pierderea haustratiilor, prezenta pseudopolipilor, îngrosarea hipoecogena a peretilor, caracteristica bolii Crohn si inconstant si discret prezenta în rectocolita hemoragica.

            Hidrosonografia, ca tehnica suportabila, neinvaziva, poate fi pentru pacientii vârstnici prima metoda de screening folosita, care, la o buna pregatire a pacientului, aduce rezultate comparabile cu colonoscopia.


Document Info


Accesari: 27893
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )